L anorexie liée au cancer. Comprendre pour trouver des pistes

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1 L anorexie liée au cancer. Comprendre pour trouver des pistes Dr Sandrine Roland Gastroentérologie Coordinateur oncologie digestive CHIREC Rencontres du CCI, Octobre 2017

2 Syndrome d anorexie-cachexie lié au cancer (CACS) 40-80% des cancers (estomac-pancréaspoumons) 20 % des décès par cancer

3 S.anorexie-cachexie Perte de poids ( > 5%) diminution fonctionnelle ( immunité, cicatrisation) augmentation des ES liés au traitement augmentation de la mortalité

4 Anorexie liée au cancer Absence d appétit malgré besoins énergétiques (augmentés) 6% des cancers débutants, 85 % des K avancés Parfois le premier symptôme (50%)

5 Causes de l anorexie Mécaniques (K digestif, ORL,carcinomatose péritonéale) Dysgueusie: - susbtances sécrétées par la tumeur - chimiothérapies (39%) - déf en Zn,Cu, nickel et Vit A Effets secondaires des traitements (CT,RT): nausées, vô, crampes, diarrhées Dépression Douleurs chroniques

6 Causes de l anorexie Neuro-hormonales Métaboliques

7 Régulation de l appétit

8 Neuro-hormonales Anorexie associée à taux bas de dopamine et élevés de sérotonine Action centrale des cytokines (tumeur, cellules inflamm.) Il1 :active la sérotonine et la POMC TNFa Dépression Visfatine (augm dans CCR et prostate) :augmente activité POMC

9 Métaboliques Médiées par les cytokines (Il1, TNFa,Il6,IFN) Catabolisme protéique : Dégradation et réduction de synthèse des protéines des muscles Augm. synthèse des prot inflamm par le foie Acides aminés et en particulier du Tryptophane, précurseur de la Sérotonine (anorexigène)

10 Métaboliques Lipolyse Néoglucogénèse, glycolyse Insulinorésistance > Hyperglycémie : anorexigène

11 Métaboliques activite de Lactic Déhydrogénase (LDH): transformation préférentielle du pyruvate en lactate Lactate = effet anorexigène au niveau hypothalamique (cfr dialyse péritonéale) Dichloroacétate stimule PyruvateDH et diminue lactate, mais chez le rat pas d effet sur appétit

12 Pistes thérapeutiques Action anti-inflammatoire Action centrale (sérotonine) Action métabolique

13 Corticostéroides Effets + sur appétit et prise de poids (masse grasse), amélioration transitoire de QOL Pas d effet sur la survie ES : immunité, fonte musculaire Indiqué uniquement pour court terme, palliatif

14 Analogues synthétiques de la progestérone Acétate de Mégestrol et acétate de médroxyprogestérone Action anti-cytokine, stimule neuropeptide Y augmente appétit et prise de poids (masse grasse) résultats contradictoires sur la QOL, pas d effet sur survie Efficacité = corticoïdes mais moins d ES ES: oedèmes, TVP 160 a 800 mg/j (>800 mg: augm. de mortalité)

15 Anti-cytokines Anti-TNF: augmente ingestas chez rats Chez humains: Ac monoclonal (infliximab) Ac anti-récepteur (Etanercept): Etudes randomisées double-aveugle, vs placébo: négatives Wiedenmann et al, arefuah,2010 Autres anti- cytokines (Il1,IL6,IFN): efficacité +/- Intérêt d associations mais PRIX!!!

16 Thalidomide diminue production de TNFa et IL6 Etude randomisée double aveugle, K pancréas Tolérance OK anorexie, poids (masse grasse) pas d effet sur survie Gordon, GUT, 2005

17 Action sur la Sérotonine Cryptoheptadine (Périactin) Antagoniste de sérotonine et histamine Une étude randomisée, double aveugle: effet orexigène, amélioration QOL mais pas de gain de poids ES:sédation, vertiges, bouche sèche Kardinal,1990 Anti-5HT3 Orexigène mais pas de gain de poids Edelmann,1999

18 Acides Aminés branchés (Leucine) Compétition avec transport intracérébral du Tryptophane: Sérotonine intracérébrale J Parent Nutr 1992, Clin Nutr 1985, Cancer inst 1996 Vaughan 2013

19 Ghréline Hormone orexigène, produite par estomac Inhibe prod. de leptine et cytokines inflammatoires Stimule GH Action métabolique + Favorise la vidange gastrique

20 Ghréline Etudes préliminaires : + appétit/poids 2 études ph III: analogue de Ghreline (Anamorline ) augmentation du poids et de la masse maigre, pas d effet sur la poigne ni sur QOL (Romana 1 Et 2, Lancet oncol, 2016) Etudes complémentaires nécessaires

21 Insuline Chez le rat: diminue l anorexie, inverse effet métabolique des cytokines Chez humains: risque d hypoglycémie De Blaauw, Clinical Nutrition 1997 Lindhalm et al

22 Cannabis stimulerait l appétit (inhibe prod de PG et cytokines, action sur récepteurs aux endorphines) Etudes randomisées avec extraits oraux de cannabis: : peu d effet sur la prise de poids Jatoi et al, Strasser et al En inhalation: aucune étude

23 Conclusions Prise en charge nutritionnelle précoce Traiter les effets secondaires des traitements Traiter la dépression et la douleur

24 Conclusions Traitement médical Efficacité partielle (appétit, poids; AOL) et pas de gain en survie Traiter l anorexie n est pas suffisant, il faut agir sur la cachexie Intérêt des traitements combinés, mais polymédication et prix!