BREVET D ATTRIBUTAIRE INSTRUMENTS DE TRANSMISSION DES DONNEES

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1 BREVET D ATTRIBUTAIRE INSTRUMENTS DE TRANSMISSION DES DONNEES

2 Brevet d attributaire Identification de l organisme subséquent Référence de l employeur Identification de l organisme d origine Nom du gestionnaire responsable du dossier tél. A. COMPETENCE ET PAIEMENTS Circonstance qui justifie le changement de compétence:...date Date d effet du changement de compétence Date de fin de paiement valide 1 B. ATTRIBUTAIRE DE L ORGANISME D ORIGINE. REF : nom : prénom : NISS Référence du N «H»... C ATTRIBUTAIRE DE L ORGANISME SUBSEQUENT. REF : DONNEES SIGNALETIQUES: nom :... prénom :... nationalité :... état - civil :... niss:... adresse :... Référence du N «H»... Adresse Tél. CONSTITUTION DU STATUT DE CHOMEUR INDEMNISE DE LONGUE DUREE périodes de chômage et/ou de maladie précédant le nouveau contrat de travail:... MAINTIEN DU STATUT DE CHOMEUR INDEMNISE DE LONGUE DUREE Application de la loi D hondt dernier jour de chômage indemnisé ou d incapacité de travail :... ASSIMILATION DU TRAVAIL AU CHOMAGE DE LONGUE DUREE Coordonnée de l attributaire 2 (nom, prénom, NISS) Date de début de l assimilation ex-chômeur ex-malade de longue durée/invalide ex-garantie Enfants concernés 3 (si ex-garantie) (NISS) 1 Un paiement valide est un paiement qui ne donne pas lieu à récupération. 2 A compléter seulement si l attributaire en assimilation n est pas l attributaire actuel 3 A compléter seulement si l assimilation est accordée à un ex-garantie

3 Forme un ménage de fait : avec... fondement 4... Contrôle sur place date du contrôle : Documents de contrôle période(s) concernée(s) : 4 RNPP, modèle 2, déclaration des intéressés, contrôle sur place...

4 D. ALLOCATAIRE DONNEES SIGNALETIQUES DE L ALLOCATAIRE N 1: Nom :... Prénom :... Niss:... Adresse :... Adresse Tél. Compte financier :... Etat civil :... FAMILLE MONOPARENTALE: oui non bénéficie de la majoration 5 : oui non ENFANTS CONCERNES Nom Prénom Disposition légale 6 DELEGATION DE SOMME en faveur de : adresse : compte financier : pour quel(s) enfant(s) : ADMINISTRATEUR PROVISOIRE nom : adresse : compte financier : pour quel(s) enfant(s) : MEDIATEUR DE DETTE nom : adresse : compte financier : MENAGE DE FAIT avec : fondement 7 ALLOCATION DE NAISSANCE Date de naissance prévue : ANTICIPEE rang date du paiement 8 INDU montant du solde caisse concernée/réf. % de la retenue compte financier PERIODE PAYEE EN LIEU ET PLACE: MONTANT: 5 Rappel :en cas d enfant placé dans une institution, si le tiers des allocations familiales est versé sur un livret d épargne, les conditions de famille monoparentale doivent être analysée dans le ménage de l attributaire. 6 Il y a lieu de préciser dans cette case, sur quelle base l intéressé(e) possède la qualité d allocataire. 7 RNPP, modèle 2, déclaration des intéressés, contrôle sur place 8 Date du paiement principal.

5 COMPTE FINANCIER: CODE D INTEGRATION CONTROLE SUR PLACE date du contrôle : DOCUMENT DE CONTROLE document concerné : période concernée :

6 E. ENFANTS BENEFICIAIRES DONNEES SIGNALETIQUES DE L ENFANT BENEFICIAIRE N 1 Nom :... Prénom :... Niss:... Adresse :... Etat civil :... Nationalité : LIEN DE L ATTRIBUTAIRE 9 AVEC L ENFANT BENEFICIAIRE: STATUT DE L ENFANT: enseignement supérieur: bama: étudiant sur base de l art.1 de l AR. du 10 août 2005 : étudiant sur base de l art.3 de l AR. du 10 août 2005 : demandeur d'emploi date d inscription : date de fin probable du droit : apprenti date de fin du contrat : ENFANT HANDICAPE: (voir copie) Date limite de l ancien arrêté : L enfant atteint d une incapacité de 66 % au moins bénéficiait du supplément handicapé au 4/7/2002 ENFANT PLACE EN FAMILLE D ACCUEIL Par qui/à charge de qui : Référence du SPF Forfait accordé 10 : ENFANT PLACE EN INSTITUTION par qui/à charge de qui : où : code enfant : destination du tiers 7 : destination des 2/3 7 : Répartition proportionnelle : Livret d épargne L enfant est-t-il en possession d un livret d épargne suite à un placement antérieur? Banque concernée : N de compte : REGIME DE L AUTORITE PARENTALE Les allocations familiales sont payées sur la base de : de la situation de fait en application de la mesure transitoire de la situation de fait en application d un jugement décidant d une garde exclusive ou du droit de garde 11 de la co-parenté (fiction) en application d un jugement déterminant l autorité parentale conjointe de la co-parenté (fiction) en application du régime légal de co-parenté de la co-parenté (fiction) en application de l hébergement alterné 12 9 Il y a lieu d indiquer dans cette case, sur quelle base l attributaire ouvre un droit en faveur de l enfant concerné : article 51, 3 (parent, grands-parents, frère/ sœur, etc.). 10 Renvoyer à la rubrique allocataire. 11 dispositions antérieure au 3 juin 1995.

7 FONDEMENT DE LA PRIORITE père indépendant : père travaille à l étranger : :... séparation de fait : divorce : :... application des règlements européens paiement par différence référence caisse: N dossier: application des conventions bilatérales pays concerné: référence caisse: N dossier: cession de droit de l attributaire prioritaire (père, mère, autre) nom : le (date)... autre :... RANG : Autres caisses concernées : réf. de cette caisse : SUPPLEMENT D AGE ( relais de droit ) TAUX ACCORDE: DOCUMENT DE CONTROLE: document concerné Année scolaire ou période contrôlée 12 ou garde alternée

8 F. QUATRIEME ACTEUR DONNEES SIGNALETIQUES: nom :... prénom :... niss:... qualité du 4 ème acteur : Code d intégration: DONNEES SIGNALETIQUES: nom :... prénom :... niss: Code d intégration: DONNEES SIGNALETIQUES: nom :... prénom :... niss:... Code d intégration : G. INFORMATIONS DONNEES A LA FAMILLE H. DIVERS I. ENFANTS BENEFICIAIRES POTENTIELS DONNEES SIGNALETIQUES DE L ENFANT BENEFICIAIRE POTENTIEL N 1 Nom :... Prénom :... Niss:... Adresse :... Etat civil :... Nationalité : LIEN DE L ATTRIBUTAIRE13 AVEC L ENFANT BENEFICIAIRE: STATUT DE L ENFANT: enseignement supérieur : bama étudiant sur base de l art.1 de l AR. du 10 août 2005 : étudiant sur base de l art.3 de l AR. du 10 août 2005 : demandeur d'emploi date d inscription : date de fin probable du droit : apprenti date de fin du contrat : Date Signature 13 Il y a lieu d indiquer dans cette case, sur quelle base l attributaire ouvre un droit en faveur de l enfant concerné : article 51, 3 (parent, grands-parents, frère/ sœur, etc.).