Généralités. Les hépatites virales. Définition. Epidémiologie 28/09/2017

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1 Généralités Les hépatites virales J.LAURENCE UE 2.5 Peu connues avant la fin du XXème siècle, les hépatites virales constituent un risque professionnel important pour les personnels de santé. Description courante des hépatites A,B,C,D et E mais aussi F et G (liste non exhaustive) Maladies à déclaration obligatoire Définition Epidémiologie Infection virale attaquant le foie. Le virus infecte les hépatocytes qui participe à la duplication de celui-ci. Ce phénomène entraîne une cytolyse hépatique. 1,34 millions de morts dans le monde en

2 Hépatite A HVA Clinique Transmission oro-fécale par de l eau ou des aliments contaminés. Virus dit VHA, virus à ARN démuni d enveloppe (nu), résistant aux détergents, aux solvants et à la chaleur jusque 60. Nécessaire de traiter au chlore l eau potable. 10 millions de malades /an dans le monde mais mortalité faible : 4/1000 < 60 ans, 17/1000 > 60 ans. Incubation de 2 à 4 semaines. La plupart sont asymptomatique (enfants). Sinon : asthénie, fièvre, perte d appétit, nausées, douleurs abdo puis ictère et urines foncées. La plupart du temps évolution simple vers l hépatite bénigne mais possibilité d hépatite grave (pouvant durer plusieurs mois avec des signes fonctionnels invalidants). Evolution mortelle rare et touchant prioritairement les classes âgées. Diagnostic HVA Traitement VHA Clinique et biologique. Le bilan hépatique objective l élévation des transaminases et pousse à rechercher les sérologies d immunoglobulines M spécifiques VHA. Symptomatique : repos, règles hygiéno-diététique de repos hépatique. Préventif : vaccination. Immunité naturelle après la primo-infection. 2

3 Hépatite B Mode de transmission VHB Virus VHB, dont il existe 8 souches (de A à H) dont l identification provient de son origine géographique (souche A pour l Europe de l Ouest). Forme la plus grave des hépatites virales, entraîne une chronicisation allant jusqu à la cirrhose et/ou le carcinome hépatocellulaire. Problème de santé publique mondial (entre 3 et 6% de la population mondiale infectée). Principalement sanguine et sexuelle. Plus rarement : toxicomanie, voie périnatale, transmissions sanguine à risque. Exceptionnellement : salive. Très contagieux (100x plus que le VIH). Risque professionnel ++ Clinique VHB Incubation de 3 mois (très variable). L infection aigue est à 90% asymptomatique, sinon : asthénie, ictère et urines foncées, douleurs abdo Formes fulminantes (1/1000) mortelle dans 80% des cas nécessite une transplantation. Dans la grande majorité des cas, la guérison est totale mais dans 5 à 10 % des cas l évolution est morbide et se chronicise... Diagnostic sérologique VHB Ag de surface de l hépatite B : AgHBs. : elle traduit une infection aigue ou chronique. La disparition de l AgHBs concomitante avec l apparition d Ac anti-hbs indique la guérison. Néanmoins, si les AgHBs sont toujours présents > 6 mois : maladie chronique. L Ac anti-hbc peut traduire une infection récente ou ancienne : elle doit mener à des investigations de détection d ADN. Détection de l ADN viral : Ag Hbe : marqueur d une réplication virale active, aigue ou chronique. L Ac anti-hbe traduit l absence de réplication active. 3

4 Surveillance paracliniquedu VHB chronique Surveillance clinique d une hépatopathie chronique. Biologie : bilan hépatique : transaminases, phosphatase alcaline, albumine, GgT. NFS + plaquettes ++ Alpha-foetoprotéine : marqueur tumorale (CHC). Détermination de la charge virale ++ (ADN du VHB), Facteurs de coagulation : TP++ Ponction biopsique du foie pour déterminer le stade histologique de fibrose. Echo abdo et fibro gastrique. Traitement VHB L hépatite B aigue «simple» ne se traite pas. L hépatite fulminante se traite par la transplantation. Pour l hépatite B aigue grave ou chronique : le traitement repose sur des antiviraux dont le but est de maintenir la charge virale la plus basse possible : - Interferon : plutôt abandonné au profit d antiviraux à action directe (AAD) : - Lamuvidine - Adefovir. Hépatite C Le VHC est un petit virus à ARN enveloppé et contenu dans une capside protéique. 6 principaux génotypes avec de nombreux soustypes. D où la difficulté de la réponse aux traitements et de la mutation très importante de ce virus qui entraîne un fort taux de chronicisation (80% des cas). 4

5 Epidémiologie VHC Mode de transmissions VHC Prévalence mondiale de 3% avec environ 170 millions de porteurs chronique de l hépatite C. En France : 1% de la population (principalement toxicomanes); 90% des sujets contaminés n ont aucun symptômes. Co-infection avec le VIH de 10 à 30% Essentiellement parentérale : toxicomanes, transfusés < Possibilité par tatouage (défaut de stérilisation). Transmission sexuelle faible < 4% Transmission materno-fœtale minime. Clinique VHC Forme chronique VHC Asymptomatique dans 70% des cas Asthénie +++ (80% des symptômes). Symptômes généraux : douleurs articulaires, irritabilité, nausées 20 à 30% des malades évoluent vers une guérison spontanée mais 70 à 80% évoluent vers une hépatite chronique (>6mois). 1/3 des patients : hépatite C chronique active : évolution vers une cirrhose en 10 à 20 ans. Parmi eux 5 à 15% présenteront un CHC. 1/3 des patients : hépatite C chronique peu active : pas d évolution morbide ou cirrhose après 30 ans d évolution. 1/3 des patients : hépatite C chronique bénignes : fibrose lente ayant peu de chances d évoluer vers la cirrhose. 5

6 Signes de la cirrhose Dus à l hypertension portale provoquée par la cirrhose : Ascite, Tendances aux saignements, Varices oesophagiennes, Ictère, Encéphalopathies hépatiques. Diagnostic biologique VHC Traitement VHC La présence d Ac anti-vhc positif signe une infection mais ne détermine pas si il s agit d une infection ancienne guérie ou d une infection à la phase aigue. Quantification de l ARN viral (charge virale). : - Si négatif : infection ancienne guérie, - Si positif : sujet infecté. Bi ou trithérapie par Interferon et antiviraux. Pas de vaccin. 6

7 L hépatite D L hépatite D L hépatite D est du à un petit virus de l hépatite delta, considéré comme un sous-virus satellite, car il ne peut se propager seul et dont la réplication est conditionné par la présence de l hépatite B. Distribution géographique inégale : Europe du sud (Italie++), Europe de l Est, île du Pacifique Mode de transmission : - Co-infection au VHB - Surinfection au VHB. Gravité : - Plus de risque d hépatite fulminante (jusqu à 20% des cas). - Plus de risque vers une chronicisation morbide. - Taux de mortalité de 20%! L hépatite E Mode de transmissions VHE Provoquée par le virus de l hépatite E (VHE) : non enveloppé à ARN simple. Principalement dans les pays en voies de développement. Pays au climat chaud : Asie, Afrique, Inde, Amérique centrale. Dans le monde : 20 millions d infections/an, décès. Quelques centaine de cas / an en France. Transmission oro-fécale : contamination fécale de l approvisionnement en eau ou en nourriture. Transmission par ingestion de produits dérivés d animaux infectés. Transmission zoonosique. Transmission de produits sanguins infectés. Transmission materno-fœtale. 7

8 Clinique VHE Diagnostic Touchant principalement les adultes, il s agit d une maladie auto-immune à guérison spontanée n entraînant le décès que dans de très rares cas. Temps d incubation moyen : 40 jours Femme enceinte particulièrement à risque d hépatite fulminante. Tableau clinique de l hépatite. Rares cas d infection chronique et de maladies graves du foie décrits chez les immunodéprimés. Ac anti VHE Recherche de l ARN viral. Mais virémie courte (2 semaines). Et Hépatite F : non prouvée scientifiquement. Hépatite G : étroitement ressemblant au VHC mais semble se reproduire principalement dans les lymphocytes et non dans les hépatocytes. La plupart du temps asymptomatique, il pourrait ralentir la progression du VHC et du VIH 8

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