Fonction de la peau : Cicatrisation

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1 19/05/2017 de 8h à 9h BARBIER Olivia L2 CR : RICCI Veronica Revêtement cutané Dr FONGUE Jessica 8 pages Fonction de la peau : Cicatrisation Plan A. Cicatrisation cutanée normale I. Plaie aiguë a. Phase vasculaire et inflammatoire b. Phase de réparation tissulaire c. Phase de maturation II. Cicatrisation du fœtus III. Cicatrisation du sujet âgé B. Cicatrisation cutanée pathologique I. Cicatrisation excessive a. Cicatrices chéloïdes et hypertrophiques b. Botryomycome II. Cicatrisation rétractile III. Retard de cicatrisation a. Physiopathologie des plaies chroniques b. Tabac et cicatrisation cutanée c. Statut nutritionnel et cicatrisation cutanée d. œstrogènes, androgènes et cicatrisation cutanée e. Bactéries et cicatrisation cutanée f. Stress et cicatrisation CR : Toutes les molécules/protéines en italique sont là juste à titre d exemple et ne sont pas à apprendre Introduction : La peau isole et protège l organisme contre le milieu extérieur. Après une blessure, la cicatrisation cutanée permet la reconstruction couche par couche de l épiderme, de la jonction dermo-épidermique, du derme et de sa vascularisation. Il peut y avoir des dysfonctionnements qui entraînent : Soit un retard de cicatrisation qui entraîne une plaie chronique (il s agit d un ulcère, à différencier de l ulcération qui est un phénomène aigu) Soit une cicatrisation pathologique qui donne des cicatrices chéloïdes 1/8

2 Cicatrisation cutanée normale REVÊTEMENT CUTANE Fonction de la peau : Cicatrisation I. La plaie aiguë a. Phase vasculaire et inflammatoire Lorsqu il y a une plaie, la cicatrisation se déroule en plusieurs phases complexes qui se chevauchent dans le temps. Il y a une phase vasculaire, une phase inflammatoire, une phase de réparation tissulaire et une phase de maturation de la cicatrice. Etape vasculaire : Le saignement est le premier phénomène clinique observé. Lors de l étape vasculaire, il y a une vasoconstriction rapide qui dépend de la qualité de la coagulation (celleci détermine l efficacité de cette première phase). Il y a une mise à nu du sous-endothélium ainsi que la formation d un thrombus grâce à la coagulation et l adhésion plaquettaire (par l intermédiaire du facteur de Willebrand et la cascade qui en suit). Enfin, le caillot de fibrine se forme : il est constitué de plaquettes activées qui libèrent des lysosomes, de la fibronectine, du PF-4, des protéases, des métabolites, de l acide arachidonique... On observe aussi une extravasation sanguine qui permet l apport de protéines comme le fibrinogène, la fibronectine, la thrombine et le facteur de Willebrand. Le caillot initial permet l hémostase. Il forme la matrice provisoire permettant la migration des cellules sur le site de la plaie. Il libère des cytokines pro-inflammatoires (PDGF, basic FGF, TGFα et β) qui permettent la migration et l activation des polynucléaires neutrophiles (PNN) et des macrophages. Ils sont très importants pour la cicatrisation (notamment dans la lutte contre les infections, la détersion de la plaie, et ont un rôle nutritionnel local). 2/8

3 Phase inflammatoire : Elle correspond à une vasodilatation médiée par l histamine, le C3a, le C5a (les deux sont des éléments du complément), les prostaglandines. Cette vasodilatation permet l'attraction des PNN et des monocytes par les facteurs plaquettaires, le complément, le PDF (produit de dégradation de la fibrine) et les peptides bactériens. Les PNN arrivent en premier. Ils libèrent des enzymes protéolytiques (comme l'élastase et la collagénase) qui favorisent la pénétration d autres cellules, la détersion et un rôle anti-infectieux. Ils produisent des cytokines pro-inflammatoires qui permettent la prolifération des fibroblastes et des kératinocytes. Les monocytes pénètrent ensuite dans la plaie de façon identique ce qui permet la différenciation en macrophages. Ils permettent la détersion (rôle majeur réalisé par la phagocytose), un rôle anti-infectieux et le remodelage matriciel. Ils produisent des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, TNFα, IG1, TGF β, PDGF) qui permettent l amplification de la réponse immunitaire, la stimulation des fibroblastes, la production de collagène (qui formera la matrice extracellulaire) et va initier la formation du tissu de granulation. (Possible question à l exam) Durant la phase inflammatoire : h après la plaie : macrophages supérieurs aux PNN ème jour : fibroblastes supérieurs aux cellules inflammatoires b. Phase de réparation tissulaire Elle se passe à 2 niveaux avec de la profondeur vers la superficie : - Le derme : avec la formation du tissu de granulation - L épiderme : avec une migration des kératinocytes sur ce tissu de granulation : c'est l'épithélialisation La formation du tissu de granulation (J-10 à J-15) : Elle se fait en différentes étapes au niveau du derme : - Prolifération des fibroblastes : ils arrivent dans la plaie à 48h sous la dépendance des cytokines - Synthèse d une nouvelle matrice extracellulaire (MEC) par les fibroblastes : collagène III d abord, puis le collagène I, la fibronectine et les protéoglycanes - Remodelage matriciel : il se fait par les fibroblastes, notamment via la sécrétion d enzymes protéolytiques (métalloprotéinases 1 et 2) qui facilitent la migration cellulaire à l intérieur de la matrice Il y a une interaction dynamique et réciproque entre la MEC et les fibroblastes : - Les fibroblastes permettent la synthèse et le remodelage de la MEC - La MEC permet la modulation des différentes fonctions des fibroblastes 3/8

4 - Angiogenèse : il s agit de la migration des cellules endothéliales à partir des vaisseaux sains les plus proches qui entraînent la formation de néocapillaires. CR : C est pour ça qu on peut parfois voir sur les cicatrices des petits vaisseaux apparents Elle est favorisée par les cytokines (bfgf, TGFβ, angioprotéines, VEGF), une hypoxie tissulaire (moins il y a d oxygène, plus il y a besoin de sang) et les protéases qui dégradent la matrice. Il y a formation d un réseau vasculaire indifférencié vers le 5 ème jour : on l'appelle le bourgeon charnu. - Contraction de la plaie : les fibroblastes se transforment en myofibroblastes : il y a apparition d une activité contractile. Cette contraction permet le rapprochement des berges visible sur les cicatrices. Epithélialisation : Elle se fait en 2 étapes : - Migration des kératinocytes basaux à partir des berges : ils se dirigent sur les composants matriciels (fibronectine, collagène I et IV, thrombospondine). Ils s orientent eux-mêmes sur les fibres de collagène (c'est ce qu'on appelle le «contact guidance»). Les kératinocytes ont un phénotype de type basaloïde avec émission de pseudopodes pour pouvoir s ancrer à la matrice. Les molécules d adhésion se modifient, leur permettant de se connecter aux composants de la MEC. Les PPAR (Peroxysome Proliferator Activated Receptors) sont des récepteurs nucléaires : leur expression est accrue au cours de la cicatrisation, ils permettent la prolifération et la migration kératinocytaire. - Multiplication et différenciation des kératinocytes : si la plaie est refermée c est parce que elle est recouverte par une monocouche de kératinocytes. Les stimuli sont le NO, l EGF, le KGF, le TGF α et β c. Phase de maturation Il y a une continuation de la phase de remodelage de la MEC. Elle dure plusieurs mois après la fermeture d une plaie (première couche de kératinocytes). CR : On parle de «fermeture» dès l apparition de la première couche de kératinocytes. C est une phase inflammatoire et proliférative. Les fibroblastes se raréfient, la structure collagénique se densifie et le réseau vasculaire créé par la néoangiogenèse s organise. La fibronectine et l acide hyaluronique sont remplacés par le collagène, les fibres élastiques et les protéoglycanes : la nouvelle MEC est plus résistante aux forces de traction. La résistance de la cicatrice augmente de 80 à 90 % à six semaines. La phase de régression finale peut durer jusqu à deux ans. CR : On dit qu une cicatrice n est définitive qu au bout d un an et demi, 2 ans. II. Cicatrisation du foetus La cicatrisation est rapide et se fait «ad integrum» car il y a une exceptionnelle capacité des cellules fœtales à se multiplier. Dans les 2 premiers tiers de la gestation, la phase aiguë inflammatoire est absente, il n y a pas de tissus de granulation et la peau est sans cicatrice visible. Le traitement des brûlures de l enfant peut se faire par des substituts cutanés obtenus à partir de cellules cutanées fœtales allogéniques. 4/8

5 III. Cicatrisation chez le sujet âgé REVÊTEMENT CUTANE Fonction de la peau : Cicatrisation Chez le sujet âgé, il y a des modifications morphologiques cutanées liées l âge : - Diminution de l épaisseur dermique - Diminution du nombre de cellules et follicules pileux en phase anagène - Aplatissement de la jonction dermo-épidermique (+++) - Désorganisation de la micro-circulation Chez le sujet âgé : - Toutes les phases sont plus longues en raison de la diminution des capacités cellulaires (c est pourquoi il y a plus d ulcères chez la personne âgée) - Diminution de la migration, de la prolifération et de la synthèse des fibroblastes qui entraînent une diminution du nombre de fibroblastes dans la plaie, de la quantité de collagène et de fibronectine. - Diminution de l expression des facteurs de croissance (l EGF, du PDGF et du TGF-β1) - Diminution de la synthèse de collagène mais celui-ci est mieux organisé ce qui fait que la cicatrice est moins visible et moins inflammatoire car il faut plus de temps pour chaque étape (la personne âgée aura une cicatrice moins visibles comparé au sujet jeune qui aura rapidement une cicatrice qui tire car la peau est de bonne qualité). Exceptionnellement, on peut avoir une cicatrice chéloïde - Augmentation de l activité protéolytique par les métalloprotéinases - Diminution de la résistance mécanique des cicatrices : elles seront plus fragiles et plus longtemps Cicatrisation cutanée pathologique I. Cicatrisation excessive a. Cicatrices chéloïdes et hypertrophiques Le processus de cicatrisation évolue de manière anormale. Les cicatrices se développent durant la phase de remodelage. Les populations à risque sont surtout les patients avec une peau pigmentée (africains et asiatiques). Les localisations à risque sont les zones découvertes : le dos, l épaule, l oreille, le cou, la partie inférieure du visage, la région pré-sternale (car «ça tire beaucoup»). Elles surviennent sur des plaies chirurgicales, un traumatisme, une brûlure, une folliculite, et parfois spontanément (dans ce cas-là il faut biopsier car ce n est pas normal qu il y ait une cicatrice sans plaie, cela peut être des sarcomes cutanés). Elles sont favorisées par la soumission de la cicatrice à des efforts tensionnels. Les contraintes mécaniques externes modifient les fibroblastes et les myofibroblastes qui ne sont plus détruits par apoptose. L activité fibroblastique excessive fait que l on se retrouve avec des fibres de collagène épaissies et hyalinisées. On remarque aussi des anomalies de l équilibre des protéases et de la production de collagène. 5/8

6 Il y a une différence entre les cicatrices hypertrophiques et les cicatrices chéloïdes «les hypertrophiques sont moins pires que les chéloïdes» : - Hypertrophiques : elles sont inflammatoires et papuleuses. Elles ne débordent pas de la plaie initiale. Elles ne font pas très mal mais peuvent être prurigineuses. Elles sont observables jusqu à 18 mois après la fermeture de la plaie et ont une tendance à la régression spontanée - Chéloïdes : ce sont des pseudotumeurs cutanées intradermiques fibreuses avec une extension en «pattes de crabes» au-delà de la plaie. Elles peuvent faire très mal, gratter et donner des tumeurs. Elles ont une tendance à l aggravation mais parfois la stabilisation est spontanée (par contre elles ne disparaissent pas spontanément) Hypertrophique Chéloïde b. Botryomycome Il s agit d une petite tumeur vasculaire inflammatoire pédiculée non épidermisée. Elle est constituée seulement de vaisseaux. Il y a une prolifération endothéliocapillaire excessive et inflammatoire empêchant l épithélialisation (il n'y a donc pas d'épiderme dessus). Elle peut tomber seule mais on peut aussi faire une exérèse du botryomycome qui permet l épidermisation et donc la fin de la cicatrisation. Il n y a pas de récidive. 6/8

7 II. Cicatrices rétractiles REVÊTEMENT CUTANE Fonction de la peau : Cicatrisation Elles sont souvent le résultat d une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions physiologiques de la région. Les fibres de collagène et de la MEC s organisent dans le sens inverse des lignes de traction. Elles se voient par exemple après des brûlures profondes et ont une répercussion sur la mobilité des membres. La physiopathologie est mal connue : on se demande s il y a présence de fibroblastes venant du fascia. III. Retard à la cicatrisation a. Physiopathologie des plaies chroniques Modèle : Ulcère de jambe veineux Le mécanisme est mal connu (correspond à la cicatrisation du sujet âgé) : - Augmentation de la concentration en cytokines inflammatoires (IL1, TNFα, IL6) - Diminution du niveau d expression des récepteurs au TGF β - Diminution de l activité mitogène - Augmentation de l activité des métalloprotéinases : entraîne la dégradation de la MEC et donc un retard de cicatrisation - Diminution de la capacité de multiplication et de réponse aux facteurs de croissance des fibroblastes sénescents b. Tabac et cicatrisation cutanée Le tabagisme entraînerait un retard de cicatrisation. Mais on ne sait pas par quel mécanisme, cela est peu documenté. Les chirurgiens préconisent tout de même un arrêt du tabac aux abords d une chirurgie. c. Statut nutritionnel et cicatrisation cutanée CR : Ce qui est sûr c est que la cicatrisation requiert de nombreuses protéines et donc un bon statut nutritionnel - Chez les brûlés : augmentation des besoins en protides et lipides afin de permettre une bonne cicatrisation - Hypoalbuminémie chez les patients dénutris : entraîne un retard de cicatrisation - Chez les diabétiques : diminution des capacités de cicatrisation, de la synthèse de collagène, de la réponse inflammatoire, de l angiogenèse et de l épithélialisation. Ces phénomènes sont réversibles par l ingestion de vitamine A, de vitamine C) et d insuline. De plus, ils ont une diminution de la sensibilité due à une atteinte des nerfs (surtout au niveau des jambes). Cela fait qu'ils ne vont pas sentir quand ils ont une plaie, ils la laissent donc dégénérer. 7/8

8 - La vitamine A dans la cicatrisation : stimule la phase inflammatoire, la prolifération fibroblastique, l angiogenèse et peut être l épithélialisation. Elle n a pas d action sur la contraction de la plaie. - La vitamine C : indispensable à la synthèse du collagène. Un déficit en vitamine C perturbe l angiogenèse ce qui provoque des hémorragies. Les effets de ce déficit sont tardifs - Rôles de la Vitamine E : les données sont contradictoires d. Œstrogènes, androgènes et cicatrisation cutanée - Rôle des œstrogènes : lors de la ménopause, il y a une diminution de collagène et de l épaisseur cutanée. Ce phénomène est réversible avec la prise de traitements hormonaux substitutifs. Ils ont une action sur toutes les phases de cicatrisation : o Phase inflammatoire : ils diminuent les protéases, le MIF (macrophage migration inhibitor factor qui est une cytokine pro-inflammatoire) o Phase de réparation : ils ont un effet mitogénique sur les kératinocytes. o Phase de remodelage : ils augmentent la production de collagène et une augmentation du TGF β1 - Rôle des androgènes : si on castre une souris, il y a une accélération de la cicatrisation, une diminution de la phase inflammatoire et une augmentation de la production de la MEC e. Bactéries et cicatrisation cutanée La flore des plaies chroniques correspond à S.aureus, S.épidermidis, bacille pyocyanique, BGN, entérocoques, streptocoques. Il y a 3 phases dans les interactions flore-plaie : - Contamination et colonisation sont intriquées : proliférations de germes à la surface de la plaie qui ne gênent pas la cicatrisation (très important!) - Infection : invasion des tissus sains périphériques et sous-jacents ce qui entraîne de la fièvre, un érythème, du pus et un retard de cicatrisation. f. Stress et cicatrisation (la prof est passé très rapidement dessus, à oublier d après elle) Le stress entraîne un retard de cicatrisation selon les études. On ne connaît pas bien les mécanismes : - Diminution des cytokines pro-inflammatoires et de certains facteurs de croissance? - Augmentation de la sensibilité à l infection? Conclusion La cicatrisation est un processus complexe et long, encore imparfaitement connu. On ne fait pas de traitement des cicatrices avant mois. 8/8