TAVI : Gestion périprocédurale des anti-agrégants plaquettaires et des anticoagulants

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1 TAVI : Gestion périprocédurale des anti-agrégants plaquettaires et des anticoagulants Nicolas Meneveau CHU Besançon CARDIORUN 13/10/2017

2 Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: Risques de complications ischémiques cérébrales après TAVI PARTNER

3 Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: Risques de complications ischémiques cérébrales après TAVI PARTNER

4 Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: Risques de complications hémorragiques après TAVI PARTNER

5 Complications hémorragiques tardives et mortalité post-tavi N=2401, 5.9% ( 30 days) Généreux et al. J Am Coll Cardiol Dec 2014.

6 Risques de complications ischémiques et hémorragiques avant et après TAVI Nijenhuis VJ et al. Thromb Haemost 2015; 113:

7 Facteurs prédictifs d évts thrombo-emboliques Review : 64 études, pts Auffret, V. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(7):

8 Eléments à prendre en compte dans le choix du TTT antithrombotique? 1/3 avec des antécédents d angioplastie avec stent 1/3 ont une fibrillation atriale de novo 1/6 ont une fibrillation atriale permanente 1/3 en prévention secondaire d AVC 50% anticoagulation au long cours 25% DAPT 25% traitement combiné aspirine & anticoagulant

9 Etiologie des évènements thrombo-emboliques après TAVI Stratégie Antiplaquettaire Pour éliminer le risque (du à l implantation du stent) de thrombose ou embolisation liée aux plaquettes => Simple/Double antiaggrégation plaquettaire Stratégie Antithrombine Pour prévenir la formation de thrombus à base de thrombine pendant les 3 premiers mois post-implantation => Anticoagulants oraux Une meilleure compréhension mécanistique de l étiologie des événéments thrombo-emboliques pendant et après TAVI permettra ensuite de développer des thérapies appropriées Courtesy JP Collet

10 Traitement antithrombotique après TAVI : recommandations ACCF/AATS/STS Expert Consensus Recommandations AHA/ACC Recommendations ESC/EACTS TTT AT postprocédural Aspirine 81 mg/j + clopidogrel 75 mg/j pendant 3 6 mois Aspirine < 100 mg/j + clopidogrel 75 mg/j pendant 6 mois Aspirine 81 mg/j + clopidogrel 75 mg/j pendant 3 6 mois Si AVK indiqués (ACFA) alors pas de clopidogrel Si ACFA, association AVK et aspirine ou thiénopyridine, mais à considérer avec l augmentation du risque hémorragique TTT AT au long cours Aspirine faible dose (<100 mg) indéfiniment Aspirine faible dose (<100 mg) indéfiniment Aspirine faible dose (<100 mg) indéfiniment Gargiuolo G et al. EuroIntervention 2015;11:W92-W95.

11 Gestion périprocédurale des anti-agrégants plaquettaires - quel traitement pré-tavi?

12 TAVI et traitement anti-agrégant plaquettaire DAPT vs SAPT en pré-tavi? Huczek Z et al. Thromb Res 2015;136:

13 TAVI et Antiagrégants en pré-procédural OCEAN-TAVI registry Hioki H et al. Heart 2017;103: Bleeding : DAPT vs SAPT : OR 2.05, 95% CI 1.16 to 3.65; p=0.014 DAPT vs no pre-procedural antiplatelet therapy : OR 2.30, 95% CI 1.08 to 4.90; p=0.031 Thrombotic events : SAPT or no pre-procedural antiplatelet therapy vs DAPT 3.6% vs 1.7%, p=0.158

14 Czerwińska-Jelonkiewicz et al. Int J Cardiol 2017;227: TAVI et aspirine pré-procédural POL-TAVI registry Aspirine Pré-TAVI : complications vasculaires

15 Gestion périprocédurale des anti-agrégants plaquettaires - quel traitement pré-tavi? - quel traitement post-tavi?

16 Traitement anti-agrégant plaquettaire post-tavi DAPT vs SAPT : méta-analyse Hassel ME et al. Heart 2015; doi: /heartjnl

17 Traitement anti-agrégant plaquettaire post-tavi Impact clinique Ichibori Y et al. Circ J 2017;81:

18 Traitement anti-agrégant plaquettaire post-tavi Impact clinique Surface aortique Gradient moyen Ichibori Y et al. Circ J 2017;81:

19 Traitement anti-agrégant plaquettaire post-tavi ARTE trial STS-PROM score (%) 6.2 ± 4.4 vs 6.4 ± 4.6 Rodès-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:

20 TAVI et traitement anti-agrégant plaquettaire ARTE trial Rodès-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:

21 Gestion périprocédurale du traitement anticoagulant - quel traitement per-procédural?

22 Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: Traitement Antithrombotique pendant TAVI : recommandations

23 Dangas GD et al. J Am Coll Cardiol 2015;66: Traitement anticoagulant per procédural : BRAVO pts : bivalirudine versus HNF Major bleeding Net adverse clinical events

24 Gestion périprocédurale du traitement anticoagulant - quel traitement per-procédural? - quid du traitement anticoagulant post-tavi?

25 Traitement Antithrombotique après TAVI : recommandations ACC/AHA/STS 1 ESC 2 ACCP 3 CCS 4 Postprocedural Aspirin 81mg indefinitely ASA or clopidogrel indefinitely ASA (50 100mg/d) ASA Clopidogrel 75mg for 3 up to 6 mo ASA and clopidogrel early after TAVI Clopidogrel up to 3 months Clopidogrel 1 to 3 months If OAC is indicated, it is reasonable to continue low dose ASA, but other AP therapy should be avoided If VKA indicated, no AP therapy OAC - adjunctive APT is controversial and triple therapy should be avoided 1. Holmes DR Jr et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:e Vahanian A et al. Eur Heart J 2012;33: Whitlock RP et al. Chest 2012;141:e576S-e600S 4. Can J Cardiol 2012:520-8

26 TAVI et thrombose de prothèse : détection par angioscanner à 1-3 mois 29-mm THV (RR: 2.89 [ ] & no post-tavr warfarin treatment (RR: 5.46 [ ] independently predicted THV thrombosis Hansson, N.C. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(19):

27 TAVI et thrombose de prothèse RESOLVE & SAVORY registries 890 pts avec bioprothèses chirurgicales (138) ou TAVI (782) Angioscanner réalisé à 83j [33-281] 12% de thrombose infraclinique : - 4% après chirurgie vs 13% après TAVI; p= % après TTT AC vs 15% après DAPT; p< Majoration des gradients moyens Ao : 14% vs 1%; p< AIT : 4.18 pour 100 Pts/années vs 0.60 pour 100 Pts/années; p= Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389:

28 TAVI et thrombose de prothèse RESOLVE & SAVORY registries Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389:

29 TAVI et thrombose de prothèse RESOLVE & SAVORY registries Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389:

30 TAVI et thrombose de prothèse : quelle conduite à tenir? Jose, J. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2017;10(7): OR 3.45 [ ]; p= 0.01 OR 5.93 [ ]; p=0;005

31 POPULAR TAVI (NCT ) 1010 patients undergoing TAVR No OAC (cohort A) R 1:1 OAC (cohort B) R 1:1 Aspirin (n=355) DAPT (n=350) OAC ( n=155) OAC+ Clopi (n=155) Primary end-point is freedom of non-procedure related bleeding and all bleeding. Secondary end-point is net-clinical benefit defined as freedom of the composite of cardiovascular mortality, non-procedure related bleeding, stroke, and MI at one year

32 GALILEO (Global multicenter, open-label, randomized, event-driven, active-controlled study comparing a rivaroxaban-based antithrombotic strategy to an antiplatelet-based strategy after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) to Optimize clinical outcomes will compare rivaroxaban-based) 1520 patients after successful TAVI procedure Rivaroxaban 10 mg OD and Aspirin mg OD Drop of aspirin Rivaroxaban 10 mg OD R 1:1 Clopidogrel 75 mg OD Aspirin mg OD Drop of clopi Aspirin mg OD Primary end-point is death, MI, stroke, non-cns systemic emboli, symptomatic valve thrombosis, deep vein thrombosis or pulmonary embolism,major bleedings over 720 days of treatment exposure.

33 ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis) 1509 patients after successful TAVI procedure Stratum 1 Indication for OAT R 1:1 Stratum 2 No indication for OAT R 1:1 VKA Apixaban 5mg bid* DAPT/SAPT Primary end-point is a composite of death, MI, stroke, systemic emboli, intracardiac or bioprosthesis thrombus, episode of deep vein thrombosis or pulmonary embolism,major bleedings over one year follow-up. *2.5mg bid if creatinine clearance 15-29mL/min or if two of the following criteria: age 80 years, weight 60kg or creatinine 1,5mg/dL (133µMol).

34 Traitement Antithrombotique après TAVI : recommandations Baumgartner H et al. Eur Heart J 2017.

35 Conclusion Pas de stratégie validée dans la prévention secondaire des accidents thromboemboliques post-tavi Prendre en compte le rapport bénéfice/risque de chaque stratégie antithrombotique SAPT plutôt que DAPT si bas risque thrombotique et/ou haut risque hémorragique DAPT justifié si cardiopathie ischémique associée (stent ou SCA récents) AC : AVK ou AODs chez pts en FA (systématique pour prévenir les thromboses de valve??)