Agnès Lavaud Thomas Hassiba OUBRAHAM Violaine Caillaux Service du Pr Souied Staff 15 Octobre 2014

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1 Agnès Lavaud Thomas Hassiba OUBRAHAM Violaine Caillaux Service du Pr Souied Staff 15 Octobre 2014

2 Objectif DMLA sujet bien connu du service Euretina community: recommandations claires sur les pratiques cliniques procédures diagnostiques suivi Choix thérapeutiques concernant la DMLA en 2014

3 Position du problème Cause majeurede cécité légale dans les pays développés Touche 10 à 13% des plus de 65 ans en Europe et en Amérique du nord Avancées thérapeutiques récentes : plus une maladie incurable Problème de société: stratégie diagnostique, thérapeutique, cout acceptable

4 Procédure diagnostique Sooner is better Reco: Savoir identifier les patients à risque ( tabac, ATCD fam ) Examen: AV standardisée, FO, autosurveillance ( 6 mois) Php? Suivi patients traités: examen clinique complet plus oct au moindre signe au FO

5 Place angiographie Initialement diagnostic et suivi Now: Diag: informations anatomiques et fonctionnelles précises: type de néovs/ localisation Essentielle pour les ACR et les polypes Recommandations diagnostic initial Cas particuliers: MF Lésions extra fov

6 Récidives en bordure de lésions fibreuses Evolution péjorative Nv DEP Hémorragie

7 Place de l OCT Depuis les années 1990: résolution histologique statique de grande qualité Pas dynamique/ pas de visualisation directe des vx Suivi de l évolution morphologique de la rétine Reflet directe de l activité néovasculaire Approche quantitative ( map, EMC ) qualitative

8 Recommandations Approche qualitative à privilégier Chercher des DEP, des DSR Surveillance mensuelle Tolérance zéro: moindre signe d activité il faut traiter Seule exception : logettes persistantes: signe de dégénération irréversible, ne pas tt

9 Pegaptanib (macugen) Anti VEGF historique Ciblé sur l isoform 165 du VEGF Etude VISION fin 2004: tournant majeur: introduction des anti VEGF ( vs PDT) Fin 2004: FDA approved Janvier 2006: Europe approved Révolution à l époque mais vite distancé par ses successeurs

10 Ranibizumab (lucentis) Fragment d Ac monoclonal ayant une haute affinité pour VEGF A Affinités avec toutes les isoformes du VEGF Développé pour une élimination systémique rapide Poids moléculaire de 76 Kda: pénétrance ds la rétine Demi vie intra vitréenne de 2 à 4 j Bcp d étude princeps ont montré son efficacité Juillet 2006 FDA approved Janvier 2007 EU approved

11 Recommandations Dose 0,5 mg Officiellement: Injection mensuelle tant qu il y a une amélioration Puis arrêt des injections après 3 mois consécutifs de stabilisation Surveillance mensuelle Réinjection des que BAV due à une exsudation Reinjection mensuelle justqu à une stabilisation 3 mois consécutifs En réalité: plutot schéma PRN Treat and extend en cours d évaluation

12 Bevacizumab (Avastin) Anticorps monoclonal qui se lie à tous les isoformes du VEGF Développé en KC pr le tt IV des KC colorectaux métastatiques Longue rétention systémique Patients cancéreux le recevant IV: Risque accru Avc Evénement cardio vasculaire Hémorragie digestive

13 Enjeu Alternative moins chère et tout aussi efficace que le ranibizumab Recommandations NI démontrée pour un schéma d injection fixe NI non démontrée pour un schéma PRN Pas de pb de sécurité majeur ms manque de données Pb: impact sur la concentration de VEGF systémique Utilisation off label, discussions légales

14 Aflibercept ( Eylea) Récepteur de protéine de fusion Excellente affinité avec le VEG grâce à 2 sites de fixation Se lie aussi au PIGF ( placenta growth facto) des cellules endothéliales Prometteur à petite dose en préclinique: ( supression des néovx et maintient de l intégrité de la barrière endothéliale) Plus controversé à haute dose: perte endothéliale et perte des péricytes Toxicité IV : protéinurie/ HTA

15 Enjeu Réduire le nb d injections? Alternative? Recommandations 2,0 mg FDA approved en 2012 Schéma: M1, M2, M3 puis Q8 fixe EU: injection mensuelle systématique pdt 1 an? Puis à partir de M13, allonger les intervalles selon le profil du répondeur

16 Ranibizumab Bevacizumab Aflibercept ½ vie 3,2 5,6 4,8 intravitréenne Affinité 1 0, Type Ac monoclonal Ac Monoclonal Récepteur de protéine de fusion

17 Rayons Pallier au principal inconvénient des anti VEGF: caratcère suspensif Prinicpe: sélectivité des rayons pour les tissus en réplication néovx ( inspiré par Kc) 2 alternatives: 1. Brachythérapie: sur la lésion 2. Téléthérapie: depuis l extérieur Enjeu : TAPER JUSTE 1. Ex: EMBT: source de rx β, 4 minutes au contact de la lésion après une V3V

18 Stabilise l AV, en diminuant le besoin en IVT Recommandations Seul consensus: diminue le nb d injection Facon de les administrer? Sécurité? Efficacité?

19 Hémorragie sous rétinienne Mauvais pronostic: Critère d exclusion pr les études princeps (Marina) Dégats rapides: 24h : déjà des phrcp abimes 72h: partie de rétine externe abimée Solutions à notre disposition anti VEGF seuls: efficiacité limitée V3V + extraction manuelle de l hémorragie V3V + activateur de plasmine ( rtpa ( lyser la fibrine)) Tamponnement air + -rtpa

20 Recommandations Légitime de les classer En fonction de leur taille Petite (contenue dans les arcades) Moyenne passe les arcades Massive: jusqu en périph Épaisseur < 500 microns >500 microns Pas de consensus Tamponnenement: surtout pour les petites Moyenne: V3V Massive: mv pronostic Surveillance autre œil +++

21

22 Merci pour votre attention

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