Les stratégies thérapeutiques dans la PR : quelles biothérapies après l'échec des anti TNF? Jean Sibilia Aix les Bains, 3 avril 2008

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1 Les stratégies thérapeutiques dans la PR : quelles biothérapies après l'échec des anti TNF? Jean Sibilia Aix les Bains, 3 avril 2008

2 En cas d'échec à un anti TNF Rituximab ou Abatacept? Abatacept ou Rituximab? L'AMM des 2 molécules ne permet pas de répondre à la question (ASMR 2) le choix se fait par le clinicien en fonction des caractéristiques de ces 2 molécules et des patients

3 Anti TNF + MTX (ou autre) Recommandations HAS 2007 Echec Si sous MTX dose MTX Si sous IFX dose IFX Alternative : si CI ou intolérance aux anti TNF Rituximab ou abatacept + MTX Alternative 3ème anti TNF + MTX ou autre traitement de fond Echec 2ème anti TNF + traitement de fond Echec Rituximab ou abatacept + MTX

4 Rituximab Abatacept : les différences qui peuvent influencer le choix de la molécule Rituximab Abatacept Anti LB Ac monoclonal chimérique (IgG1 anti CD20) Administration IV séquentielle (2x1g) avec prémédication (corticoïdes) Efficacité symptomatique démontrée dans la PR en échec aux anti TNF en association au MTX action "lente" Inhibiteur de la co stimulation des LT Protéine de fusion (CTLA 4 Ig) Administration IV continue (10 mg/kg/mois) sans prémédication Efficacité symptomatique démontrée dans la PR en échec aux anti TNF en association au MTX action "lente" Démonstration d'une efficacité structurale!! Pas de re traitement avant 6 mois après dernière perfusion Face à face à un anti TNF avec des résultats comparables à l'infliximab Pas de changement de biothérapie avant 2 mois après dernière perfusion évaluation de la réponse à 3 mois évaluation de la réponse optimale à 6 mois

5 Le coût des biothérapies Infliximab : euros/an (pour 3mg/kg 60kg) Adalimumab : euros/an (pour 40mg/2 sem) Etanercept : euros/an (pour 50mg/sem) Rituximab : euros/an (pour 1 cure) Abatacept : eur os/an (pour 10mg/kg 60kg)

6 Rituximab Abatacept : les différences qui peuvent influencer le choix de la molécule Rituximab Tolérance immédiate risque de réaction à la perfusion 10 20% Tolérance : Risque d'infection! Pas d'infection opportuniste, notamment de tuberculose Pas de risque néoplasique connu Expérience de la molécule en hématologie depuis 1997 Abatacept Tolérance immédiate risque de réaction à la perfusion 5 10% Tolérance : Risque d'infection! Pas d'infection opportuniste, notamment de tuberculose Pas de risque néoplasique connu! Surveillance du risque de cancer solide Molécule récente co développée dans la greffe

7 Rituximab Abatacept : les caractéristiques des patients qui peuvent influencer le choix de la molécule Des co morbidités et antécédents particuliers : des ATCD de néoplasie solide une gammapathie monoclonale ou une autre lymphopathie B associée une association avec des signes d'autres maladies autoimmunes (lupus, Sjögren, SEP) une lymphopénie T La commodité d'administration séquentielle En faveur du Rituximab

8 Rituximab Abatacept : les caractéristiques des patients qui peuvent influencer le choix de la molécule Une PR " double négative" (sans FR, ni anti CCP) Des co morbidités et antécédents particuliers : une intolérance préalable à un Ac monoclonal chimérique une contre indication aux corticoïdes une affection cardiovasculaire contre indiquant le Rituximab une hypogammaglobulinémie La nécessité de revoir mensuellement les patients En faveur de l' Abatacept

9 La polyarthrite rhumatoïde : un syndrome les résultats de la dissection moléculaire PR avec FR et anti CCP PR sans FR et sans anti CCP Rôle du tabac HLA DRB1 PTPN22 TRAF1/C5 Pas de facteur exogène connu HLA DR3 IRF5?

10 Agression PRR La polyarthrite rhumatoïde : un syndrome les résultats de la dissection moléculaire HLA DR4/1 Tabac Auto antigènes Peptides citrullinés LT/LB Agression PRR FLS PRR HLA DR3 CD HLA DR4/1 IL 12/23 PR avec anti CCP et FR LTh1/Th17 HLA DRB1 (0401, 0404) PTPN22 CTLA4 Rôle du tabac FLS HLA DR3 PRR IRF5 CD Van der Helm Van Mil et al. Arthritis Rheum 2007; 56 : Auto antigènes IFNα/β? LT/LB PR sans anti CCP et FR LTh? HLA DR3 IRF5

11 Rituximab Abatacept : les caractéristiques des patients qui peuvent influencer le choix de la molécule Une PR " double négative" (sans FR, ni anti CCP) Des co morbidités et antécédents particuliers : une intolérance préalable à un Ac monoclonal chimérique une contre indication aux corticoïdes une affection cardiovasculaire contre indiquant le Rituximab une hypogammaglobulinémie La nécessité de revoir mensuellement les patients En faveur de l' Abatacept

12 Rituximab Abatacept : les questions 1) L'efficacité est elle réellement comparable? 2) Quel est le risque en cas de traitement prolongé? Lymphome, cancer? Infection chronique? 3) Dans quel ordre chronologique faut il utiliser ces molécules? Faut il faire des tests de " récupération" immunitaire avant de changer de molécule? Correction de la lymphopénie B avant Abatacept? Restauration des capacités de prolifération des LT avant Rituximab?

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