ABDOMINALE CHEZ UNE PATIENTE PORTEUSE DE LA MALADIE DE TAKAYASU

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Roger Bernier
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1 ANÉVRYSME DISSÉQUANT DE L AORTE THORACO-ABDOMINALE ABDOMINALE CHEZ UNE PATIENTE PORTEUSE DE LA MALADIE DE TAKAYASU D. BASRAOUI, N. EL GHAZOULI, F. EL AMRAOUI, A. SKALLI, N. CHIKHAOUI Service de Radiologie des Urgences CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

2 INTRODUCTION Maladie de Takayasu ou aorto-artérite non spécifique ou maladie des femmes sans pouls : *Caractérisée dans les formes typiques par une panartérite et par des sites vasculaires préférentiellement atteints : - troncs supra-aortiques - les sous-clavières post-vertébrales - l aorte thoracique et l artère pulmonaire. *L atteinte de l aorte abdominale est moins fréquente, le plus souvent couplée à l atteinte de l aorte thoracique. L atteinte anévrismale : rare, prédomine à l étage susrénal.

3 Maladie de Takayasu association de sténoses, anévrysmes, occlusions et épaississement pariétal. l anévrysme disséquant au cours la maladie de takayasu : rare et grave. l imagerie joue un rôle indispensable dans la mise en évidence de cette complication. Le diagnostic doit être fait le plus rapidement possible avant la survenue de la rupture.

4 MATERIELS ET METHODES Jeune femme de 36 ans, porteuse de la maladie de takayasu et dialysée depuis 10 ans, présente depuis 2 mois des douleurs abdominales avec oppression thoracique. Un angioscanner thoraco-abdominal a été réalisé: hélice de 3mm avec injection de contraste (injecteur automatique)

5 RESULTATS Anévrysme thoraco-abdominal de 5,5 cm de diamètre antéro-postérieur, partiellement thrombosé, siège de calcifications pariétales par endroits, s étendant jusqu à hauteur du tronc cœliaque, sans extravasation du produit de contraste. Juste avant l origine de l artère mésentérique supérieure, on note une dissection de l aorte abdominale, s étendant jusqu après l origine des artères rénales.

6 Angioscanner: anévrysme thoraco-abdominal, partiellement thrombosé, siège de calcifications pariétales.

7 Angioscanner: dissection de l aorte abdominale

8 Angioscanner: reconstructions coronales: anévrysme thoraco-abdominal

9 Angioscanner: reconstructions coronales: dissection de l aorte abdominale.

10 DISCUSSION Dissection aortique chronique et anévrysme = association rare dans la maladie de takayasu Dissection aortique : clivage longitudinal et circonférentiel de la média aortique supérieure à 1,5 cm réalisant une cavité intra-pariétale (faux chenal) qui communique avec la vraie lumière par un ou plusieurs orifices d'entrée et qui peut être partiellement ou totalement thrombosé.

11 La forme chronique : 1 mois après les premiers symptômes patient hémodynamiquement stable, consultant pour des douleurs thoraciques ou abdominales prolongées, un élargissement du médiastin sur le cliché thoracique. La classification de De Bakey différencie 3 types de dissection selon l étendue et la topographie: Type 1 : affecte l ensemble de l aorte Type 2 : ne touche que l aorte ascendante Type 3 : ne touche que l aorte descendant.

12 L anévrysme aortique : dilatation permanente et localisée de l'aorte de plus de 50 % par rapport au diamètre normal, avec perte du parallélisme de ses bords, en forme de sac (sacciforme), ou de fuseau (fusiforme).

13 Moyens d imageried - L'aortographie: pendant longtemps, la seule méthode de diagnostic efficace de dissection aortique. - Actuellement, la tomodensitométrie (TDM), l'échocardiographie transoesophagienne (ETO) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont proposées comme des techniques d'imagerie moins invasives, pertinentes pour le diagnostic de la dissection aortique.

14 RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE Les signes évocateurs de dissection aortique sont : - Anomalies des contours aortiques - Saillie sur le bord droit et/ou gauche du médiastin supérieur - Ectasie du bouton aortique et image de débord de l'aorte descendante - Image de double contour aortique, classique mais rare

15 ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE Examen simple, facile et peu coûteux. Il permet : - Un diagnostic de certitude de dissection aortique dans 80% des cas - De vérifier l'existence ou non d'un hémopéricarde

16 L anévrysme aortique: image liquidienne pulsatile avec un diamètre élargi. Autour de la lumière, la paroi est échogène, le plus souvent calcifiée. Doppler couleur: perte du flux laminaire au sein de l'anévrisme Doppler pulsé: aspect typique biphasique

17 TECHNIQUE: ANGIOSCANNER Coupes axiales avant et après injection de produit de contraste en bolus sur l ensemble de l aorte thoraco-abdominale jusqu à la bifurcation iliaque

18 RESULTATS: Déplacement des calcifications intimales (20 % des cas) * Visualisation de la porte d entrée et de sa topographie * Mise en évidence des deux chenaux et leur perméabilité Thrombose ± complète du faux chenal (type III) * Augmentation du calibre aortique

19 AVANTAGES: Diagnostic rapide de dissection et d anévrysme aortique Grande sensibilité et spécificité Étude complète de l'aorte, de façon non invasive et reproductible Bilan complet de l extension sous diaphragmatique et des complications (hémopéricarde, hémothorax, ischémies viscérales) Précise le diamètre de l anévrysme, son extension, sa hauteur, l état de la paroi (épaisse dans la maladie de Takayasu)

20 LIMITES: Moins bonne visualisation de la portion initiale et horizontale de l aorte Ne met pas en évidence l'extension aux troncs supra-aortiques Ne montre pas avec certitude l orifice d'entrée.

21 ANGIO IRM TECHNIQUE: Synchronisation de l'acquisition des images à l ECG et à l'onde R («gating cardiaque») Séquence en écho de spin: Exploration du cœur et des gros vaisseaux

22 RESULTATS: Détection de la membrane intimale disséquée Si flux rapide dans les deux chenaux: contraste maximal entre eux et la membrane Si différence de flux :signal anormal dans le faux chenal Bilan complet de l'anévrisme, ses dimensions et ses rapports vasculaires avec informations morphologiques sur la paroi aortique et l'environnement péri-aortique.

23 AVANTAGES: Mêmes informations que l angioscanner avec l avantage de permettre des coupes dans tous les plans de l espace donnant des images pseudo-angiographiques. Sensibilité: 96 à 100 %, spécificité :100% Formes chroniques: l'irm s'impose d'emblée comme méthode idéale pour le diagnostic positif et la surveillance post-thérapeutique

24 LIMITES: Faible disponibilité Contre-indication absolue liée au pacemaker

25 AORTOGRAPHIE C était l examen de référence, Actuellement détrônée par le scanner et l IRM. Elle n est plus utilisée que dans un but thérapeutique.

26 CONCLUSION L imagerie joue un rôle important dans le diagnostic l anévrysme disséquant L'artériographie n est utilisée que dans un but thérapeutique L'échographie-Doppler est insuffisante pour un bilan exhaustif pré-thérapeutique Le scanner est l'examen le plus utilisé pour l'affirmation du diagnostic et le bilan d'extension Cependant, dans une forme chronique de dissection aortique, c est l'irm qui doit être proposée comme première modalité de diagnostic.

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