Demande de services Intervention - enfant. Nom de la personne complétant le formulaire: Nom de l enfant : Prénom de l enfant :

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1 Demande de services Intervention - enfant Date : Nom de la personne complétant le formulaire: _ Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Date de naissance (jour/mois/année): Âge : Sexe : Adresse : Diagnostic / impression diagnostique Année Par (professionnel / établissement) Mère Nom : Prénom : Occupation : Adresse (si différente de l enfant): Téléphone domicile: ( ) Père Nom : Prénom: _ Occupation : Adresse (si différente de l enfant): Téléphone domicile: ( ) Autre téléphone: ( ) _ Autre téléphone: ( ) _ Courriel : Courriel : 1

2 Fratrie Nombre de frères de l enfant: Nombre de sœurs de l enfant : Âge : Âge : Un autre membre de la fratrie présente un trouble envahissant du développement? Oui Non Commentaires : Services Cochez les services que votre enfant reçoit: Orthophonie Ergothérapie Physiothérapie Service de garde / CPE Responsable/établissement, nombre d heures ABA (analyse appliquée du comportement) Ou ICI (intervention comportementale intensive) Autre Autre Disponibilité pour le service d intervention Oui Non Commentaires Avant-midi (entre 8:00 et 12:00) Après-midi (entre 12:00 et 16:00) * Veuillez noter que les heures d intervention seront déterminées selon la disponibilité des intervenants. 2

3 Profil de l enfant Disposition générale Cochez les caractéristiques qui représentent votre enfant : Précisez Sociable / aime être avec les autres Timide Préfère être seul Tendance à être anxieux Actif / excité (bouge constamment) Calme / amorphe Change rapidement d humeur Santé Mon enfant présente: Précisez Des allergies (alimentaires ou autres) De l épilepsie Un problème d audition Des problèmes gastro-intestinaux Une autre maladie/problème de santé Une diète spéciale Prend de la médication (Indiquer le nom de la médication, la raison et la posologie.) 3

4 Motricité / Autonomie Mon enfant: Oui Parfois Non Précisez Reste assis sur une chaise sans support: Marche sans support : A tendance à tomber : Boit seul avec un verre : Mange seul avec une cuillère/fourchette : Entraînement à la propreté Est propre durant la journée : Si oui, l enfant initie seul la toilette : Est propre durant la nuit : Habiletés diverses Habiletés académiques Soutien requis Fait Peu Aide par mon enfant pour : seul d aide complète Précisez Imiter une autre personne: Faire des casse-têtes à encastrement: Associer des objets/images identiques: Identifier des images dans un livre: Identifier certaines parties du corps : Comportement 4

5 Communication Mon enfant: Oui Parfois Non Précisez Se retourne lorsqu on appelle son nom : Est attentif lorsqu on lui parle : Suit des consignes simples: Généralement mon enfant: Est non-verbal et ne communique pas ses besoins Prend la main ou le bras de l adulte pour l amener à ce qu il veut obtenir Pointe en direction de ce qu il veut obtenir Fait des demandes à l aide d un système de communication adapté (PECS ou autre) Fait des demandes de façon verbale Précisez : à l aide d un son ou d un mot à l aide d une combinaison de 2 mots à l aide de phrases (3 mots ou plus) Activités favorites Décrivez les activités, jeux et objets préférés de votre enfant : 5

6 Profil comportemental Mon enfant : Souvent Parfois Non Précisez Présente des difficultés alimentaires : Présente des difficultés de sommeil : N a pas conscience des dangers: A des peurs particulières : N aime pas qu on le touche : N aime pas se faire prendre : Réagit fortement à certains bruits : Présente des difficultés avec les transitions : Réagit fortement si sa routine est changée : Regarde des objets/ses mains du coin de l œil : Tourne sur lui-même, se balance : Fait tourner des objets : Aligne des objets : Aime que les objets soient placés d une façon particulière : 6

7 Profil comportemental (suite) Mon enfant peut, lorsque contrarié : Envers les autres Mordre Pincer Frapper Pousser Envers lui-même Se mordre Se pincer Se frapper (tête, visage, autre partie du corps) Envers les objets Lancer des objets Briser des objets Précisez Autre (spécifiez) Décrivez une journée typique de votre enfant : Inscrire toute autre information qui pourrait nous être utile : 7

8 Inscrivez toute autre information qui pourrait nous être utile : 8

9 À nous faire parvenir : 1. La demande de services avec une photo de votre enfant. 2. Le rapport écrit de l évaluation du diagnostic. 3. Toute évaluation additionnelle que vous avez en votre possession. 4. Un court enregistrement vidéo (environ cinq minutes) de vous et votre enfant lors d une période de jeu ou d apprentissage qui nous permettra de constater son fonctionnement général en interaction. L enregistrement vidéo demeurera confidentiel et sera détruit une fois la demande de services évaluée. Envoyez le tout à : Schola Mira Att : Service d admission 1820 Rang du Nord Ouest Ste-Madeleine, Québec J0H 1S0 Une confirmation de la réception de la demande de services vous sera envoyée par courriel. Veuillez vérifier l exactitude de l adresse courriel que vous avez fournie dans le présent formulaire. Nous vous remercions de la confiance que vous nous témoignez. 9