Séminaire sur les infections urinaires en médecine générale

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1 Séminaire sur les infections urinaires en médecine générale Traitement des infections urinaires des femmes de 18 à 65 ans. Dr Marc Fabre pour FORGENI avril 2010 Document sous licence Creative Commons BY - SA

2 Préambule

3 Préambule 3 états de colonisation des urines Bactériurie asymptomatique Cystite Simple Compliquée Récidivante (>= 4 épisodes en 12 mois) Pyelonéphrite Simple (plus de E coli, pas de S saprophyticus) Compliquée» ( moins de E coli, plus d entérocoques et protéus (âge))

4 Définitions Leucocyturie > 10*4/ml Faux négatifs Neutropénie Infection urinaire débutante Urines traitées tardivement souillure Faux positifs Traitement ATB Néphropathie Infections génitales Bacteriurie >= 10*3/ml E Coli, Proteus, Klebsielle S Saprophyticus >= 10*4/ml Pyelonéphrite et prostatite >= 10*5/ml Cystites à autres bactéries (entérocoque ) 2 germes

5 Traitements de la Cystite ATB Avantages Inconvénients Fosfomycine-trometamol Nitrofurantoïne Pivmecillinam Monodose Pas d effet indésirable grave Pas de résistance croisée Peu de résistance BGN Peu de résistance Pas de résistance croisée Efficace sura S sprophyticus Efficace sur S saprophyticus Peu d EI Pas de traitement de 3 jours Inefficace si S Saprophyticus Traitement long >= 5 j Ineff sur proteus rettgeri, morganelle, providencia Rares EI graves Traitement long Eff < 75% sur E coli SMX/TMP Traitement 3 jours Resistances fréquentes EI graves possibles Fluoroquinolones Efficaces Traitement monodose ou courts EI rares Progression resistances Moins efficace sur S saprophyticus Précieux pout d autres indications

6 Cystite simple Première intention Fosfomycine trométamol monodose 3g 2 ème intention Nitrofurantoïne 100 mg*3, 5 jours Fluoroquinolone Monodose (ciflox 500mg, ofloxacine 400mg) 3 jours (ciflox 250*2/j, ofloxacine 200*2/j) Remarque si possible S saprophyticus (femme 15 à 30ans, Nitites négatifs Furadantine 5 jours ou FQ 3 jours

7 Cystites compliquées ECBU systématique Traitement sur Antibiogramme si possible Si probabiliste : nitrofurantoïne 7 jours Cefixime >= 5 jours FQ 5 jours Sur antibiogramme traitement >= 5 jours Amox +/- Ac Clav Cefixime SMX/TMP Nitrofurantoïne pivmecillinam

8 Cystites récidivantes : facteurs de risques Femme activité génitale Activité sexuelle Utilisation de spermicides Première IU < 15 ans ATCD maternel de cystite Femme ménauposée Prolapsus vésical Incontinence Résidu post mictionnel

9 Cystites récidivantes prévention Médicamenteuse Canneberge (vaccinium macrocarpon) Empeche l adhérence bactérienne Au moin 36 g /j (proanthocyanidine) Non médicamenteuse Boissons<= 1.5 l/j Ne pas retenir ses mictions Régulariser le transit Mictions post coïtales Ne pas utiliser de spermicide

10 Cystites récidivantes Antibiothérapie suspensive (>= 6 mois) A prouvé une diminution des récidives pendant le traitement 20% d effets indésirables Pas de supériorité d une classe SMX/TMP, (Bactrim fort ½ cp/j) Furantoïne 50 mg/j, Fluoroquinolones non conseillées Antibiothérapie post coïtale

11 Pyelonéphrite simple Bilan Bandelette urinaire ECBU Pas d autre biologie si non grave Imagerie Echographie

12 Pyelonéphrite simple Evaluation: hospitalisation? Oui si Gravité ou doute diagnostic Forme hyperalgique Intolérance allimentaire Impossibilité de bilan minimum Condition socio-économiques précaires inobservance

13 Pyelonéphrite simple : traitement Monothérapie habituelle Per os possible d emblée si: Fluoroquinolones 7 jours Ofloxacine 200, 2 à 3*/j, Ciprofloxacine 500 à 750mg*2/j Levofloxacine 500mg *1/j Sinon Ceftriaxone 1g/j jusqu à 2g/j en 1 fois; 1 à 2 injections Relais Céfixime 200mg*2/j de 10 à 14 j Selon Antibiogramme Amoxcicilline+:- Ac clav, SMX/TMP, cefixime Association si gravité Aminosides en 1 fois/j pendant 2 à 3 jours Attention si la patiente a reçu des FQ dans les 6 mois, risque de résistance Réévaluer la clinique dans les 72 heures

14 Pyelonéphrites compliquées Clinique atypique chez les personnes agées Faut-il un acte de drainage? Nécessité d imagerie Echographie Uro-scanner Bilan minimum Hémocultures, ECBU, BU, NFS, CRP, Créatinine. Hospitalisation le plus souvent

15 Pyelonéphrites compliquées : traitement Même modalités que pyelonéphrite simple Traitement probabiliste Association aux aminosides? Réévaluation avec ECBU systématique à 72 heures Durée de traitement 10 à 14 jours voire 21 j ECBU 4 à 6 semaines après le traitement