La clinique du sein. dossier. Coordonner les efforts au niveau de l hôpital universitaire. Rencontre avec le professeur Guy Jerusalem.

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1 n 01 trimestriel juin - juillet - août 2011 éditorial Coordonner les efforts au niveau de l hôpital universitaire interview Rencontre avec le professeur Guy Jerusalem dossier La clinique du sein Edité par le Centre d Oncologie clinique du CHU de Liège Dom. Universitaire du Sart Tilman, Bât. B 35, B-4000 Liège n d agréation : P Bureau de dépôt : Liège X

2 Becaus e care Because we care Janssen-Cilag NV/SA vu/er Apr./Pharm. Bea Haegeman, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse Janssen-Cilag NV

3 éditorial Coordonner les efforts au niveau de l hôpital universitaire interview Rencontre avec le professeur Guy Jerusalem n 01 Juin 2011 Edité par le centre d oncologie clinique du CHU de Liège dossier La clinique du sein édito Coordonner les efforts en cancérologie au niveau de l hôpital universitaire Dans nos sociétés occidentales, le cancer constitue la deuxième cause de décès après les maladies cardio-vasculaires. Son incidence croissante et l évolution des traitements en font l un des principaux défis en matière de santé publique. A l échelle du pays, cette prise de conscience a conduit en mars 2008 à la mise en place du premier Plan national cancer. A l échelle du CHU, elle a débouché sur une réflexion approfondie. Déjà en 2003, un des projets prioritaires du contrat organisationnel et stratégique de l hôpital (plan COS) était la structuration d un Centre d excellence en Oncologie clinique. Il s agissait alors d essayer de répondre à une série de questions. Comment améliorer la qualité des soins oncologiques que nous prodiguons à nos patients? Comment favoriser le développement des technologies innovantes et l accès aux nouveaux médicaments? Comment promouvoir l interdisciplinarité? Comment assurer un recrutement suffisant d infirmières et de médecins intéressés par l oncologie? L impact des mesures prises en fait actuellement l objet d analyses dans un tableau de bord équilibré. Le CHU est ensuite entré dans une deuxième phase. C est ainsi qu en octobre 2010, son Conseil d Administration a approuvé le cahier spécial des charges faisant appel à un auteur de projet pour la construction d un nouveau bâtiment destiné à accueillir, sur un site unique, un Centre Intégré d Oncologie (CIO) et l ensemble des laboratoires d analyses cliniques. Il s agit maintenant de créer un centre ambulatoire de traitements des tumeurs, structure transversale au service du patient cancéreux, favorisant l interaction dans une unité de lieu, de toutes les compétences disponibles (techniques, cliniques et de recherche). Schématiquement, le centre comprendra des plateaux médico-techniques, supportant le matériel lourd de la Radiothérapie, de la Médecine Nucléaire et une unité de Radiologie. Au niveau de la Pharmacie, une unité de production de cytotoxiques injectables bénéficiera d une nouvelle implantation dans l hôpital. Dans le nouveau bâtiment, s ajouteront des plateaux cliniques regroupant les consultations oncologiques, l hôpital de Jour, les bureaux des médecins oncologues et des data managers, mais aussi l unité de recherche clinique et translationnelle. Il n y a pas, en effet, de progrès à attendre en matière de traitement du cancer sans développement d un pôle de recherche. La proximité de la tour Giga de l Ulg et du laboratoire de Thérapie cellulaire et génique du CHU sont évidemment des éléments favorables à ce développement. e Le Centre Intégré d Oncologie doit être coordonné. Pour relever les défis de la cancérologie, il ne suffit pas de favoriser l approche multidisciplinaire (juxtaposition des compétences et des technologies), il faut y ajouter une dimension interdisciplinaire. Celle-ci sera assurée par la création d un Institut de Cancérologie, lui-même géré par un conseil de gouvernance. Les facteurs de succès sont un management éclairé, des objectifs clairs, une organisation adaptée, des instruments performants, un phasage pertinent, un suivi, une communication soutenue. S y ajoutent l évaluation concertée de nouvelles technologies, les essais cliniques par réseaux organisés, la recherche de translation. En réalisant ce projet, le CHU ne fait rien d autre qu assumer son rôle universitaire et assurer sa survie dans un environnement national et international hautement compétitif. Clairement, l objectif est de soutenir la comparaison avec de bons centres européens ou américains. Dans la coordination des efforts de lutte contre le cancer, nos confrères généralistes jouent un rôle essentiel. C est d abord à eux que ce magazine est destiné. Il fera trois fois par an une mise au point sur une pathologie fréquente ou une discipline transversale. Il sera le reflet de la vie médico-scientifique du Centre d Oncologie Clinique actuel, bientôt du Centre Intégré d Oncologie. Nous avons voulu qu il soit rédigé dans un langage accessible tant aux spécialistes qu aux non-spécialistes. Ce premier magazine est consacré au cancer du sein, pathologie comme on le sait très fréquente et prototype de l approche multidisciplinaire. Le rédacteur invité est le Professeur Guy Jerusalem, chef du service d Oncologie Médicale. Le sujet est énorme, et tous les points n ont pu être abordés dans ce premier numéro. Nous remercions vivement tous ceux qui y ont contribué. Bonne lecture à tous, G. Fillet, Chef de projet CIO sommaire 2 Les consultations oncologiques multidisciplinaires en pratique 4 Interview du professeur Guy Jerusalem dossier La clinique du sein 6 Dépistage et diagnostic 9 Curative, la chirurgie devient aussi oncoplastique 12 Radiothérapie : frapper vite et bien 14 Des traitements systémiques "à la carte" 17 Accompagner les patientes tout au long du trajet de soins 19 Nouvelles en bref MAGAZINE DE L ONCOLOGIE DU CHU DE LIEGE n 01 Juin 2011 Edité par le Centre d Oncologie clinique du CHU de Liège Editeur responsable : Pol Louis, Administrateur délégué du CHU de Liège ( ), Avenue de l Hôpital, 13, B Liège Directeur de la rédaction : Arthur Bodson Rédaction et réalisation : Service Communication avec l aide de Christine Donjean et de Anne Pironet Conception et réalisation : PYM Photos : Michel Mathys, Claude Ernotte (CHU de Liège) Internet : 1

4 informations pratiques Les consultations oncologiques multidisciplinaires en pratique La concertation multidisciplinaire oncologique de SENOLOGIE Coordinateur médical : Pr. Guy Jerusalem Infirmières de liaison Mme Anne Skevée (site du Sart Tilman) bip 267 anne.skevee@chu.ulg.ac.be Mme Christiane Degive (site Les Bruyères) bip 745 christiane.degive@chu.ulg.ac.be Réunions : tous les mercredis à 8h00, Sart Tilman, tour centrale, niveau +2, salle de colloque : salle J.C Devoghel (entre les portes 117 et 118) Participants Anatomie pathologique (chef de service : Pr. Philippe Delvenne) Dr Nancy Detrembleur nancy.detrembleur@chu.ulg.ac.be Dr Irène Scagnol irene.scagnol@chu.ulg.ac.be Chirurgie abdominale, sénologique, endocrine et de transplantation (chef de service : Pr. Michel Meurisse) Dr Sylvie Maweja smaweja@chu.ulg.ac.be Chirurgie plastique et maxillo-faciale (chef de service : Dr Jean-Luc Nizet) Dr Barham Dezfoulian barham.dezfoulian@chu.ulg.ac.be Dr Daniele Nardella dnardella@chu.ulg.ac.be Pr. Jean-Luc Nizet jlnizet@chu.ulg.ac.be Oncologie médicale (chef de service : Pr. Guy Jerusalem) Dr Chantal André candre@chu.ulg.ac.be Dr Joëlle Collignon joelle.collignon@chu.ulg.ac.be Pr. Guy Jerusalem g.jerusalem@chu.ulg.ac.be Dr Andrée Rorive andree.rorive@chu.ulg.ac.be Radiothérapie (chef de service : Pr. Philippe Coucke) Pr. Philippe Coucke pcoucke@chu.ulg.ac.be Dr Jean Vanderick jean.vanderick@chu.ulg.ac.be Sénologie (chef de service : Pr. Eric Lifrange) Dr Valérie Bléret valerie.bleret@chu.ulg.ac.be Pr. Eric Lifrange elifrange@chu.ulg.ac.be 2 magazine De l ONCOLOGIE

5 informations pratiques Le centre d oncologie clinique du CHU de Liège COM dermatologie Mme Airo mara.airo@chu.ulg.ac.be En cas d absence : Mme Monville th.lahaye@ulg.ac.be Horaire et lieu : 1 er lundi du mois 9h, contacter Mme Monville ou data manager (*) pour savoir lieu de la COM COM pneumologie Mme Diemmi jdiemmi@chu.ulg.ac.be En cas d absence : ou Horaire et lieu : chaque lundi à 12h30, tour 1-4AB salle de colloque pneumologie COM urologie Mme Rademacker veronique.rademaker@chu.ulg.ac.be En cas d absence : Horaire et lieu : chaque lundi, contacter data manager (*) pour connaître heure de début de la COM, Tour 1 +4AB salle de colloque porte 100 COM neurochirurgie Mme Noiret neurochirurgie@ulg.ac.be En cas d absence : Horaire et lieu : chaque mardi à 8h15, Tour 1, +2B, salle de colloque de neurochirurgie COM greffe de cellules souches Mme Detournay alice.detournay@chu.ulg.ac.be En cas d absence : Horaire et lieu : les 1 er et 3 è mardis de chaque mois à 17h, Tour 1, -3AB, salle de colloque d hématologie COM endocrinologie Mme Saint-Sorny f.saintsorny@chu.ulg.ac.be En cas d absence : tél data manager (*) Horaire et lieu : les 2 è et 4 è mardis du mois à 16h30, Tour 2, +4CD, salle Nicolas Jacquet COM sénologie Mme Skevee anne.skevee@chu.ulg.ac.be En cas d absence : Horaire et lieu : chaque mercredi à 8h, Bloc central +2, salle J.C. Devoghel entre les portes 117 et 118 COM ORL Mme Rosa mrosa@chu.ulg.ac.be En cas d absence : tél data manager (*) Horaire et lieu : chaque mercredi à 8h15, Bloc central, -3, fléchage 32, porte 29 COM digestive Mme Di Pinto veronique.dipinto@chu.ulg.ac.be En cas d absence : Horaire et lieu : chaque jeudi à 8h15, Tour 2, +4CD, salle Nicolas Jacquet COM gynécologie Mme Alsteen gladys.alsteen@chu.ulg.ac.be En cas d absence : tél data manager (*) Horaire et lieu : chaque jeudi à 12h30, +3C salle de réunion du service d oncologie. COM sarcome Mme Heyne sheyne@chu.ulg.ac.be En cas d absence : tél data manager (*) Horaire et lieu : date à préciser par Mme Heyne ou data manager (*), en principe le jeudi à 17h, Bloc central, -3, porte 34 (salle de réunion de radiothérapie) COM hématologie Mme Detournay alice.detournay@chu.ulg.ac.be En cas d absence : Horaire et lieu : chaque vendredi à 13h, Tour 1, -3AB, salle de colloque d hématologie (*) Data manager des COM : Céline Maurois : cmaurois@chu.ulg.ac.be Laure Kempeneer : l.kempeneer@chu.ulg.ac.be André Boland : aboland@chu.ulg.ac.be Responsable des COM : Marcela Chavez : vchavez@chu.ulg.ac.be CHU DE LIEGE 3

6 interview Guy Jerusalem La Belgique enregistre le nombre le plus élevé de nouveaux cancers du sein en Europe : interview du professeur Guy Jerusalem La Belgique enregistre le nombre le plus élevé de nouveaux cancers du sein en Europe. Comment expliquez-vous ce triste record? En effet, l incidence estimée en Belgique en 2008 est de 145,8 nouveaux cas pour femmes. Nous ne sommes évidemment pas les seuls à être confrontés à des incidences élevées. C est ainsi qu au Danemark, en France, en Irlande, en Hollande et en Suisse, cette incidence dépasse également 120 nouveaux cas par femmes par an 1. Une augmentation rapide du cancer du sein a été observée dans tous les pays industrialisés la 2 e moitié du dernier siècle. Différentes causes expliquent cette augmentation de l incidence dont une réduction du nombre de grossesses, un âge plus élevé à la première grossesse et un nombre plus élevé de personnes souffrant d obésité. Deux nouveaux facteurs sont également susceptibles d expliquer l augmentation de l incidence plus récemment : les programmes de dépistage qui, faussement, suggèrent transitoirement une augmentation de l incidence (au moment de la mise en route de ces programmes) et l utilisation des traitements substitutifs lorsqu il s agit d association oestro-progestative. Renard et coll. ont récemment évalué l impact de ces facteurs sur l incidence du cancer du sein en Belgique 2. «Il faut mettre en évidence que plus de 75% des cancers du sein peuvent être guéris définitivement.» L analyse se limite à la population flamande où un enregistrement complet de nouveaux cas de cancer du sein est disponible depuis En tenant compte du début des programmes de dépistage de masse en Flandre, du taux de participation et des prescriptions d hormonothérapie de substitution, ils concluent que l utilisation d un traitement de substitution est un facteur important pour expliquer l incidence très élevée de cancers du sein en Belgique. Ce n est que depuis 2001 que l on observe une nette diminution de la prescription de ces traitements. En Flandre, l incidence du cancer du sein a rapidement augmenté jusqu en 2003 puis, depuis lors, on observe une réduction lente du risque de cancer du sein. Cependant, les causes précises pour expliquer l incidence particulièrement élevée en Belgique restent mal connues. Pouvez-vous également commenter les chiffres de mortalité pour la Belgique? Malheureusement, en Belgique, le risque de mourir d un cancer du sein est également, après la Serbie, le plus élevé en Europe avec un risque de décès par cancer du sein de 30,7 décès pour femmes en Cependant, il faut mettre en évidence que >75% des cancers du sein peuvent actuellement être guéris définitivement et ceci est certainement encourageant au moins si l on compare à d autres types de cancers comme le cancer du poumon. L utilisation d un traitement de substitution, responsable pour 11,3% des cancers du sein en Flandre d après les estimations de Renard et coll. 2, contribue probablement aussi au taux de mortalité important en Belgique. Chlebowski et coll. 3 ont rapporté récemment que, contrairement à ce que l on aurait pu imaginer, les cancers apparus dans un contexte de traitement de substitution sont plus souvent associés à une infiltration ganglionnaire et surtout à un taux de mortalité plus important que le cancer du sein apparu dans d autres circonstances. Lorsque vous donnez cours aux étudiants de master en médecine, vous insistez sur la nécessité de mettre en place un plan stratégique global pour lutter contre le cancer Tout d abord, il faut combattre les facteurs de risque. Certains facteurs sont probablement difficiles à changer. Néanmoins, il est indispensable de combattre les problèmes d obésité. Ce problème dépasse évidemment largement le débat du cancer du sein. De nombreux problèmes de santé sont associés à l obésité. Ensuite, l adhésion aux programmes de dépistage en particulier pour les femmes à plus haut risque et la mise au point appropriée de tout signe d appel pour une affection oncologique, en particulier à partir de 40 ans est important. Dans un contexte héréditaire, un programme de dépistage spécifique pour le cancer du sein existe et doit être suivi régulièrement en débutant le suivi 10 ans avant l âge du premier cancer dans la famille. 4 magazine De l ONCOLOGIE

7 interview Guy Jerusalem Prof. Guy Jerusalem Guy Jerusalem est le médecin responsable du service d oncologie médicale. Il est chargé de cours à l Université de Liège. Il est le coordinateur médical de la Clinique du sein du CHU. Il a un intérêt particulier dans la recherche clinique et translationnelle dans le domaine du cancer du sein. Il ambitionne d améliorer la visibilité scientifique internationale du service de manière à offrir aux patients de la région liégeoise un meilleur accès à des médicaments anticancéreux de dernière génération, exclusivement disponible via la recherche clinique. Il est membre du comité scientifique de l International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Il est également membre du comité de pilotage de plusieurs études internationales actuellement en cours. Si l on regarde les chiffres de survie d une manière pessimiste, on conclut qu il y a toujours plus que 20% de femmes atteintes de cancer de sein qui meurent de cette affection en Belgique. Au vu de l incidence absolue élevée annuellement, ceci représente plus de 2000 décès par cancer du sein chaque année. Il est important que, en particulier, les hôpitaux universitaires participent largement aux études cliniques en cours pour améliorer les résultats actuellement obtenus. De nombreux médicaments avec des mécanismes d action spécifiques sont actuellement disponibles dans le cadre d études cliniques en particulier dans le traitement du cancer du sein. J insiste également lors de mes cours sur le fait que, aujourd hui, même des patients qui participent à des études de phase I ont une chance de réellement bénéficier de traitements à l étude car la sélection des patients est basée sur la présence de cibles attaquées par ces nouveaux médicaments. Nous avons ainsi une dizaine d études cliniques en cours évaluant de nouveaux médicaments dans le traitement du cancer du sein dans notre institution. En effet, malgré que notre pays soit très petit, la Belgique se situe dans le top 10 des pays qui recrutent le plus de patients dans le cadre d essais cliniques. Quelle tonalité avez-vous souhaité donner à ce numéro consacré à la prise en charge du cancer du sein, compétence de l équipe? Absolument! La prise en charge du cancer par une équipe est devenue un standard généralisé en Belgique. Une prise en charge globale du patient est indispensable. Les médecins mettent leur expertise ensemble pour optimiser les traitements. Eliminer le cancer n est pas notre seule préoccupation. La réhabilitation et la réintégration sociale sont des objectifs particulièrement importants surtout lorsque l on s attaque à une maladie aussi complexe que le cancer du sein. Le bénéfice sur le bien-être de la patiente d une reconstruction lorsqu une mastectomie a dû être réalisée ne peut pas être sous-estimé. Les psychologues peuvent être une aide précieuse pour nos patients en ces moments difficiles lorsqu ils sont confrontés à l annonce du diagnostic qui bouleversera leur vie. L infirmière de liaison, financée par le plan cancer, joue un rôle primordial pour la bonne coordination de l intervention de l ensemble des acteurs. 1 J. Ferlay et coll. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in Eur J Cancer 46: , F. Renard et coll. Decline in breast cancer incidence in the Flemish region of Belgium after a decline in hormonal replacement therapy. Annals of Oncology 21: , Chlebowski et coll. Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women. JAMA 304: , 2010 CHU DE LIEGE 5

8 dossier La clinique du sein Dépistage et diagnostic Assurant plus de consultations annuelles, le service de sénologie du CHU de Liège assure chaque année le diagnostic de plus de 250 cancers du sein. Quelles sont les étapes clés du dépistage et du diagnostic? Symboles et paradoxes Le cancer du sein est sans doute le cancer qui, chez la femme, provoque les émotions les plus vives. «Probablement parce que le sein est un symbole de vie. Il est associé dans l inconscient collectif à l enfance, à la féminité, à la maternité, à la beauté, à la sensualité, à la sexualité. Lorsque le sein est malade, ce sont tous ces symboles de vie qui sont mis à mal. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. En dépit du très bon pronostic de la majorité des cancers du sein, le diagnostic de cancer du sein est régulièrement ressenti comme un message de mort. La mort, perçue dans ces circonstances non pas nécessairement comme la fin de l existence mais plus souvent comme la fin de toutes ces étapes de vie auxquelles le sein est associé et que la patiente pense ne plus jamais revivre» précise le Pr. Eric Lifrange, chef du service de sénologie du CHU de Liège. Dans les pays occidentaux, le cancer du sein frappe plus d une femme sur dix. C est le premier cancer de la femme, en termes d incidence en Belgique, avec cas par an, il représente 35 % des cancers féminins. C est aussi le premier responsable des décès par cancer des femmes de moins de 65 ans. Le tableau n est pourtant pas aussi noir qu il y paraît. «Si le cancer du sein est un important problème de santé publique, les chiffres relatifs à cette maladie gagnent à être envisagés dans un contexte plus large. Le cancer du sein touche un grand nombre de femmes mais les trois-quarts d entreelles sont en vie sans rechute dix ans après le traitement. Le pronostic est beaucoup plus sombre pour d autres affections cancéreuses fréquentes chez la femme, dont le cancer du poumon, par exemple. D autre part, il est utile de savoir que le principal responsable des décès chez la femme occidentale, et de loin, est représenté par les maladies cardio-vasculaires» Efficace, la prévention? La prévention primaire du cancer du sein est un sujet dans l air du temps. Contrairement au cancer du col de l utérus, où le papillomavirus humain (HPV) est clairement incriminé, 70 à 75 % des cancers du sein ont une origine multifactorielle, qui n est liée ni à une mutation génétique ni à une prédisposition polygénique familiale. Les facteurs de risque identifiés relèvent alors du mode de vie. Exposition aux polluants environnementaux, alimentation, excès de poids, consommation régulière d alcool et manque d exercice physique sont pointés du doigt, tandis que l allaitement de longue durée et le fait d avoir mené à terme plusieurs grossesses avant l âge de 30 ans sont des facteurs légèrement protecteurs. «Dans ce contexte, parler de prévention primaire du cancer du sein, quoique sympathique, m apparaît hasardeux», estime Eric Lifrange. «L effet pervers de ce discours est de culpabiliser les patientes qui penseront à tord qu elles auraient pu éviter l affection en corrigeant des comportements coupables. Ceci dit, je reconnais que vivre sainement, c est bon pour la santé, particulièrement du point de vue cardio-vasculaire» Dans 5 à 10 % des cas, toutefois, lorsque le gène BRCA est identifié muté chez une personne saine dont les antécédents familiaux sont à très haut risque, une mesure préventive radicale peut être envisagée : la mastectomie bilatérale, souvent accompagnée d une ovariectomie. Dépistage de masse ou examen sénologique? En septembre dernier, l éditorial du New England Journal of Medecine jetait un pavé dans la mare en remettant en question le dépistage de masse du cancer du sein (H. Gilbert Welch, Screening Mammography A Long Run for a Short Slide?, NEJM 23/09/2010). Il avançait des chiffres interpellants : femmes devront être dépistées pendant Les atouts de la tomosynthèse Le service de sénologie du CHU de Liège bénéficie d un équipement encore peu répandu, un mammographe numérique 3D, équipé de tomosynthèse. A peine quelques dizaines de machines de ce type sont en service en Europe. Technique d imagerie médicale en plein développement, la tomosynthèse ouvre de nouvelles perspectives dans le diagnostic précoce des lésions mammaires, notamment dans les seins denses. Aujourd hui, l examen complémentaire proposé aux femmes présentant cette particularité est l échographie. Demain, si la tomosynthèse répond aux attentes, elle fera partie intégrante de l arsenal diagnostique mis en œuvre pour l exploration des seins denses. «Les premiers résultats sont prometteurs», se réjouit le Pr. Lifrange. «En prenant des clichés sous différents angles, nous pouvons construire une image du sein en trois dimensions et le présenter "tranche par tranche". Les perspectives offertes par cette nouvelle approche sont enthousiasmantes, mais la technologie doit encore faire ses preuves.» L équipe du service de sénologie étudie actuellement les possibilités de la tomosynthèse en proposant cet examen aux patientes chez qui une anomalie a été décelée lors d une mammographie traditionnelle. Si les résultats de cette première étude sont favorables, l examen pourrait être par la suite systématiquement proposé aux patientes avec des seins denses, dans le cadre d une seconde étude. 6 magazine De l ONCOLOGIE

9 dossier La clinique du sein Pr. Eric Lifrange «Le cancer du sein touche un grand nombre de femmes mais les trois-quarts d entre-elles sont en vie sans rechute dix ans après le traitement» Mise au point diagnostique dix ans, pour prolonger la survie d une seule de celles qui seront atteintes d un cancer du sein. Ces examens de dépistage seront d autre part responsables d un nombre important de faux diagnostics positifs et entraineront un traitement inutile pour 10 à 15 cancers du sein qui, non dépistés, n auraient pas altéré l espérance de vie de ces patientes. Eric Lifrange insiste en outre sur l efficacité très relative du Mammotest chez un grand nombre de femmes : «Chez une femme sur trois, l efficacité de la mammographie conventionnelle est limitée par la densité radiologique des seins. Dans les seins radiologiquement denses, les tissus normaux peuvent en effet masquer une lésion cancéreuse, ce qui entraîne un taux élevé de faux négatifs.» De plus, la densité radiologique des seins est un facteur de risque majeur, l incidence des cancers étant multipliée par cinq chez les femmes aux seins denses par rapport aux femmes aux seins graisseux. En outre, 30 % des cancers du sein se manifestent avant 50 ans, alors que le Mammotest n est proposé qu aux femmes âgées de 50 à 70 ans. La parade? Un bilan sénologique régulier pour les patientes qui le souhaitent, dès 40 ans, comprenant examen clinique et échographie. L utilisation de l IRM, voire de la tomosynthèse (cf. encart ci-contre), peut également être envisagée. «Selon nous, le Mammotest serait le plus utile après 55 ans, chez des patientes asymptomatiques et ne présentant pas de facteur de plus haut risque, pour autant que leurs seins soient graisseux ou à prédominance graisseuse», poursuit Eric Lifrange. Les patientes présentant un plus haut risque modéré (Lifetime risk ou LTR de 10 à 15 %) sont reçues en consultation annuellement, pour un bilan complet. Celles présentant un plus haut risque sévère (LTR de 15 à 40 %) bénéficient d une consultation tous les six mois, avec une mammographie une fois sur deux. Une IRM peut leur être proposée dans certaines circonstances, notamment en présence de seins denses. Si l option de la mastectomie bilatérale préventive n est pas retenue, les patientes à très haut risque (LTR > 40 %) sont reçues tous les trois à six mois ; la fréquence des IRM et des mammographies est évidemment plus soutenue, et varie en fonction de l âge de la patiente et de la densité radiologique des seins. La caractérisation diagnostique précise de la lésion conditionne évidemment le succès de la prise en charge thérapeutique. En présence d une anomalie, un bilan sénologique complet est indispensable, comprenant un examen clinique (inspection et palpation), un examen mammographique et un examen échographique. «C est la combinaison de ces trois examens complémentaires qui nous permet d établir ou d écarter la présence d une tumeur, car certaines lésions apparaissent clairement à l échographie mais sont ignorées par la mammographie, et vice versa», précise le Pr. Lifrange. Si nécessaire, une biopsie est pratiquée en vue d un examen cytologique, voire histologique. L IRM des seins est indiquée lorsque la mise au point conventionnelle est insuffisante, ainsi qu en présence de lésions ganglionnaires ou métastatiques d origine mammaire possible. Lorsqu une lésion cancéreuse est diagnostiquée, le bilan d extension comprend classiquement une radiographie du thorax, une échographie hépatique, une scintigraphie du squelette et un dosage sérique du CA La réalisation systématique de ces examens est aujourd hui remise en question pour les lésions < 2 cm sans extension ganglionnaire. D autres examens sont parfois prescrits, comme le CT-scan cérébral, PET-scan ou l IRM des seins (notamment en présence de seins radiologiquement denses avec exploration échographique suspecte de lésions multifocales). Lorsqu un traitement néo-adjuvant est indiqué, des microbiopsies sont réalisées au préalable en vue de caractériser les facteurs histopronostiques associés. Les techniques d immunohistochimie permettent de distinguer trois grands types de cancers du sein : Les cancers du sein qui expriment les récepteurs aux œstrogènes (+/- 70%); Ceux qui surexpriment le facteur de croissance HER-2 (Human Epidermal growth factor Receptor-2) (+/- 15%) ; Les "triples négatifs", qui sont caractérisés par l absence de récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone) et l absence de surexpression du facteur de croissance HER-2 (+/- 10%). Les facteurs histopronostiques sont devenus déterminants, au détriment de l ancienne classification anatomique TNM. Ils permettent d ores et déjà une approche plus individualisée, même si les facteurs prédictifs de la réponse tumorale doivent encore être affinés pour orienter plus efficacement encore les choix thérapeutiques. Le rôle de l anatomo-pathologiste est ici primordial. CHU DE LIEGE 7

10 dossier La clinique du sein Les études génétiques par amplification de l ADN (microarrays) identifient quant à elles cinq profils moléculaires : luminal A, luminal B, normal-like, HER-2 et basal-like. On espère de cette récente classification moléculaire des cancers du sein la découverte de nouveaux facteurs pronostiques et prédictifs de la réponse aux traitements, ainsi que l identification de nouvelles cibles thérapeutiques. Facteurs pronostiques et prédictifs atteinte ganglionnaire oui infiltration lymphovasculaire oui taille tumorale oui grade histologique oui index Ki-67 oui oui âge oui récepteurs hormonaux oui oui HER-2 oui oui profil moléculaire oui oui Quel dépistage proposer? Chez les femmes aux seins graisseux, la mammographie (Mammo-test) présente une bonne efficacité, pour autant que les patientes soient asymptomatiques et ne présentent pas un haut risque. Chez les femmes aux seins radiologiquement denses, le seul examen mammographique est insuffisant. Un bilan sénologique de diagnostic précoce leur offre actuellement la meilleure sécurité. Les patientes à haut risque doivent être reçues en consultation de sénologie, selon une fréquence déterminée en fonction des facteurs de risque associés. Individualiser les traitements. La classification des tumeurs selon leur taille, leur localisation et l atteinte ganglionnaire est de plus en plus complétée, pour orienter les choix thérapeutiques, par la caractérisation immunohistochimique des lésions. La consultation en génétique Les femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou BRCA 2 (BReast CAncer) présentent un risque élevé de développer un cancer du sein et/ou un cancer de l ovaire. Approximativement 3% de l ensemble des cancers du sein ( 300 nouveau cas de cancer du sein par an en Belgique) sont dus à des mutations héréditaires touchant les gènes. Quoi que ce nombre puisse sembler négligeable en termes de Santé Publique, tous les efforts doivent être faits pour repérer les femmes potentiellement porteuses d une mutation BRCA. En effet, les outils de la génétique et de la médecine permettent aujourd hui d identifier les femmes prédisposées et de leur proposer une prise en charge très efficace, les mettant presque totalement à l abri du danger tout en leur permettant de mener une vie normale. Des consultations spécialisées en oncogénétique permettent d accueillir les personnes ou les familles dans lesquelles une prédisposition génétique au cancer du sein est évoquée. Ces consultations permettent de confirmer ou d infirmer l hypothèse d une prédisposition et, le cas échéant, d orienter les femmes concernées vers les consultations spécialisées permettant une prise en charge adaptée à leurs risques. Les critères devant faire évoquer l hypothèse d une prédisposition sont les suivants : ➊ plusieurs cas de cancers du sein dans une même famille ; ➋ association dans une même famille de cas de cancers du sein et de l ovaire ; ➌ cancer du sein survenant à un âge précoce ; ➍ cancer du sein de la variété dite "triple négative" ; ➎ cancer du sein survenant chez un homme, ou bien chez un sujet d origine Juive Ashkénaze (les mutations BRCA sont en effet nettement plus fréquentes dans cette population). Le premier travail du généticien consiste à dessiner un arbre généalogique aussi que complet que possible, reprenant toutes les informations disponibles sur les pathologies tumorales connues dans la famille. L arbre généalogique et les renseignements sur les tumeurs (leur variété anatomopathologique et l âge au diagnostic) permettront d évaluer la probabilité que l histoire familiale soit a priori imputable à une mutation BRCA. Si la probabilité d une mutation n est pas négligeable, des tests génétiques seront alors proposés dans le but de confirmer ou d infirmer l hypothèse d une prédisposition. Etant donné les implications des résultats pour les patientes et pour leur famille, ces analyses ne peuvent être prescrites que par un généticien qui s assurera qu une information complète a bien été délivrée sur les conséquences possibles du résultat des tests tant pour le consultant que pour sa famille. Ces analyses sont effectuées à partir d une simple prise de sang, normalement prescrite après obtention d un consentement éclairé écrit. La prise en charge des femmes porteuses d une mutation BRCA est, en théorie, facile et efficace. En pratique, de nombreux obstacles de nature très diverses (mais ayant souvent pour origine une méconnaissance du problème) font que les femmes à haut risque restent souvent dans l ignorance de leurs risques. Un point crucial dans la bonne prise en charge des femmes porteuses d une mutation BRCA est une collaboration entre tous les partenaires impliqués : généticiens, spécialistes du traitement des tumeurs, sénologues, gynécologues, médecins traitants et, bien sûr, les familles concernées. 8 magazine De l ONCOLOGIE

11 dossier La clinique du sein Curative, la chirurgie devient aussi oncoplastique La chirurgie est généralement le premier traitement proposé aux patientes. Elle est aujourd hui beaucoup moins mutilante et offre des possibilités de reconstruction immédiate ou différée. Depuis les débuts de la mastectomie radicale au XVIII e siècle caractérisée par l ablation du muscle grand pectoral en plus des ganglions axillaires, une technique affinée par Halsted à la fin du XIX e siècle, la chirurgie du cancer du sein a fait bien du chemin. Aujourd hui, elle n est plus la seule option thérapeutique, mais elle s intègre dans un plan de traitement «sur mesure» coordonné par une équipe multidisciplinaire. De plus en plus conservatrice, la chirurgie tend à préserver l esthétique du sein et à minimiser l agression ganglionnaire. Tumorectomie ou mastectomie? Depuis plusieurs années, le traitement conservateur du cancer du sein invasif remplace dans la majorité des cas la mastectomie radicale. «Cette approche chirurgicale a minima a été rendue possible par les progrès réalisés en matière de mise au point diagnostique et de repérage lésionnel», explique le Pr. Éric Lifrange, chef du service de sénologie. «Elle a démontré sa faisabilité et sa sécurité à la suite des travaux pionniers initiés dans les années 70 et 80 par des équipes italiennes et américaines. Des essais randomisés ont montré que, si elle est suivie d une radiothérapie, l ablation de la tumeur donne des résultats équivalents en termes de survie globale, tout en étant esthétiquement et psychologiquement mieux acceptée par les patientes.» Les indications de la mastectomie se réduisent donc de plus en plus. Elle se justifie toutefois dans un certain nombre de cas : cancer avancé, tumeurs multiples ou prédisposition familiale au cancer du sein, par exemple. La tumorectomie est privilégiée lorsque sont réunies deux conditions nécessaires à sa réussite : Le taux de récidive locale doit être jugé acceptable ( 1 % par an). L exérèse de la lésion en marges saines et l adjonction systématique d une irradiation diminuent significativement le risque de récidive locale ; une curiethérapie additionnelle peut être indiquée en complément de l irradiation externe, principalement chez les jeunes patientes. Le résultat esthétique attendu doit être satisfaisant, de manière à préserver un sein que la femme reconnaisse comme tel. La décision est prise en fonction du volume à retirer, du volume initial du sein, de localisation de la tumeur et de celle des incisions. Il convient également de tenir compte de l irradiation postopératoire, qui peut modifier le résultat esthétique. Dans certains cas, lorsque la maladie est trop avancée, une chimiothérapie néo-adjuvante peut réduire la taille de la tumeur pour permettre une chirurgie conservatrice. Actuellement, plus de 60 % des patientes opérées pour un cancer du sein bénéficient d une approche chirurgicale conservatrice. Ganglion sentinelle Indiquée lorsque la tumeur ne dépasse pas deux centimètres et qu aucune adénopathie axillaire n est suspectée lors des examens clinique et échographique, la technique du ganglion sentinelle constitue une autre avancée importante de la chirurgie du cancer du sein. Plutôt que d enlever d emblée tous les ganglions du creux axillaire, on se contente de retirer le premier relais ganglionnaire de drainage lymphatique du site tumoral. Son analyse en laboratoire fournit des éléments pronostiques qui permettent de moduler les indications des traitements adjuvants. «Une première analyse macroscopique du ganglion sentinelle est effectuée pendant l intervention, de manière à réaliser dans le même temps opératoire un curage axillaire classique si l envahissement ganglionnaire est confirmé d emblée», précise le Dr Sylvie Maweja, chirurgienne dans le service de chirurgie abdominale, sénologique, endocrine et de transplantation. «Mais ce n est pas le cas pour la majorité des patientes. Les anatomopathologistes effectuent alors une analyse plus fine du ganglion sentinelle. S il est le siège d une métastase, nous opérons à nouveau la patiente pour procéder à un curage complet.» Dr Sylvie Maweja «Les patientes confrontées à un diagnostic de cancer du sein demandent souvent à être opérées immédiatement. Mais il peut être bon de se donner le temps de la réflexion» CHU DE LIEGE 9

12 dossier La clinique du sein Six à sept fois sur dix, le ganglion sentinelle est indemne. La plupart des patientes évitent ainsi les complications liées au curage complet, comme la perte de mobilité et le gonflement douloureux du bras. «Les lymphœdèmes sont aujourd hui très rares», confirme Sylvie Maweja. «Nous prescrivons en outre des séances de kinésithérapie pour aider les patientes à récupérer rapidement la mobilité du bras et de l épaule.» L essor de l oncoplastie Les techniques développées par les chirurgiens plasticiens ont permis ces quinze dernières années d obtenir d excellents résultats sur le plan esthétique. De plus en plus, chirurgiens oncologues et plasticiens sont amenés à travailler de concert, ces derniers étant d ailleurs membres à part entière de la COM de sénologie. «Les patientes confrontées à un diagnostic de cancer du sein demandent souvent à être opérées immédiatement, mais il peut être bon de se donner le temps de la réflexion», souligne le Dr Sylvie Maweja. «Lors de la première consultation, au cours de laquelle je suis souvent amenée à leur annoncer le diagnostic, j évoque avec elles les différentes modalités thérapeutiques et je leur explique que le plan de traitement précis sera décidé en réunion multidisciplinaire. Je les reçois ensuite une deuxième fois en consultation, avec les résultats du bilan d extension. Le choc initial du diagnostic s est alors un peu atténué, et nous pouvons parler plus facilement de ce qu elles souhaitent et aborder les possibilités de l oncoplastie.» Le transfert en chirurgie oncologique de techniques dérivées de la chirurgie plastique autorise des exérèses plus larges tout en limitant le préjudice esthétique. La chirurgie oncoplastique permet aussi d étendre les indications du traitement conservateur à des cancers précédemment traités par mastectomie, comme les tumeurs rétroaréolaires ou plus volumineuses. La déformation du sein consécutive à la tumorectomie est corrigée immédiatement et complétée, si nécessaire, par une réduction du volume du second sein de manière à retrouver une symétrie plus esthétique. Le tout dans le même temps opératoire, grâce à la collaboration étroite des deux équipes chirurgicales. «La patiente n est alors opérée qu une seule fois», confirme le Dr Jean-Luc Nizet, chef du service de chirurgie plastique et maxillo-faciale. «Elle sort de la salle d opération avec des seins remodelés qui présentent une symétrie et un galbe normaux, ce qui est très positif pour diminuer l impact psychologique des traitements. Lorsque c est nécessaire, l aréole et le mamelon sont reconstruits sous anesthésie locale une fois que la radiothérapie est terminée.» La mastectomie reste néanmoins indiquée lorsque le sein est trop petit et/ou le volume tumoral trop important. Dans ce cas, l ablation du sein et sa reconstruction immédiate ou différée offrent de meilleurs résultats. «Lorsque la mastectomie doit être suivie d une radiothérapie, nous préférons généralement n entreprendre la reconstruction que six mois à un an après la fin du traitement, de manière à éviter les déformations parfois catastrophiques provoquées par l irradiation», précise Jean-Luc Nizet. «Nous conseillons également de prélever le ganglion sentinelle quelques jours avant la mastectomie. S il est positif, la reconstruction sera différée car la patiente devra subir une radiothérapie. S il est négatif, la reconstruction pourra être réalisée au cours de la même intervention que la mastectomie.» En cas de mastectomie bilatérale préventive, une reconstruction immédiate est évidemment proposée d emblée à la patiente. Dr Jean-Luc Nizet Demain, le lipomodelage? Le lipomodelage est une technique qui révolutionnera peutêtre un jour l oncoplastie. Le principe en est simple et de nature à séduire pas mal de patientes : il "suffirait" de prélever de la graisse aux endroits où elle est présente en excès, puis, après centrifugation, de l injecter dans le sein à remodeler ou à reconstruire. Le "tout en un" de la chirurgie, en quelque sorte : traiter le cancer du sein, réaliser une lipoaspiration et remodeler la poitrine! Cela fonctionne en pratique, mais des recherches doivent encore être poursuivies sur l innocuité de ce type de traitement. Certaines études de sciences fondamentales et mêmes cliniques semblent montrer une possibilité de récidive accrue de cancer après le lipomodelage, liée peut-être aux modes d action de cellulessouches présentes dans le tissu adipeux prélevé. 10 magazine De l ONCOLOGIE

13 dossier La clinique du sein Des microchirurgiens au service de l oncoplastie Le développement des techniques microchirurgicales, maîtrisées au sein du service du Dr Jean Luc Nizet par les docteurs Daniele Nardella et Barham Dezfoulian, a considérablement amélioré les performances de la reconstruction Dr Daniele Nardella Dr Barham Dezfoulian mammaire autologue, avec des résultats très naturels et stables dans le temps. Le DIEP Deep Inferior Epigastric Perforator flap raffine ainsi la technique du lambeau libre de grand droit de l abdomen. Un lambeau perforant cutanéograisseux est prélevé par microchirurgie, de manière à disséquer les vaisseaux perforants musculocutanés sans emporter le muscle ni son aponévrose. L avantage principal de cette technique, par rapport au lambeau musculocutané transversal de grand droit ("TRAM"), est de réduire la perte de force musculaire postopératoire. Prothèse ou lambeau? Deux techniques de reconstruction mammaire s offrent au plasticien, l insertion d une prothèse ou l utilisation d un lambeau autologue. Les deux techniques peuvent également être associées, par exemple pour reconstruire un sein très volumineux. «Les indications de chaque méthode sont déterminées en fonction de la morphologie de la patiente, des souhaits qu elle exprime et des séquelles laissées par le traitement initial», signale Jean-Luc Nizet. «Le cas échéant, il faut également tenir compte du fait qu un lambeau présente moins de risque de complication au moment de la radiothérapie.» Lorsqu on opte pour une prothèse, l intervention se déroule souvent en deux temps : un expanseur temporaire est gonflé progressivement dès que la cicatrisation le permet, puis il est retiré et remplacé par une prothèse définitive. Lors de cette seconde intervention, un geste de symétrisation est fréquemment effectué pour ajuster le deuxième sein. Au fil des années et des variations pondérales, le sein reconstruit n évolue toutefois pas de la même manière que le sein intact, ce qui peut nécessiter une reprise chirurgicale. Pour éviter cet inconvénient, les chirurgiens plasticiens ont mis au point plusieurs solutions purement autologues : pour reconstruire le volume du sein, ils utilisent un lambeau musculocutané du grand dorsal, un lambeau du grand droit de l abdomen (lorsque la patiente présente un excès cutanéograisseux sous-ombilical), voire des lambeaux fessiers libres. «Actuellement, il n existe pas de consensus en la matière, mais nous privilégions de plus en plus les reconstructions autologues», conclut le Dr Jean-Luc Nizet, «avec une prédilection pour le lambeau libre perforant cutanéograisseux de type DIEP. La reconstruction par prothèse est surtout indiquée en cas de contre-indication au prélèvement de lambeaux, ou en cas de refus de la patiente.». Une chirurgie toujours plus respectueuse La chirurgie du cancer du sein est de plus en plus respectueuse de l intégrité physique et émotionnelle de la patiente : dans la mesure du possible, on retire la tumeur plutôt que le sein tout entier. La technique de "ganglion sentinelle" permet de savoir si la patiente doit ou non bénéficier d un curage axillaire et d une radiothérapie. Retrouver de beaux seins La chirurgie oncoplastique permet non seulement de remodeler le sein au moment de la tumorectomie, mais également d éviter certaines mastectomies en autorisant l exérèse de volumes plus importants. Lorsque la patiente ne doit pas subir de radiothérapie, le chirurgien plasticien peut reconstruire le volume du sein au cours de la même intervention que la mastectomie.... pour en savoir + Place de la chirurgie dans le cancer du sein S. Maweja, Revue Médicale de Liège 2011, 66(5-6) : Prise en charge et suivi d une série consécutive de 411 patientes opérées pour cancer du sein E. Lifrange, Ch. André, V. Bléret, J. Bradfer, S. Cristinelli, Ph. Coucke, P. Cusumano, V. Fridman, G. Jerusalem, F. Marion, C. Colin, Revue Médicale de Liège 2011, 66(5-6) : La chirurgie oncoplastique du sein A. Bous, D. Nardella, S. Maweja, E. Lifrange, J-L. Nizet, Revue Médicale de Liège 2011, 66(5-6) : Reconstruction mammaire immédiate et radiothérapie post-opératoire : une mise au point D. Nardella, A. Laungani, E. Lifrange, Ph. Coucke, J-L. Nizet, Revue Médicale de Liège 2011, 66(5-6) : Reconstruction mammaire microchirurgicale : pour qui et comment? B. Dezfoulian, X. Nelissen, P. Cusumano, D. Nardella, J-L. Nizet, Revue Médicale de Liège 2011, 66(5-6) : CHU DE LIEGE 11

14 dossier La clinique du sein Radiothérapie : frapper vite et bien La radiothérapie concerne 80 à 90 % des femmes traitées pour un cancer du sein. Elle fait chuter à 8 % seulement le risque de récidive locale. Depuis peu, le traitement a été raccourci, tout en offrant des résultats équivalents. Les indications de la radiothérapie La radiothérapie adjuvante est systématiquement incluse dans le plan de traitement des patientes opérées par tumorectomie, quelle que soit l histologie de la tumeur. Seul le carcinome lobulaire in situ, une forme très rare, échappe à cette indication. «Après une chirurgie conservatrice, il est recommandé de retenir la radiothérapie quel que soit l âge de la patiente», ajoute le Pr. Philippe Coucke, chef du service de radiothérapie, «car aucune étude n a pu déterminer de sous-groupe de patientes qui seraient moins à risque de développer une rechute locale, même dans le cas assez discuté du carcinome intracanalaire in situ». Après une mastectomie radicale, par contre, les indications de la radiothérapie sont moins claires. L atteinte ganglionnaire axillaire, la présence de maladies microscopiques dans la tranche de section et l atteinte cutanée font actuellement l unanimité, tandis que la taille de la tumeur est sujette à discussion. Au-delà de cinq centimètres, pas d hésitation : la radiothérapie est indispensable. Cette limite tend à descendre à trois centimètres, surtout en présence d autres facteurs de mauvais pronostic. Les tumeurs de moins de trois centimètres sans autre facteur de risque, par contre, échappent à la radiothérapie. Lorsque la mastectomie est pratiquée pour traiter une récidive consécutive à une tumorectomie, la faisabilité d une radiothérapie adjuvante est estimée au cas par cas. «Ces dernières années, des études ont montré que la radiothérapie adjuvante améliore non seulement le contrôle local de la maladie, mais également la survie des patientes, et ce dans la même mesure que la chimiothérapie adjuvante», précise Philippe Coucke. Hormis son rôle dans le contexte curatif, la radiothérapie a aussi une place importante dans la prise en charge de la maladie métastatique. A ce titre elle est une des armes les moins coûteuses et les plus efficaces. De moins en moins de séances L irradiation intégrale du sein reste le standard, même si des essais cliniques sont en cours pour évaluer l efficacité et la toxicité de l irradiation partielle du sein en cas de tumeur de petite taille. Après cette irradiation intégrale, une surimpression (boost) est centrée sur l ancien lit tumoral, repéré grâce aux clips radio-opaques placés par les chirurgiens. Dans certains cas, la région infra et sous-claviculaire est également irradiée. Classiquement, le traitement de radiothérapie compte vingt-cinq séances d irradiation de la glande mammaire (50 grays), auxquelles s ajoutent huit séances d irradiation du lit tumoral (16 grays) ; il s étale en règle générale sur cinq à six semaines. Il a été démontré que cette formule diminue par quatre le risque de rechute locale, avec une bonne tolérance et des résultats esthétiques acceptables. Un plateau technique high tech Les nouvelles techniques d irradiation et singulièrement le CyberKnife acquis voici un an par le CHU de Liège permettent le traitement à visée curative de la maladie oligométastatique (une seule métastase ou un nombre de métastases extrêmement limité), surtout si le traitement systémique a été un succès. D une précision infra-millimétrique, peu toxique, non invasive et indolore, la technologie innovante du CyberKnife permet de traiter en très peu de temps plusieurs types de tumeurs, quel que soit l endroit du corps où elles sont situées et sans devoir utiliser de cadre de stéréotaxie. Lors de chaque séance, cent à deux cents faisceaux sont administrés depuis différentes directions, chacun durant quelques secondes. L irradiation est en outre synchronisée aux mouvements respiratoires et un système d imagerie corrige la position de l accélérateur afin de suivre en continu les mouvements du patient et de la tumeur. Ces approches permettent de délivrer à la tumeur une dose massive de rayons, tout en épargnant les tissus sains. Avec plus de patients traités chaque année, le service de radiothérapie du CHU de Liège est l un des plus importants centres de Belgique. Ses activités s exercent, en partenariat, sur plusieurs sites hospitaliers. 12 magazine De l ONCOLOGIE

15 dossier La clinique du sein Messages clés La radiothérapie est systématiquement associée à la tumorectomie dans le cadre du traitement conservateur du cancer du sein. Elle est également appliquée après une mastectomie en cas de ganglions axillaires envahis Les métastases osseuses et cérébrales peuvent également être traitées par radiothérapie. Pour réduire le plus efficacement possible le risque de récidive locale, la radiothérapie doit débuter dans les 12 semaines qui suivent la chirurgie. La radiothérapie hormis son rôle dans le contexte du traitement curatif adjuvant a également un rôle prépondérant à jouer dans le contexte palliatif et plus récemment est de plus en plus sollicitée comme traitement ablatif en alternative à un traitement invasif. Un traitement plus court est aujourd hui utilisé, de manière à réduire les contraintes humaines et techniques inhérentes à l augmentation continue de la charge de travail, ainsi qu à réduire les listes d attente. Une nécessité, dans un contexte de pénurie médicale et de vieillissement de la population. En pratique, il s est agi de trouver un bon équilibre entre l efficacité et la toxicité du traitement, en réduisant le nombre de séances et en augmentant les doses. «Ces schémas hypo-fractionnés ont été validés par des essais randomisés ou largement utilisés de façon générale dans certains pays et ce depuis de nombreuses années», rassure Philippe Coucke. «Le nouvel arbre décisionnel établi sur la base de ces publications nous permet d obtenir des résultats équivalents, tout en conservant un taux de complications comparable, voire inférieur au schéma classique.» Le fractionnement introduit au CHU de Liège est fonction de l âge des patientes. Avant soixante ans, les patientes bénéficient du "schéma québécois", soit 45 grays en 20 séances d irradiation du sein et 10 grays en 5 séances de boost (ou, en fonction des indications, une seule séance de curiethérapie interstitielle en haut débit de dose de 7,77 grays). Entre 60 et 70 ans, la dose est de 42,56 grays en 16 séances, avec un schéma identique pour le boost. Les patientes de plus de 70 ans, elles, ne doivent plus endurer que 13 séances d irradiation du sein, pour une dose totale de 41,6 grays. «De nouveaux essais cliniques ont été lancés pour tester la possibilité de réduire encore la durée de la radiothérapie», ajoute Philippe Coucke. «Si leurs résultats sont concluants, cela pourrait éventuellement modifier la prise en charge adjuvante des patientes, en appliquant un schéma radiothérapeutique très court avant de commencer la chimiothérapie.» Prof. Philippe A. Coucke Quand débute le traitement? Pour favoriser la réduction des récidives, la radiothérapie adjuvante doit débuter dans les dans les douze semaines et pas plus tard que les vingt semaines qui suivent l intervention chirurgicale. Idéalement, ce délai devrait même être réduit à six semaines, dès que la morphologie du sein n est plus modifiée par d éventuelles ponctions et que la mobilisation du bras et de l épaule sont suffisantes pour un positionnement confortable et donc reproductible de la patiente sur la table de radiothérapie. Lorsqu une chimiothérapie adjuvante est administrée, la radiothérapie devrait débuter trois à quatre semaines après la fin du traitement. L hormonothérapie ou un traitement ciblé peut démarrer immédiatement après la chirurgie, mais la prudence est de mise pour son application de manière simultanée avec la radiothérapie, en raison notamment de la toxicité cardiaque (l Herceptin est notoirement cardiotoxique et l irradiation de la paroi gauche comporte une irradiation partielle du cœur et de la coronaire gauche).... pour en savoir + Pourquoi les traitements de radiothérapie adjuvante pour cancer du sein ne comptent-ils plus autant de séances? Ph.A. Coucke, N. Jansen, J. Collignon, L. Janvary, A. Rorive, J. Vanderick, G. Jerusalem, Revue Médicale de Liège 2010; 65 (1) : Carcinome intracanalaire (in situ) du sein : pouvons-nous raisonnablement éviter la radiothérapie pour certaines patientes opérées? Ph.A. Coucke, N. Barthélemy, N. Jansen, N. Trivère, G. Jerusalem, Revue Médicale de Liège 2008; 63(2) : CHU DE LIEGE 13

16 dossier La clinique du sein Des traitements systémiques " à la carte " Même s il ne rencontre pas d emblée la patiente, le plus souvent suivie dans un premier temps par le sénologue ou le chirurgien, l oncologue participe dès le départ aux choix thérapeutiques. Quelles sont les indications principales des traitements systémiques? La prise en charge du cancer du sein est de plus en plus efficace, mais également de plus en plus complexe. S il est excessif de dire qu il y a autant de plans de traitement que de patientes, le "sur mesure" est devenu la norme. Bien que la majorité des patientes commencent leur traitement par la case "chirurgie", certaines bénéficient auparavant d une chimiothérapie néo-adjuvante. D autres suivent une hormonothérapie sans chimiothérapie préalable. Et en cas de rechute, une palette de traitements systémiques en évolution constante s offre à l oncologue médical, chargé d équilibrer la balance entre l efficacité et la toxicité tout en tenant compte des possibilités de traitement local par chirurgie et radiothérapie. Une complexité qui exige la mise en commun d expertises très spécifiques. Agir avant la chirurgie «Trois oncologues médicaux sont systématiquement présents lors de la réunion de coordination de sénologie, qui réunit chaque semaine dix à quinze personnes : sénologues, radiothérapeutes, chirugiens, anatomopathologistes, infirmières de liaison, etc.», explique le Dr Joëlle Collignon, oncologue médical. «Nous travaillons tous en étroite interdisciplinarité, le cas de chaque patiente étant discuté dès l étape du diagnostic. C est ensemble que nous établissons le plan de traitement optimal.» Cette approche interdisciplinaire est d autant plus importante lorsqu un traitement systémique néo-adjuvant doit être administré avant l intervention chirurgicale : le cas échéant, un repérage iconographique préalable de la lésion doit être réalisé, ainsi qu une microbiopsie de la tumeur primitive et, éventuellement, une cytoponction ganglionnaire. Pour établir un plan de traitement dans les meilleurs délais, la recherche précoce des facteurs histopronostiques et des cibles thérapeutiques est capitale : la présence de récepteurs aux œstrogènes, à la progestérone et à HER2 permet de prévoir sans attendre une thérapie ciblée (Herceptin, Tamoxifene ou inhibiteurs de l aromatase) ; et si l index de prolifération Ki67 est élevé (> 15 %), une chimiothérapie doit débuter rapidement. «L idéal est de pratiquer une microbiopsie en pré-opératoire», estime Joëlle Collignon. L intérêt d un traitement systémique néo-adjuvant ne se calcule pas en terme de survie, car les bénéfices sont identiques que le traitement soit administré avant ou après la chirurgie. Ce sont trois autres objectifs qui justifient l approche néo-adjuvante : augmenter les chances de chirurgie conservatrice (tumorectomie plutôt que mastectomie) en cas de réponse favorable au traitement (réduction du volume de la tumeur) ; débuter la chimiothérapie sans perdre de temps en cas de grosse tumeur localement avancée avec atteinte ganglionnaire ;parfois la chirurgie ne peut se faire dans de bonnes conditions qu après avoir obtenu une réduction du volume tumoral ; évaluer la chimiosensibilité de la tumeur, la "fonte" de la tumeur constatée au moment de l acte chirurgical représentant un facteur de bon pronostic. «Cette troisième indication devient de plus en plus importante», ajoute Joëlle Collignon. «Nous espérons d ailleurs participer bientôt à des études prospectives internationales dans le cadre du testing de biomarqueurs, de manière à pouvoir un jour mieux sélectionner les patientes qui tireront un bénéfice réel d un traitement particulier.» Au CHU de Liège, % des patientes bénéficient d un traitement néo-adjuvant, avec un taux de réponse complète de 15 à 45 %. Chimiothérapie néo-adjuvante. Les meilleurs taux de réponse sont observés avec les chimiothérapies à base d anthracyclines et de taxanes. Hormonothérapie néo-adjuvante. Pour obtenir un résultat cliniquement significatif qui augmente les chances de réaliser une chirurgie conservatrice, un traitement d une durée de trois à six mois est nécessaire. La surveillance doit être rigoureuse pour hâter l intervention chirurgicale en cas de progression de la maladie. Thérapie ciblée néo-adjuvante. Le traitement anti-her2 est depuis peu proposé également en néo-adjuvant en combinaison avec la chimiothérapie, certains schémas étant déjà suffisamment documentés dans la littérature. Éliminer les micrométastases L objectif des traitements systémiques adjuvants, prescrits après le traitement local par chirurgie et radiothérapie, est d éliminer une éventuelle maladie micrométastatique. Le plan thérapeutique retenu tient compte de divers facteurs pronostiques (envahissement ganglionnaire, taille de la tumeur, etc.) et prédictifs (hormonosensibilité, HER2, etc.). 14 magazine De l ONCOLOGIE

17 dossier La clinique du sein Les facteurs de comorbidité entrent également en ligne de compte : par exemple, on ne proposera pas de chimiothérapie à une patiente en mauvais état général, on évitera les anthracyclines en cas de risque cardiovasculaire élevé ainsi que les inhibiteurs de l aromatase en cas d ostéoporose sévère. Pour les patientes à faible risque de rechute, le traitement de choix est une hormonothérapie anti-tumorale, lorsque les récepteurs pour les œstrogènes et/ou la progestérone sont positifs. En cas de risque intermédiaire, le plan thérapeutique est plus individualisé : traitement ciblé anti-her2, hormonothérapie anti-tumorale et/ou chimiothérapie. Le bénéfice absolu de la chimiothérapie ne dépassant pas 3 à 10 %, la patiente doit être impliquée dans la décision. Toutes les patientes à risque élevé, par contre, sont candidates à une (poly)chimiothérapie. Un traitement ciblé anti- HER2 et/ou une hormonothérapie anti-tumorale leur sont également proposés systématiquement lorsque la cible prédictive est présente. La plupart des chimiothérapies sont réalisées en ambulatoire, dans les locaux de l hôpital de jour oncologique (site du Sart Tilman). La récurrence de leur administration est très variable, en fonction du schéma thérapeutique retenu : certaines patientes se présentent une fois par semaine, par exemple, d autres toutes les trois semaines. Dans le cas d une hormonothérapie, par contre, la prise du médicament se fait par voie orale, au domicile de la patiente. «Chaque agent de chimiothérapie ou d hormonothérapie présente un profil de toxicité spécifique», explique Joëlle Collignon. «Nous prenons donc le temps de présenter à la patiente les effets secondaires prévisibles et de lui expliquer les bénéfices attendus. C est à elle, en effet, que revient la décision d adhérer ou non au plan thérapeutique proposé. Il n est pas rare que ces consultations durent une heure entière, surtout lorsqu on aborde la question des études cliniques destinées à valider un nouveau médicament ou un nouveau mode d administration.» Surveillance à long terme Des études rigoureuses doivent encore être menées pour établir un large consensus en matière de surveillance optimale. Après un traitement à but curatif, le seul élément "universellement" recommandé pour détecter les rechutes à long terme est un suivi clinique à intervalles réguliers, avec un bilan sénologique destiné à dépister précocement une rechute locale ou un cancer contro-latéral (anamnèse, examen clinique, mammographie). A l heure actuelle, rien ne démontre que le diagnostic très précoce d une rechute à distance ait un impact favorable sur les possibilités thérapeutiques et la durée de survie. Prise de sang avec dosage des marqueurs tumoraux, radiographie thoracique, échographie abdominale et scintigraphie osseuse sont donc autant d examens dont l utilité est discutable dans le cadre d une surveillance à long terme. «Auparavant, nous réalisions systématiquement un bilan complet chez toutes les patientes, mais avec le recul nous savons aujourd hui que cela ne se justifie pas», confirme le Dr Andrée Rorive, oncologue médical. «Les examens complémentaires sont ciblés au cas par cas, en fonction des facteurs de pronostic.» Le type de surveillance est donc défini de manière individuelle, en fonction de la biologie de la tumeur, des traitements reçus et du risque de rechute : Les tumeurs HER2 positif et les tumeurs hormono-insensibles présentent un pic de rechutes entre deux et trois ans après le diagnostic, mais la maladie récidive beaucoup plus rarement au-delà de cinq ans. Les tumeurs hautement hormonosensibles gardent un risque significatif de rechute au-delà des vingt années qui suivent le diagnostic. «Le suivi est beaucoup plus intense au cours des deux premières années, tous les 4 ou 6 mois par exemple», précise Andrée Rorive. «Les consultations s espacent ensuite jusqu à la cinquième année, mais une visite annuelle est conseillée pendant dix, quinze, vingt ans ou plus.» Le programme de surveillance comprend en outre l évaluation de la tolérance aux traitements et la prise en charge des effets secondaires (la compliance aux hormonothérapies, par exemple). La recherche des séquelles à long terme est également importante, comme la perte de masse osseuse (ménopause précoce, castration transitoire ou définitive, traitement par un inhibiteur de l aromatase) ou les complications gynécologiques (Tamoxifene). «La collaboration avec le médecin généraliste de la patiente est essentielle», insiste Andrée Rorive. «C est lui qui se trouve en première ligne en cas de fièvre ou de douleur. En cas de cancer de bon pronostic, il peut également réaliser le suivi annuel en particulier à l issue des cinq premières années.» Récidive loco-régionale Lorsqu une récidive loco-régionale est diagnostiquée, un bilan paraclinique complet doit être réalisé pour exclure la présence d une rechute à distance. Le traitement de la récidive est d abord local, par chirurgie ou radiothérapie, voire par une association des deux modalités. Les caractéristiques de la tumeur au moment de la récidive permettront à l équipe multidisciplinaire d évaluer l intérêt de reprendre également un traitement systémique (chimiothérapie, hormonothérapie et/ou traitement ciblé). CHU DE LIEGE 15

18 dossier La clinique du sein Hormonothérapie : améliorer la compliance Septante pourcent des cancers du sein sont considérés comme hormonosensibles. Diffusée dans les années septante et quatrevingt avec la commercialisation du Tamoxifene, l hormonothérapie a apporté une contribution majeure à l amélioration des courbes de survie. Les inhibiteurs de l aromatase représentent la deuxième génération de ces traitements anti-hormonaux ; ils sont plus efficaces en postménopause que le Tamoxifene pour lutter contre les cancers de pronostic défavorable. Par ailleurs, chez la femme post-ménopausée atteinte d une tumeur hormonosensible, le bénéfice à long terme d une hormonothérapie est supérieur à celui d une chimiothérapie. La durée standard d une hormonothérapie est de cinq ans, avec une prise quotidienne par voie orale. Il est toutefois bien connu que la majorité des rechutes de tumeurs hormonosensibles surviennent après cinq ans et qu un risque élevé persiste plus de vingt ans après le diagnostic. On s oriente donc actuellement vers des traitements plus longs, en alternant éventuellement les molécules (Tamoxifene et inhibiteurs de l aromatase). Malheureusement, l importance des effets secondaires de l hormonothérapie est souvent sous-estimée par le corps médical, en particulier pour les inhibiteurs de l aromatase. Bouffées de chaleur, troubles de l humeur et du sommeil, sécheresse des muqueuses, accélération de l ostéoporose et douleurs ostéo-articulaires amènent de très nombreuses patientes à arrêter leur traitement. «Un arrêt précoce de l hormonothérapie anti-tumorale est décrit dans la littérature avec une fréquence extrêmement élevée, de l ordre de 30 à 50 %», met en garde Éric Lifrange, chef du service de sénologie. «Il est primordial d encourager l adhésion des patientes en leur proposant des traitements symptomatiques et en leur expliquant l importance thérapeutique de la continuité des prises, condition sine qua non de l efficacité de l hormonothérapie. Dans ce cadre, les généralistes et les gynécologues jouent un rôle essentiel.» Maladie métastatique Un tiers des tumeurs surexprimant le gène HER2 sont métastatiques au moment du diagnostic. Ce phénomène est beaucoup plus rare (2 à 5 %) pour les autres sous-types histologiques. Dans le cas d une récidive à distance d une tumeur traitée dans un but curatif, les facteurs de mauvais pronostic pour la survie sont l atteinte de plus de deux sites métastatiques, une rechute moins de deux ans après le diagnostic de cancer ou moins d un an après la fin de la chimiothérapie adjuvante, la présence de lésions viscérales et l état de préménopause. La survie est particulièrement courte lorsqu il existe des métastases cérébrales. On estime que la maladie métastatique est incurable, avec une médiane de survie de deux à trois ans. Dix patientes sur cent, cependant, sont toujours en vie dix ans après le diagnostic de maladie métastatique. La prise en charge est toujours individualisée, en fonction de la réponse et de la tolérance aux traitements déjà reçus, ainsi que de l état psychique et physique de la patiente. Les monochimiothérapies, mieux tolérées que les polychimiothérapies, sont souvent favorisées (anthracyclines, taxanes, capacitabine, vinorelbine, cyclophosphamide) ; de nouveaux médicaments efficaces sont en voie de développement. «Chaque possibilité de traitement est discutée avec la patiente», déclare Joëlle Collignon. «Notre objectif est de la garder en vie, mais surtout d améliorer sa qualité de vie, quel que soit son âge. Certaines monochimiothérapies, très bien tolérées, sont ainsi administrées à des patientes octogénaires, lorsque le bénéfice en termes de survie et de qualité de vie justifie de supporter les effets secondaires.» Le service d oncologie médicale du CHU de Liège participe à une trentaine d études cliniques visant à démontrer l efficacité de molécules innovantes en première, deuxième, troisième, voire quatrième ligne métastatique. Un nombre important de ces études a lieu dans le domaine du cancer du sein. «Ces études offrent à nos patientes la possibilité d accéder à des médicaments de dernière génération, qui ne sont pas encore enregistrés ou remboursés», détaille Joëlle Collignon. «Pour certaines patientes qui souhaitent se battre jusqu au bout, elles représentent un espoir supplémentaire. L inclusion dans une telle étude exige toutefois un suivi plus important.» Messages clés Un traitement systémique (chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapie ciblée HER2) peut être proposé avant l intervention chirurgicale dans l espoir, notamment, d éviter l ablation complète du sein. Prescrits après le traitement local (chirurgie, radiothérapie), ces médicaments visent à éliminer les cellules cancéreuses résiduelles, de manière à diminuer le risque de rechute. L hormonothérapie est un traitement au long cours. Pour qu il soit efficace, il est crucial de respecter la prise quotidienne du médicament pendant cinq ans, voire plus. De nombreux traitements palliatifs ont été mis au point pour traiter les récidives à distance (os, foie, cerveau).... pour en savoir + Hormonothérapie du cancer du sein E. Lifrange, Ch. André, V. Bleret, J. Collignon, Ph. Coucke, P. Cusumano, J. Desreux, Ph. Herman, G. Jerusalem, F. Kridelka, M. Martin, A. Rorive, J-R. Van Cauwenberge, C. Colin, Revue Médicale de Liège 2011, 66(5-6) : Chimiothérapie et cancer du sein J. Collignon, A. Rorive, M. Martin, Ch. André, S. Maweja, E. Lifrange, Ph. Coucke, G. Jerusalem, Revue Médicale de Liège 2011, 66(5-6) : Traitements ciblés dans le cancer du sein G. Jerusalem, J. Collignon, A. Rorive, E. Lifrange, Ch. André, M. Martin, S. Maweja, Ph. Coucke, Revue Médicale de Liège 2011, 66(5-6) : magazine De l ONCOLOGIE

19 dossier La clinique du sein Accompagner les patientes tout au long du trajet de soins Docteur Andrée Rorive / Chef de Clinique Au-delà de l expertise et du savoir-faire scientifique, médical et technique, les équipes du CHU sont préoccupées d offrir aux patientes atteintes du cancer du sein, et tout particulièrement à celles qui doivent subir une chimiothérapie, une prise en charge globale et individualisée. La qualité de vie en cours et après le traitement et la réinsertion professionnelle et sociale sont importantes à nos yeux et nous chercherons à soutenir nos patientes dans toutes leurs démarches à cet égard. La prise en charge de la maladie est donc pluridisciplinaire, aussi bien à l hôpital qu à domicile. Le travail d équipe s avère indispensable. Le résultat final dépend, à tous les niveaux, de la qualité du diagnostic, du traitement mais aussi des soins paramédicaux et de l accompagnement psychologique des patients et de leurs proches. Le docteur Andrée Rorive nous précise ce que le CHU peut offrir à cet égard. Un maillon indispensable : l infirmière de liaison Dès que le diagnostic de cancer est posé, les choses s enchaînent rapidement pour les patientes. L infirmière de liaison intervient dès le début du traitement pour coordonner les premières phases, en matière de chirurgie particulièrement. Elle va aider la patiente à trouver ses marques, à gérer son agenda, à s organiser. L infirmière de liaison fait partie de la COM, la Concertation Oncologique multidisciplinaire, et est donc à même de la conseiller au mieux pour la coordination des rendez-vous. Vivre dans la communauté Le cancer et les traitements qui l accompagnent peuvent être très invalidants et rendre l exercice d une activité professionnelle totalement ou partiellement impossible. On voit donc fréquemment des patientes rencontrer des difficultés financières, familiales et / ou sociales. Le CHU propose là aussi un soutien apporté par des assistantes sociales qui sont rompues aux arcanes administratives et aider les patientes à passer le cap difficile de la période du traitement de chimiothérapie et de ses suites, si nécessaire en prenant directement contact avec les mutuelles. La Fondation contre le cancer est une institution qui déploie des initiatives nombreuses pour venir en aide aux patientes, soit financièrement, en intervenant dans le prix des prothèses capillaires, soit en proposant des groupes de parole où les femmes peuvent trouver un soutien adéquat. D autres associations font de même en matière de transport, d aide à domicile, etc. Les assistantes sociales peuvent les en informer. Tenir le choc Une fois dépassées les phases d alarme, de révolte, d incrédulité qui suivent l annonce du diagnostic s installe une attitude nouvelle : celle du combat. Une lutte pied à pied avec un ennemi intérieur, insaisissable, capricieux et imprévisible. Une lutte où la combattivité et le courage cèdent parfois devant l angoisse. Celle de faire tant d efforts pour rien, celle d abandonner les siens, celle de voir ses forces faiblir, celle de voir son corps se transformer et souffrir sous les coups de boutoir des traitements. CHU DE LIEGE 17

20 dossier La clinique du sein Maud Thommessen Psychologue Dès l annonce du diagnostic de cancer, certaines femmes éprouvent d énormes difficultés à tenir le choc. Pendant le traitement lui-même, qu il s agisse de chirurgie ou de chimiothérapie, les difficultés psychologiques peuvent s accumuler et les femmes peuvent entrer dans des spirales de détresse et de souffrance. Le CHU propose là aussi, dès le début de traitement, l intervention de psychologues spécialisés dans les problématiques spécifiques que pose le cancer et peuvent intervenir tout au long du traitement. Il est important de souligner que ce soutien n est pas seulement destiné aux patientes elles-mêmes mais aussi à leurs partenaires, à leurs enfants, qui sont eux-aussi ébranlés par la situation. Les psychologues peuvent aussi conseiller aux patientes la lecture des nombreuses brochures d information réalisées à leur attention par La Fondation contre le cancer et qui sont mises à leur disposition à l hôpital. Toutes ces interventions sont gratuites, quelle que soit la durée du traitement. Se nourrir correctement Chacun sait les problèmes qui peuvent se poser pendant les traitements au niveau nutritionnel : le respect d interdits alimentaires dus à la baisse de l immunité, l inappétence, les risques de dénutrition, l apparition d troubles gastro-intestinaux, Le CHU propose à ses patientes l intervention de diététiciennes spécialisées dans ce genre de problèmes. L image de soi Au sein de l hôpital de jour, des consultations, des soins et des conseils esthétiques sont proposés aux patientes, tout particulièrement à celles dont l aspect extérieur et l intégrité physique sont altérées par les chimiothérapies : maquillage adapté des yeux, soins de la peau, manucure, pédicure, conseils pour l achat de prothèses capillaires et de turbans et foulards, tout cela débute dès la première séance de chimiothérapie avec des esthéticiennes spécialisées dans les problèmes spécifiques que les femmes doivent affronter, suite aux traitements. L équipe du CHU propose aussi des cours collectifs. Combattre le lymphoèdème Notons enfin que des séances de physiothérapie sont organisées également au Sart Tilman, en particulier pour les drainages lymphatiques. Le témoignage d une patiente Elles conseillent les patientes au mieux et parviennent à leur éviter des erreurs alimentaires. Les diététiciennes peuvent les seconder à de multiples reprises pendant leur traitement et leur remettre une documentation adéquate. Là aussi, les consultations ne sont pas à charge du patient pour autant qu elles se passent dans le cadre de l hôpital. Guérir du cancer, c est d abord une question de confiance. Confiance en soi, confiance dans les autres, confiance dans la compétence et dans l expertise de l équipe médicale. Car le cancer c est de la souffrance physique et matérielle. C est la perte des acquis, des certitudes, des habitudes. Cette maladie nous oblige à revoir complètement notre manière de vivre, à changer notre rapport au temps. Ce n est plus nous qui gérons. Il nous faut nous livrer et nous abandonner aux autres. Les médecins d abord. Parce qu ils déterminent la stratégie thérapeutique, les modalités du traitement, parce qu ils sont nos personnes de référence et nos guides dans notre long parcours médical. Mais aussi au personnel soignant, les infirmiers, les kinés, les diététiciennes, les psychologues, les assistants sociaux, Ils seront, pendant une période plus ou moins longue, notre seconde famille. Qui dira combien on doit à ces assistants discrets, à ces infirmières qui ont su nous écouter et nous comprendre, qui nous ont soutenus et encouragés quand les traitements étaient si lourds et si longs 18 magazine De l ONCOLOGIE