Questionnaire d Assurance Construction COLLECTIVITES TERRITORIALES

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1 Questionnaire d Assurance Construction COLLECTIVITES TERRITORIALES Le présent questionnaire a pour but de permettre une étude préliminaire de tarification sans engagement ni de la collectivité, ni de l assureur. L'assurance ne peut être accordée qu'après accord formel des parties sur les conditions de garanties, de tarif et de franchises. Les assurances de la construction doivent être souscrites avant le commencement des travaux. Les contrats définitifs comportent une clause d exclusion de tout sinistre ayant pour origine des faits ou circonstances connus de l assuré avant la date de réception par l assureur de l accord sur ses propositions. 1 - SOUSCRIPTEUR COLLECTIVITE : Adresse, numéro et rue : Code postal : Commune : Téléphone : Personne chargée du dossier : QUALITE DU SOUSCRIPTEUR : maître d ouvrage maître d ouvrage délégué Autre - préciser : 2 PRESENTATION GENERALE DE L OPERATION DE CONSTRUCTION DESIGNATION : Adresse : USAGE L OUVRAGE : propre accession vente Page 1 sur 7

2 3 COUT PREVISIONNEL DE L OPERATION DE CONSTRUCTION TTC Ne sont pas à prendre en compte dans le coût prévisionnel de l opération les postes suivants : - équipements de cuisine (sauf si construction d une cuisine centrale ou en cas de travaux spécifiques), - désamiantage, - mobilier. Travaux Tous Corps d'etat y compris viabilité TRAVAUX NEUFS TTC REAMENAGEMENT RESTRUCTURATION DES EXISTANTS TTC Honoraires, dont : - maîtrise d'œuvre / architectes - bureaux d'études - contrôle technique - coordonnateur "sécurité-santé" TOTAL 4 CALENDRIER DES TRAVAUX PERMIS DE CONSTRUIRE : OUI non - pour la déclaration d ouverture du chantier (DOC) : DATES PREVUES : - pour le commencement des travaux : - pour l achèvement des travaux : Durée totale prévue du chantier : mois PHASES : OUI non Si oui, planning, description et coût par phase : 5 MAITRE D OUVRAGE NOM DU MAITRE D OUVRAGE (SI DIFFERENT DU SOUSCRIPTEUR) : Adresse : IMMIXTIONS DU MAITRE D OUVRAGE : dans la maîtrise d œuvre : oui non dans la réalisation des travaux : oui non Si oui, indiquer lesquelles : Page 2 sur 7

3 6 CONCEPTEURS ARCHITECTE ET MAITRE D ŒUVRE Raison sociale Adresse Mission Direction et suivi Conception des travaux BUREAUX D ETUDES Raison sociale Adresse Mission 7 CONTROLE TECHNIQUE UN CONTROLE TECHNIQUE EST-IL PREVU : oui non Si oui, nom ou raison sociale : Adresse : Type de missions réalisées : 8 ETUDE DE SOL UNE ETUDE DE SOL EST-ELLE PREVUE : oui non Si oui, nom ou raison sociale : Adresse : Type de missions réalisées : Page 3 sur 7

4 9 NATURE ET CONSISTANCE DES TRAVAUX TRAVAUX DE DEMOLITION : oui non Si oui, préciser : - Surface de plancher du(es) bâtiment(s) démoli(s) : m² - Bâtiment(s) démoli(s) en mitoyenneté d un bâtiment existant : oui non - Reconstruction sur la partie démolie : oui non CONSTRUCTION NEUVE : oui non - Surface de Plancher de la construction neuve : m² - Construction neuve en mitoyenneté d un bâtiment existant : oui non - Fondations : superficielles semi-profondes (puits) spéciales (pieux) - Nombre de sous-sols : - Nombre d'étages au-dessus du RDC : TRAVAUX SUR EXISTANTS : oui non Préciser le type de travaux réalisés sur existants : - Modification de la structure porteuse du bâtiment : oui non - Modification des fondations existante / reprise en sous-œuvre : oui non - Travaux d étanchéité et d imperméabilisation : oui non - Travaux d isolation thermique par l extérieur : oui non - Cuvelage : oui non - Autre : (Joindre notice descriptive détaillée en annexe) - Surface de plancher de la construction existante : m² Dont surface totale réaménagée/restructurée : m² - Nombre de sous-sols : - Nombre d'étages au-dessus du RDC : Date d'édification de la construction existante (ou estimation) : Valeur estimée de reconstruction à neuf des existants indissociables TTC : - Les existants sont-ils classés Monuments historiques : oui non (au sens de l ordonnance n du 8 juin 2005) AVOISINANTS : oui non - Propriétaire : - Nature des avoisinants (maison individuelle, école ) : - Nombre d étages : - Distance des avoisinants : - Référé préventif ou constat d huissier (réalisé ou envisagé) : oui non Si oui, nous vous remercions de nous le communiquer. Page 4 sur 7

5 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES - Description sommaire des choix techniques retenus pour les travaux (type d étanchéité, toiture, fondations, terrassement, structure ) - Utilisation de matériaux et procédés de technique non courante : oui non Si oui préciser et joindre les attestations d assurance de responsabilité civile décennale de l entreprise réalisatrice (valables à la date d ouverture du chantier, faisant apparaître l activité et spécifiques au chantier) : - Toutes entreprises réalisatrices qualifiées par QUALIBAT et/ou QUALIFELEC : oui non Si non préciser (entreprise, lot ): - Ouvrage de caractère exceptionnel : grande portée grande hauteur grande profondeur Si oui, préciser : - Ouvrage comportant des façades inclinées : oui non - Le bâtiment est-il particulièrement exposé aux risques suivants : sismicité tempêtes crues incendie termites ou insectes xylophages Si oui, préciser : Page 5 sur 7

6 10 GARANTIES A. ASSURANCE DOMMAGES OUVRAGE oui non Garantie principale y compris la garantie des existants qui totalement incorporés dans l ouvrage neuf en deviennent techniquement indivisibles au sens de l ordonnance n du 8 juin 2005 Bon fonctionnement des éléments d équipement Dommages immatériels consécutifs Dommages aux existants dissociables B. ASSURANCE TOUS RISQUES CHANTIER OUI NON Garantie de base (dégâts à l'ouvrage avant réception) Maintenance visite 12 mois après travaux Dommages subis par un bâtiment existant C. ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DU MAITRE D OUVRAGE OUI NON Garantie de base responsabilité civile du maître d ouvrage (dommages corporels, dommages matériels, dommages immatériels consécutifs, dommages immatériels non consécutifs) Défense recours Atteinte accidentelle à l environnement Dommages aux avoisinants 11 DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT - Une copie de la déclaration d ouverture de chantier (DOC) - Le planning des travaux - Une copie du rapport initial de contrôle technique - Une copie du rapport d étude de sol - Un jeu de plans (situation, masse, coupe, façades) - Un tableau récapitulatif des lots, des intervenants et des coûts (compléter le tableau joint en annexe) - Les attestations d assurance RC décennale de chaque intervenant, mentionnant les activités garanties et correspondant au lot effectué, valables à la date de déclaration d ouverture de chantier/de commencement des travaux. En cas d utilisation de technique non courante, les attestations d assurance doivent être spécifiques au chantier assuré. Le Proposant déclare avoir été informé que les réponses contenues dans le présent document constituent des éléments d appréciation du risque dont il est tenu compte pour l acceptation des garanties et pour la fixation de la cotisation et qu en conséquence toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude dans ses déclarations, peut entraîner les sanctions prévues aux articles L (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du code des Assurances. Fait à : Le : Nom et qualité du signataire : Signature et cachet : Faire précéder la signature de la mention «Lu et Approuvé» Informatique et Libertés : les informations contenues dans le présent document ne peuvent être destinées qu aux fichiers de la société. Le sociétaire peut demander communication des renseignements le concernant, et les faire rectifier, conformément aux dispositions de la loi du Page 6 sur 7

7 ANNEXE LISTE DES INTERVENANTS ET COUT DES OPERATIONS LOTS, ENTREPRISES ET AUTRES INTERVENANTS (architecte, contrôleur technique ) N DU LOT INTITULÉ ENTREPRISE MONTANT ET HONORAIRES TTC TOTAL Page 7 sur 7