Le trouble bipolaire. Prof. William Pitchot Service de Psychologie Médicale et de Psychiatrie

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1 Le trouble bipolaire Prof. William Pitchot Service de Psychologie Médicale et de Psychiatrie

2 Plan Clinique du trouble bipolaire utilisation des antidépresseurs Traitement de la dépression bipolaire Traitement préventif

3 Le trouble bipolaire symptomatologie Symptômes maniaques Euphorie Logorrhée Diminution du besoin de sommeil Agitation Agressivité, violence Symptômes psychotiques Délire Hallucinations Trouble bipolaire Humeur dysphorique Tristesse Anhédonie Apragmatisme Irritabilité Ralentissement psychomoteur Idéation suicidaire Troubles cognitifs Fuite de la pensée Distractabilité Désorganisation de la pensée Troubles de l attention et de la mémoire

4 Le trouble bipolaire selon le DSM-IV Bipolaire I Episode maniaque ou mixte Symptômes manifestes et altération fonctionnelle Habituellement avec dépression récidivante Bipolaire II Hypomanie 4 jours Jamais d épisode maniaque ou mixte Dépression récidivante Bipolaire NOS Ne répond pas aux critères spécifiques du trouble bipolaire I ou II, ex. Hypomanie pendant <4 jours Habituellement avec dépression récidivante Cyclothymie 2 ans Les états d humeur ne répondent pas à l ensemble des critères de l épisode dépressif, maniaque ou mixte Dysthymie

5 Diagnostic compliqué National Depressive and Manic Depressive Association (NDMDA) Erreur diagnostique (%) Diagnostic le plus souvent posé Sans diagnostic correct pendant 10 ans (%) Dépression Unipolaire Dépression Unipolaire 35 Age moyen de début de la maladie 20s Délai long avant un diagnostic correct Le taux d erreurs diagnostiques reste élevé

6 Le trouble bipolaire Le trouble bipolaire débute en général par un épisode dépressif majeur (50% des cas) Un âge de début précoce Nombreux épisodes dépressifs Une comorbidité élevée (anxiété, abus de substances,...) Pas de différences en termes de sévérité entre BP et UP

7 La dépression bipolaire NIMH Collaborative Depression Study Suivi de 10 ans; BP II plus grande chronicité et comorbidité Déprimé (sem.) Maniaque (sem.) 52 Weeks , ,3 1,4 0 BP I (n=146) 3:1 ratio BP II (n=71) 37:1 ratio Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59: Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:

8 Dépression bipolaire vs unipolaire Diagnostic différentiel difficile Distinction basée sur un modèle catégoriel (DSM-IV) Approche basée sur la probabilité d être UP ou BP Signes et symptômes cliniques plutôt que des présentations syndromiques (dépression mélancolique, atypique )

9 Evolution du diagnostic de dépression UP vers BP Pour 39.2% des patients le diagnostic est passé de la dépression au trouble bipolaire 24.3% bipolaire I 14.9% bipolaire II Plus de la moitié des déprimés sévères sont devenus bipolaires Cumulative proportion surviving Total (n=309) Men (n=74) Woman (n=235) Années depuis le début du 1er épisode Angst J, et al. J Affect Disord 2004.

10 Caractéristiques de la DBP Sentiments de non-valeur BPI-BPII>UP Faible estime de soi BP>UP Irritabilité BPII>UP Retrait social BP>UP Hypersomnie BP>UP Prise de poids BP>UP Caractéristiques atypiques BP>UP Anxiété UP>BPI Goodwin et al. Bipolar Disorder 2008

11 Caractéristiques de la DBP Trouble panique comorbide BP>UP Culpabilité pathologique BP>UP Plaintes somatiques BP>UP Caractéristiques psychotiques BP>UP Hallucinations auditives ou visuelles BP>UP Ralentissement psychomoteur BP>UP Immobilité faciale, mouvements lents... Anhédonie marquée BP>UP Tendance à blamer les autres UP>BP

12 Dépression bipolaire vs unipolaire : Quelle probabilité? Dépression BPI si 5 ou plus des caractéristiques suivantes Symptomatologie Hypersomnie et/ou sieste Hyperphagie et/ou prise de poids Autres symptômes atypiques Ralentissement psychomoteur Caractéristiques psychotiques ou culpabilité pathologique Humeur labile/symptômes maniaques Evolution de la maladie Début précoce du 1er épisode (< 25 ans) Nombreux épisodes (5 ou plus) Histoire familiale Histoire positive de bipolarité Dépression UP si 4 ou plus des caractéristiques suivantes Insomnie Perte d appétit et/ou de poids Niveau d activité normal ou augmenté Plaintes somatiques Début tardif du 1er épisode (>25 ans) Durée longue de l épisode (>6mois) Absence d histoire de bipolarité Goodwin et al. Bipolar Disorder 2008

13 Quelle vision théorique du trouble bipolaire Système catégoriel implique une vision dichotomique du trouble bipolaire ( point de clivage ) Les signes et les symptômes constituant le trouble bipolaire ne sont pas distribués de manière catégorielle Spectre bipolaire (continuum entre dépression unipolaire et le trouble BPI)

14 Le spectre bipolaire Trois groupes de patients appartenant au spectre bipolaire 1. Hypomanie induite par les AD 2.Hypomanie ne répondant pas aux critères DSM-IV ( exaltation névrotique ) 3.Absence d antécédents d hypomanie mais indices de bipolarité (récidives fréquentes, début précoce, histoire familiale de bipolarité) Phelps et al. Bipolar Disorder 2008

15 Le spectre bipolaire Marqueurs de bipolarité non-maniaque : 1. Hypomanie ou manie induite par les AD 2. Evolution de la maladie : début précoce, début en postpartum, haut taux de récidive, présence de cycles rapides, épisodes de courte durée (<3 mois) 3. Symptômes : caractérstiques atypiques et/ou psychotiques, changements sur le plan psychomoteur 4. Antécédents familiaux de Trouble BP au 1er dégré 5. Apparition d un état mixte dépressif Phelps et al. Bipolar Disorder 2008

16 Trouble du spectre bipolaire Vision catégorielle Unipolaire Trouble du spectre bipolaire Cyclothymie BP NOS BPII BPI Phelps et al. Bipolar Disorder 2008

17 Trouble du spectre bipolaire Vision dimensionnelle Symptômes maniaques Hypomanie induite ATCDT familiaux Un Deux Trois Un épisode possible Dép. sur 3 générations Un épisode clair BP au 1er degré Age de début Symptômes évocateurs Nombre d épisodes Durée des épisodes Perte de la réponse AD Un Deux Trois Quatre >5 >10 > 6 mois <3 mois NON Oui Phelps et al. Bipolar Disorder 2008

18 L Utilisation des Antidépresseurs dans le trouble bipolaire un sujet Controversé

19 L utilisation des antidépresseurs dans le trouble bipolaire La dépression est la phase la plus invalidante de la maladie En clinique les antidépresseurs sont souvent prescrits Les guidelines du TB recommandent une prudence particulière avec l utilisation des antidépresseurs

20 Les antidépresseurs dans le TB Rapport risque/bénéfice Efficacité des AD dans le trouble bipolaire Virage en manie ou hypomanie Déstabilisation de l humeur Risque d aggravation de la maladie Arrêt précoce des AD chez les patients en rémission

21 Efficacité des AD dans la DB Peu d étude randomisées en double-aveugle Efficacité dans le traitement à court terme 1 L absence de réponse à court terme est plus fréquente dans la dépression bipolaire 2 A long terme, la perte de l effet antidépresseur est plus fréquent dans la dépression bipolaire 2 Pas d augmentation de la suicidalité 3 1 Gijsman et al. Am J Psychiatry Ghaemi et al. Am J Psychiatry Bauer et al. J Clin Psychiatry 2006

22 Risque de virage maniaque ou hypomaniaque Très haut risque de virage maniaque avec les AD en monothérapie 1 Risque significatif de virage hypomaniaque ou maniaque avec les AD en association avec un stabilisateur de l humeur 2 Risque plus élevé chez les BPI que chez les BPII (31 vs 18 %) 3 Différences entre les AD en termes de risque de virage maniaque ou hypomaniaque 4 1 Ghaemi et al. Am J Psychiatry 2004 ; 2 Goldberg and Truman Bipolar Disord ; 3 Leverich et al. Am J Psychiatry Vieta et al. J Clin Psychiatry 2002

23 Facteurs de risque de virage maniaque induit par les AD plusieurs essais d antidépresseurs 1 Traitement avec les tricycliques 2 Absence d un stabilisateur de l humeur 3 Tempérament hyperthymique 4 Antécédents familiaux de manie ou d hypomanie 5 Un grand nombre d épisodes hypomaniaques ou maniaques dans les antécédents personnels 6 1 Goldberg and Truman Bipolar Disord 2003; 2 Peet M Br J Psychiatry 1994; 3 Mundo E et al. J Aff Disord 2006; 4 Henry C et al J Aff Disord 1999; 5 Howland RH J Clin Psychopharmacol 1996; 6 Boerlin H et al J Clin Psychiatry 1998

24 Risque de déstabilisation de l humeur avec les AD Les antidépresseurs pourraient augmenter le nombre de cycles et déstabiliser la maladie Peuvent-ils favoriser la fréquence et la sévérité des épisodes? Intérêt des antidépresseurs dans le traitement à long terme

25 Longueur des cycles (jours) Accélération des cycles induite par les antidépresseurs Off On Off On Off Wehr et al. Am J Psychiatry 1988

26 Intérêt des AD dans la dépression bipolaire Etude en double-aveugle, contrôlée par placebo dans la dépression bipolaire (STEP-BD) 30,0 Efficacité Manie induite 26 sem. de traitement avec stabilisateur de l humeur associé à un AD (n=179) ou un stabilisateur de l humeur associé au placebo (n=187) 22,5 15,0 7,5 Evaluation de la guérison stable (euthymie pendant 8 sem. consécutives) 0 AD Placebo Sachs et al. NEJM 2007

27 Impact de l arrêt des AD 84 patients bipolaires en rémission après un épisode dépressif Risque de rechute en dépression après Un arrêt précoce des AD traités par un AD en association avec un stabilisateur de l humeur 2 groupes : % arrêtent l AD dans les 6 mois 41 continuent au-delà de 6 mois Maintien > 12 mois Maintien 6-12 mois Arrêt Altshuler et al. Am J Psychiatry 2003

28 Impact de l arrêt des AD Proportion des sujets qui rechutent 1.0 Risque de rechute en manie % Maintien > 12 mois Nombre de semaines jusqu à la rechute Maintien 6-12 mois Arrêt Altshuler et al. Am J Psychiatry 2003

29 Conclusion Eviter la prescription d antidépresseurs en monothérapie Antidépresseurs sont efficaces dans le traitement à court terme de la dépression bipolaire Le maintien d un AD en association avec un stabilisateur de l humeur est indiqué chez certains patients

30 Conclusion Le risque d induction d un état maniaque avec un AD est une réalité pour certains patients En cas de prescription d AD, favoriser les SSRI et les AD de nouvelle génération Eviter les AD chez les patients à risque de déstabilisation de l humeur Peu de données solides existent pour élaborer des guidelines précis

31 Traitement de la manie

32 Antipsychotiques atypiques et manie Données de 7 études en monothérapie AMELIORATION Amélioration moyenne entre l état initial et le jour * *** * *** ** ** ** Quétiapine Olanzapine Rispéridone Aripiprazole Ziprasidone (n=201, n=202) (n=136) (n=259) (n=262) (n=197, n=202) *p < 5.05; **p 0.01; ***p < vs placebo a Ziprasidone : SADS-C MRS, autres : YMRS; les colonnes indiquent la substance active vs placebo Thohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002; Brecher & Huizar 2003; Segal et al 2003; Paulsson & Huizar; Keck et al 2003a; Keck et al 2003b; Tohen and Vieta 2009

33 asenapine dans la manie McIntyre et al. Bipolar Disord 2009

34 Traitement de la dépression bipolaire

35 OLZ vs OLZ+Fluox vs Placebo dans la dépression bipolaire Evolution de l'échelle MADRS OFC vs OLZ p < 0.05 * OLZ ou OFC vs Placebo p < Olanzapine (n=351) Placebo (n=355) OFC (n=82) Semaine Dose moyenne OLZ mono : 9.7 mg OLZ combi : 7.4 mg Fluox : 39.3 mg Tohen et al. Arch gen Psychiatry 2003

36 Quétiapine en monothérapie dans la dépression bipolaire 0 Semaines Evolution du score MADRS Quetiapine 600 mg (n=170) Quetiapine 300 mg (n=172) Placebo (n=169) p<0.001 vs placebo -20

37 Aripiprazole en monothérapie dans la dépression bipolaire Importance de la sévérité Nashat et al. 8 th ICBD, 2009

38 lamotrigine dans la dépression bipolaire Importance de la sévérité Méta-analyse Geddes et al. Br J Psychiatry, 2009; Vigo and Baldessarini Harvard Review Psychiatry; 2009

39 Lamotrigine dans la dépression bipolaire 60 % patients répondeurs Placebo (n=66) Lamotrigine 50 mg/j (n=66) Lamotrigine 200 mg/j (n=63) 0 CGI MADRS Calabrese et al. J Clin Psychiatry 1999

40 Effectiveness de la lamotrigine en clinique Etude réalisée en clinique Arrêt de LTG 26% Pas d ajout de médication 32% Ajout de médications 42% 198 BDP (64 BPI, 111 BPII) Lamotrigine dose moyenne finale de 236 +/- 137 mg/j 42% 26% 32% Laurel et al. APA 2006

41 Traitement aigu de la dépression bipolaire Médication Efficacité Lithium + Divalproex +/- Lamotrigine ++ Olanzapine + OLZ/Fluox ++ Quétiapine ++

42 Conclusions Utilisation d un stabilisateur de l humeur en monothérapie Association antidépresseur/stabilisateur de l humeur Efficacité de la lamotrigine en monothérapie? Rôle de la Quétiapine en monothérapie

43 Traitement d entretien du trouble bipolaire

44 Temps écoulé avant une intervention pour un épisode thymique 250 Nombre de jours sans rechute Placebo (n=121) Lithium (n=120) LTG 200/400 mg (n=169) 50 0 Calabrese et al. J Clin Psychiatry APA 2003 LTG vs PBO p=0.029 Li vs PBO p=0.029 LTG vs Li p=0.91

45 nnt pour traitements preventifs NNT any episode NNT mania NNT depression Lithium Valproate Lamotrigine Popovic et al. Psychopharmacology, 2010

46 nnt pour traitements preventifs NNT any episode NNT mania NNT depression Aripiprazole Olanzapine OLZ+Li/DVP Quetiapine QTP+Li/DVP Popovic et al. Psychopharmacology, 2010

47 Stabilisateurs de l humeur Evidence base pour lithium et antiépileptiques Médication Manie Dépression Entretien Lithium Divalproex Carbamazépine Gabapentine - N + Lamotrigine Topiramate - + N Tiagabine N N N Phénytoine + N + Lévétiracétam N N N ++=Au moins 1 essai randomisé, contrôlé par placebo, double-aveugle, monothérapie; +=Au moins 1 essai randomisé contôlé par placebo doubleaveugle; N=pas de données Vieta, Esp Rev Neurother 2004

48 Stabilisateurs de l humeur Evidence base pour les antipsychotiques Médication Manie Dépression Entretien Haloperidol ++ N N Chlorpromazine ++ N N Clozapine N N + Risperidone ++ - N Olanzapine Amisulpride N N N Quétiapine Ziprasidone ++ N N Aripiprazole ++ N + ++=Au moins 1 essai randomisé, contrôlé par placebo, double-aveugle, monothérapie; +=Au moins 1 essai randomisé contôlé par placebo doubleaveugle; N=pas de données Vieta 2006

49 prevalence du syndrome metabolique 99 patients bipolaires euthymiques % Syndr. Métab. Taille PA diastolique PA systolique HDL Triglycérides McIntyre et al. Adv Ther 2010

50 Bipolarite et survie du diabetique

51 Conclusions Nécessiter de stabiliser l humeur pour éviter les conséquences graves de la maladie Le choix d un thymostabilisateur doit être basé sur des études contrôlées Les études les plus sérieuses concernent le lithium, la lamotrigine, l olanzapine Potentiel d efficacité de la Quétiapine en monothérapie (données insuffisantes)

52 conclusion generale la combinaison de traitements est plutôt la regle rechercher la monothérapie Grand intérêt des nouvelles médications ne pas oublier les traitements plus anciens Trouble bipolaire : pathologie associée a un haut niveau de résistance thérapeutique