Chimiothérapie et cancer du sein

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1 Chimiothérapie et cancer du sein comprendre et faire comprendre... Pr Jean-Emmanuel Kurtz Département d hématologie et d oncologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 Les traitements utilisés dans le cancer du sein Chirurgie Radiothérapie Hormonothérapie Chimiothérapie et thérapies ciblées

3 Comprendre comment ça marche et à quoi ça sert Comprendre les principes de la chimiothérapie Quelques anticancéreux parmi les plus employés dans le cancer du sein Le futur de la chimiothérapie du cancer du sein

4 Facteurs affectant la croissance tumorale Fraction proliférante: pourcentage de cellules dans le cycle cellulaire Durée du cycle cellulaire Taux de perte/mort cellulaire

5 Croissance tumorale

6 Principe(s) de la chimiothérapie Arnaud Amaury, légat du pape, 22/7/1209 à Béziers

7 Principe(s) de la chimiothérapie Nb cell (log) chimiothérapie seuil de détection temps

8 Aspects pratiques Quand faire la chimiothérapie avant l intervention: néo-adjuvante après l intervention: adjuvante en situation métastatique La chimiothérapie: pourquoi? guérir améliorer la survie pallier les symptômes

9 Dans quelle situation fait-on une chimiothérapie? Néoadjuvante Adjuvante à visée curative Situation métastatique à visée palliative

10 Les anticancéreux utilisés dans le cancer du sein Action en amont de l ADN (antimétabolites, inhibiteurs de topoisomérase) Action au niveau de l ADN (intercalants, alkylants, sels de platine) Action en aval de l ADN (taxanes)

11 Anthracyclines: la chimio rouge Adriamycine, et surtout épirubicine Attention aux doses cumulées Toxicité hématologique, digestive, cardiaque, alopécie Surveillance de la FEVG Cardioxane et Caelyx (formule liposomale)

12 Taxol et Taxotère Famille des taxanes Inhibition de la dépolymérisation des microtubules Schémas par 3 semaines et hebdomadaires (taxol) Toxicité: hématologique, neurologique... Prémédication anti-allergique

13 Capécitabine (Xéloda ) Une chimiothérapie par voie orale Cancer colorectal, cancer du sein Prodrogue du 5-FU, activée préférentiellement dans la tumeur Diarrhée et toxicité cutanée fréquentes

14 Toxicité cutanée de la capécitabine Syndrome pied-main Différents stades jusqu aux crevasses/saignements Dose-dépendante Hydratation cutanée

15 Qui propose, qui choisit? Réunions de concertation pluridisciplinaires obligatoires hebdomadaires chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, pathologistes, radiologues... Elaboration d une proposition thérapeutique stratégie reflexion basée sur des référentiels de prise en charge

16 Pour les patientes en situation adjuvante? JE Kurtz 2006

17 Comment se décider? Est ce que les ganglions sont envahis? Est ce que l hormonothérapie est possible/ suffisante? La tumeur est-elle aggressive (c est le grade)? Toutes ces questions (et d autres) permettent de poser l indication d une chimio adjuvante

18 Quelle chimiothérapie en situation métastatique? Discussion polychimiothérapie versus monothérapie Sites métastatiques, tableau clinique, âge, souhait de la patiente Pour quoi faire? Contrôle de la maladie, réponse partielle, complète... Et si la tumeur primitive est en place Discuter le temps de la chirurgie

19 Discussion avec la patiente Le dispositif d annonce Expliquer la situation Informer sur les grandes lignes de la prise en charge La remise d un programme personnalisé de soins Le premier rendez-vous en hôpital de jour Contact avec la réalité du traitement Rencontrer les infirmières Rencontrer d autres patientes

20 Administration du traitement Chimiothérapie le plus souvent en ambulatoire Courte durée Consultation systématique avec le médecin au préalable Dans certaines situations: chimiothérapie orale Indications limitées Avantages Inconvénients

21 Espoirs & craintes des patientes L image de la chimiothérapie reste négative dans le grand public Alopécie Vomissements Altération de l image de soi Angoisse du geste chirurgical il faudra vraiment m opérer? Mutilation (même en cas de tumorectomie) Peur de la radiothérapie

22 Nausées & vomissements Crainte numéro un N & V immédiats N & V retardés N & V anticipatoires Prévention essentielle Nouveaux anti-émétiques Expliquer et rassurer

23 Toxicité aiguë sur le tube digestif Organigramme de prise en charge Faiblement Émétisante Métoclopramide INSUFFISANT? Moyennement Émétisante Métoclopramide Sétrons per os / IV +/- per os à domicile INSUFFISANT? Fortement Émétisante Métoclopramide Sétrons IV + per os à domicile Selon les cas Corticoïdes Benzodiazépines Neuroleptiques Aprépitant (Emend)

24 Peau & phanères Alopécie Fréquente (anthracyclines, taxanes ) Réversible environ 2 mois après l arrêt du traitement Modification des ongles Friables, cassants, dédoublés (taxanes) Hyperpigmentation Fréquente avec le 5-FU Photosensibilisation Erythème palmo-plantaire (capécitabine)

25 Peau & phanères L alopécie débute 10 jours après le traitement Maximale 1 à 2 mois après Information du patient Grade 0 Grade 1 Grade 1-2 Grade 2 Grade 2-3 Grade 4 Cisplatine 5-Fluorouracile Mitoxantrone Cytarabine Cyclophosphamide Doxorubicine Oxaliplatine Gemcitabine Bléomycine Etoposide Idarubicine Docétaxel Fotémustine Hydroxyurée Ratitrexed Irinotécan Ifosfamide Paclitaxel Chlorambucil Mitomycine C Dactinomycine Vincristine Vinorelbine Epirubicine

26 Réponses en pratique Alopécie Insister sur le caractère réversible Proposer le port d un casque réfrigérant Modification des ongles Port de gants réfrigérants Pas d ongles longs Hyperpigmentation Eviter l exposition directe au soleil

27 Les nouveaux traitements en pratique Progrès dans la connaissance de la biologie des tumeurs facteurs pronostiques facteurs prédictifs Avènement des thérapies ciblées" HER2 dans le cancer du sein Nouveaux médicaments Efficacité remarquable

28 TRANSDUCTION DU SIGNAL EGF VEGF P P P P JE Kurtz 2006

29 TRANSDUCTION DU SIGNAL JE Kurtz 2006 EGF VEGF P P P P SOS Grb2 Prolifération cellulaire Transcription Ras pathway Ras GTP Raf MEK ERK fos jun

30 Bloquer le récepteur HER ligand par un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur Ac anti HER2: trastuzumab (Herceptin ) JE Kurtz 2006 HER2/neu (c-erb-b2)

31 Bloquer le récepteur HER ligand par un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur Ac anti HER2: trastuzumab (Herceptin ) JE Kurtz 2006 HER2/neu (c-erb-b2) pas d activation

32 Herceptin en pratique En hospitalisation de jour perfusion courte très peu toxique en monothérapie ou en association à la chimiothérapie Indiquée dans le traitement des formes avancées HER+ améliore la réponse améliore la survie

33 Scoop 2005: l essai HERA dans le cancer du sein JE Kurtz 2006

34 Scoop 2005: l essai HERA dans le cancer du sein Risque de récidive réduit de 46% Risque de métastase à distance réduit de 49% Gain absolu de survie sans récidive : 8% Risque de décès réduit de 34% (ns) JE Kurtz 2006

35 Le cas des des patientes agées Un problème d âge? Des cancers différents? Un problème de toxicité? La place de la chimiothérapie orale

36 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 1 Patiente de 48 ans sans antécédent Nodule QSE du sein gauche depuis 2 mois Mammographie: densification de la région supérieure du sein avec un nodule de 7mm Microbiopsie: CCI grade II SBRM 2/5 RE++ (70%), RP +++ (100%), HER2 score Roche ++, SISH négative Bilan d extension normal

37 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 1 Zonectomie QSE = curage sentinelle CCI grade II SBRM 3/5 de 10 mm, berges en zones saine, sentinelle N1/2 RE++ (70%), RP +++ (100%), HER2 score Roche + +, SISH négative Que proposez vous?

38 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 1 Curage axillaire Radiothérapie sein Hormonothérapie Chimiothérapie adjuvante 3FEC 3 Taxotère

39 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 2 Patiente de 50 ans tabagique ménopausée Masse paraéréolaire du sein D de 21*24*27mm Microbiopsie: CCI peu différencié grade III, RE-, RP-, HER2 score Roche 0 Bilan d extension normal Que proposez vous?

40 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 2 Chimiothérapie néo-adjuvante: 3FEC 12 taxol hebdomadaire Chirurgie du sein + curage axillaire Radiothérapie

41 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 3 Patiente de 51 ans sans antécédent ménopausée Aspect rétractile du QSE sein G Echographie: lacune de 13mm IRM: Nodule 18mm QSE, et deux nodules à distance en inférieur: 17 et 7mm Microbiopsie QSE: CCI grade III, SBRM 3/5, RE %, RP- Bilan d extension normal (1 adp axillaire palpée) Que proposez vous?

42 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 3 Mastectomie + curage ganglionnaire

43 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 3 CCI multifocal grade III SBRM 4/5, multiples autres foyers de petite taille Score Roche +++ N+ 3/11 avec effraction capsulaire Que proposez vous?

44 Exemples de dossiers passés en RCP: Patiente n 3 Chimiothérapie 3 FEC 3 Taxotère Radiothérapie Herceptin 1 an Hormonothérapie IA

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