QUESTIONNAIRE ARTISANS DU BÂTIMENT - TPE 2 - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENTREPRISE :

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1 QUESTIONNAIRE ARTISANS DU BÂTIMENT - TPE Maximum 10 personnes (Hors administratifs. Les apprentis sont comptés pour moitié) 1 - LE PROPOSANT : Raison Sociale (nom de l entreprise) : Nom : Prénom : Sigle ou nom commercial : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Fax : Portable : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENTREPRISE : Catégorie juridique (auto-entrepreneur, entreprise individuelle, EURL, SARL, SA, ) : Numéro SIRET ou du Registre du Commerce et des Sociétés (RCS) ou Répertoire des Métiers (RM) Code APE : Effectif total (administratifs inclus) : Date de création de l entreprise : Date de début d exercice : Si la date de création de votre entreprise, sous sa forme actuelle, est différente de celle du début d exercice de vos activités ; depuis combien de temps exercez-vous vos activités professionnelles : 3 - DÉCLARATION DU PROPOSANT : Effectif de l entreprise : (Hors administratifs) Patron seul Patron et personnes dont apprentis CHIFFRE D'AFFAIRES TOTAL H.T. : Chiffre d affaires réalisé au cours de l exercice précédent ou chiffre d affaires prévisionnel H.T. : Part du chiffre d affaires (H.T.) donné en sous-traitance : %

2 3.2 - MATÉRIEL IMPORTÉ : Matériel importé : Importez-vous des matériels ou fournitures fabriqués à l étranger : Type(s) de matériau(x) : Pays de fabrication : ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES : Cochez la ou les cases correspondantes aux activités exercées avec le personnel de l entreprise et celle donnée en sous-traitance. Répondez avec précision pour obtenir un devis exact. Le descriptif des activités est fourni en annexe N omettez pas de faire ressortir l activité principale. Pour chacune des activités cochées, vous devez justifier de votre compétence. A cet effet, vous devez joindre à la proposition : Copies des diplômes (CAP, Brevet Professionnel ) Certificats de formation professionnelle Certificats de travail sur les trois dernières années au minimum (mentionnant la ou les activité(s) exercée(s)) Bulletins de salaire (surtout si celui-ci comporte clairement votre qualification professionnelle) (Et plus généralement tous justificatifs de compétences professionnelles dans le ou les domaines à garantir) N NATURE DES ACTIVITÉS (suivant Annexe Nomenclature des s du B.T.P.) exercée sous-traitée 1 Démolition 2 Terrassement 3 Amélioration des Sols 4 VRD canalisations - Assainissement - Chaussées Trottoirs Pavage Arrosage Espaces verts 4.1 Paysagiste 5 Montages Echafaudages 6 Traitement Amiante 7 Traitements Curatifs 8 Assèchement des Murs 9 Fondations Spéciales 10 Maçonnerie et Béton Armé sauf Précontraint 10.1 Enduits Hydrauliques 10.2 Taille de Pierre 11 Béton Précontraint

3 N NATURE DES ACTIVITÉS (suivant Annexe Nomenclature des s du B.T.P). exercée sous-traitée Charpente et Structure en Bois Charpente et Structure Métallique Couverture y compris travaux accessoires d étanchéité dans la limite de 150m² par chantier, et à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques Ravalement Etanchéité de Toiture, terrasse & plancher intérieur Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages, réservoirs et piscines Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité de façades Menuiseries Extérieures à l exclusion des vérandas 18.1 Agencement Cuisines, Magasins, Salles de Bain Vérandas Bardage de façade Façades Rideaux Structure et couvertures textiles Menuiseries Intérieures Plâtrerie Staff Stuc Gypserie Serrurerie Métallerie Vitrerie Miroiterie Peinture Nettoyage Intérieur Nettoyage Extérieur Revêtements de Surfaces en matériaux souples et Parquets Flottants Revêtements de Surfaces en Matériaux Durs (carrelage) - Chapes et Sols Coulés - Marbrerie funéraire Revêtements de Surfaces à Base de Résine, y compris Sols Sportifs et Résines de Sols Industriels Isolation Thermique Acoustique 29.1Isolation Thermique Acoustique par l Extérieur Plomberie, Installations Sanitaires à L'EXCLUSION de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés Plomberie, Installation de Sprinkler et RIA Installation Thermique de Génie Climatique, à L'EXCLUSION des capteurs solaires photovoltaïques intégrés Fumisterie Installation d Aéraulique et de Conditionnement d Air y compris Aérothermie, et à l'exclusion des capteurs solaires photovoltaïques intégrés

4 N NATURE DES ACTIVITÉS (suivant Annexe Nomenclature des s du B.T.P.) exercée sous-traitée 34 Electricité 34.1 Pose d Antennes, Paraboles et Alarmes (Particuliers) 34.2 Pose d Antennes, Paraboles et Alarmes (Professionnels) Fours et Cheminées Industriels Ascenseurs Piscines Maisons à Ossature Bois Géothermie Pose de Capteurs Solaires Photovoltaïques Installation d Éoliennes Domestiques 4 - ANTÉCÉDANTS DES RISQUES PROPOSÉS : Assureur précédent : Responsabilité Civile de l Entreprise Dommages aux Ouvrages et aux Biens sur chantier avant réception Responsabilité Décennale Garanties Complémentaires à la Responsabilité Décennale Les risques ont-ils déjà été assurés? Si oui indiquez : Le nom de la société Le N de contrat Les risques ont-ils fait l objet d un refus d assurance ou d une résiliation? Si oui, précisez le motif Sinistres : Au cours des 3 dernières années, le proposant a-t-il été à l origine de dommages susceptibles de mettre en jeu les garanties ci-contre? Donnez toutes précisions, éventuellement par note annexe, sur les dates, causes, circonstances et suites financières de ces réclamations Responsabilité Civile de l Entreprise Dommages aux Ouvrages et aux Biens sur chantier avant réception Responsabilité Décennale Garanties Complémentaires à la Responsabilité Décennale

5 Les questions figurant dans le présent document nous permettent d apprécier le risque. En conséquence, toute réticence, omission, réponse ou déclaration inexacte du proposant peut entraîner l application des sanctions prévues aux articles L et L113-9 du Code des Assurances. Je soussigné(e), certifie que les déclarations ou réponses faites aux questions ci-dessus, pour servir de base au contrat, sont à ma connaissance conformes à la réalité. Le présent questionnaire ne saurait constituer une quelconque présomption de garantie à la charge de la compagnie. La mise en œuvre de la garantie n est fondée que sur la seule présentation de la police d assurance ou la note de couverture dûment établie par la compagnie. À Le Signature du proposant (obligatoire)

6 5 - PIECES A FOURNIR : Proposition signée + Tampon de l'entreprise Papier Lettre en-tête de l'entreprise En cas de création d entreprise : justificatifs d expérience de + de 2 ans (3 ans pour activité classe 1 dite aggravante) : diplômes, certificats de travail ou bulletins de paie relatifs à la même activité Entreprise déjà existante : Relevé de sinistralité daté de moins de 3 mois sur les 36 derniers mois (si relevé inférieur à 2 ans, joindre également les justificatifs d expérience) Kbis ou carte de l artisan 6 - POUR NOUS CONTACTER : INNOVIA ASSURANCES COMPAGNIE IMMEUBLE EPARC - 16 RUE L'HERMITE BRUGES Tél. : gestion@innoviacompagnie.fr I N N O V I A A S S U R A N C E S C O M P A G N I E COURTAGE D ASSURANCES & DE RÉASSURANCES IMMEUBLE EPARC Bât B RUE L'HERMITE BRUGES Sarl au capital de RCS Bordeaux Code APE 6622Z N d'immatriculation ORIAS : ( Garantie Financière & Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux Articles L512-1 et L512-2 du Code des Assurances Exerce sous contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution 61, Rue Taitbout PARIS