Cancers du sein Version / 2005

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1 Cancers du sein

2 I-Cancer du sein non métastatique non inflammatoire I.1-Introduction La stratégie de traitement habituellement choisie à l Institut Paoli Calmettes est une stratégie adjuvante. Le traitement médical adjuvant du cancer du sein non métastatique est réalisé après l acte chirurgical et avant la radiothérapie. Il doit débuter, en ce qui concerne la chimiothérapie, le plus rapidement possible et idéalement dans les 3 semaines qui suivent l intervention chirurgicale. Il doit être précédé d un geste chirurgical complet ayant comporté : - Une exérèse de la tumeur avec limites saines et marges suffisantes - Une exploration ganglionnaire axillaire, que ce soit par curage axillaire classique ou par technique du ganglion sentinelle lorsqu elle est indiquée. Il est basé sur des facteurs pronostiques choisis en fonction des données de la littérature, des conférences de consensus récentes (NCI 2000, St Gallen 2001, 2005) et des données internes à l Institut Paoli Calmettes. Ces facteurs pronostiques sont les suivants : - Envahissement ganglionnaire (N+/N-) - Présence d emboles vasculaires péri-tumoraux (EVPT +) - Taille tumorale histologique (pt > 15 mm ou pt < 15 mm) - Grade de Scarff et Bloom (G I et II vs G III) - Réceptivité hormonale (RE+ et/ou RP+ vs RE- et RP-) - Age (< 40 ans ou > 40 ans) Une stratégie néo-adjuvante dans les tumeurs du sein non métastatiques et non inflammatoires (T2-T4) peut se discuter et fera appel aux mêmes cytotoxiques que ceux délivrés en situation adjuvante

3 Stratégies Thérapeutiques Age < 71 ans Résultat de l exploration ganglionnaire N+ N- N1-3, RH+: 3 FEC100 puis 3 TXT100 N >3 ou RH- PACS 06 (Promoteur FNCLCC) N+ > 3 hors essai thérapeutique : 3 FEC100 puis 3 TXT100 puis intensification par NEM 1 facteur de risque parmi : Age < 40 ans EVPT + SBR III RE- et RP- pt > 15 mm essai thérapeutique PACS 05 (Promoteur FNCLCC) hors essai 6 FEC 100 Radiothérapie suivant indications RE + et/ou RP + - Si ménopausé Anastrazole (Arimidex) 1 mg par jour pendant 5 ans (les patientes ayant bénéficié du tamoxifene pendant au moins 2 ans pourront switcher vers l exemestane 1 cp par jour jusqu à une durée totale de 5 ans) - Si non ménopausé : Tamoxifene 20 mg par jour pendant 5 ans Cas particuliers Contre-indications aux anthracyclines : Age > 71 ans. - Le FEC100, si indication de chimiothérapie adjuvante est remplacé par CMF modifié en 1 jour. La radiothérapie peut alors être réalisée de façon concomitante à la chimiothérapie. - Les indications et le traitement restent les mêmes mais sont à discuter avec les patientes, au cas par cas - Les FEC seront administrés à la posologie initiale de 75 mg/m² d épirubicine et adaptée en fonction de la tolérance Récidive locale - 3 FEC100 puis 3 TXT

4 II-Cancers du sein inflammatoire Le cancer du sein inflammatoire représente 2 à 4% des cancers du sein. Sa définition clinique correspond au T 4d de la classification TNM. La stratégie thérapeutique est la suivante : 1. Bilan initial 2. Traitement médical d induction 3. Traitement loco-régional 4. Traitement d entretien. Elle sera réalisée le plus possible dans le cadre d un essai thérapeutique. Le traitement médical d induction a pour objectif d obtenir la meilleure réponse histologique possible. 1. Bilan initial : Biopsie de peau + biopsie de tumeur Myélogramme + BOM Echographie hépatique, scintigraphie osseuse, radiographie du thorax, CA Traitement médical d induction : Inclusion dans Essai Pegase 07 (Promoteur FNCLCC) 3. Traitement loco-régional : Mastectomie + curage ganglionnaire + radiothérapie 4. Traitement d entretien : Inclusion dans essai Pegase 07 (Promoteur FNCLCC). Traitement standard hors essai thérapeutique 1. Bilan initial : Biopsie de peau + biopsie de tumeur Myélogramme + BOM Echographie hépatique, scintigraphie osseuse, radiographie du thorax, CA Traitement médical d induction Association Epirubicine 100 mg/m² Taxotère 75 mg/m² 4 à 6 cycles Intensification par protocole NEM avec réinjection de cellules souches hématopoïétiques 3. Traitement locorégional : Mastectomie + curage ganglionnaire + radiothérapie

5 4. Traitement d entretien : Tamoxifène 20 mg/jour pendant 5 ans si RE+ou RP+ sinon ménopausé Anastrazole (Arimidex) 1 mg par jour pendant 5 anssi ménopausé Cas particuliers Age > 60 ans Indications et traitements identiques à discuter au cas par cas en fonction de l état de la patiente. Cancers du sein inflammatoires métastatiques au diagnostic Cf. chapitre cancer du sein métastatique. Cancers du sein inflammatoires en rechute Essai thérapeutique (GSK), phase II pharmacodynamique Lapatinib

6 III-Cancer du sein métastatique III.1 Bilan initial - Bilan d extension complet : TDM Thoraco Abdominale et Cérébrale, Scintigraphie Osseuse, ACE/Ca Serums pour congélation - Biopsie de la métastase à chaque fois que possble avec congélation - Statut ERBB2 (IHC et/ou FISH) sur la tumeur primitive et/ou la métastase (relecture centralisée IPC chaque fois que possible) - Récepteurs hormonaux - Typage HLA si < 60 ans et si fratrie III.2 Stratégies 1. La stratégie thérapeutique est organisée en fonction du niveau d expression de la protéine ERBB2 (surexpression si IHC 3+ ou FISH +, au niveau de la tumeur primitive ou au niveau du site métastatique) 2. Elle comprend l utilisation séquentielle ou concomitante des différents éléments de l arsenal thérapeutique, incluant les thérapeutiques ciblées (Trastuzumab, Hormonothérapie), les cytotoxiques à doses conventionnelles et les stratégies d intensification thérapeutiques. III.2.1 ERBB2 surexprimé (IHC 3+ ou FISH +, sur la tumeur primitive ou la métastase) -III Première ligne Absence de traitement adjuvant par anthracycline préalable - Epirubicine100 mg/m² Taxotere 75 mg/m² 6 cycles +/- Intensification si Réponse objective, maladie oligométastatique, < 60 ans puis Herceptin 4 mg/kg puis 2 mg/kg hebdomadaire en entretien 18 mois minimum (+ hormonothérapie si RH+) Traitement adjuvant par anthracycline préalable - Protocole CHAT (TXT+herceptin vs TXT+xeloda+herceptin ; ROCHE) - Hors essai Herceptin en monothérapie, 2 mois puis : Si maladie stable ou Réponse = poursuite herceptin (+/- Intensification si réponse, oligom+ < 60 ans et entretien par herceptin +/- hormonothérapie) Si progression = Taxotere 100 mg/m² +herceptin (+/-Intensification si réponse, oligom+ < 60 ans et entretien par herceptin +/- hormonothérapie) Herceptin 4 mg/kg puis 2 mg/kg hebdomadaire 18 mois minimum Taxotere 6 à 9 cycles

7 -III Deuxième ligne - Essai thérapeutique : GSK (phase III inhibiteur ERBB2/EGFR + xeloda vs xeloda, chez les patients ERBB2+ en échec taxanes/anthracyclines/herceptin) - Hors essai : Association herceptin / chimiothérapie (navelbine) -III Progression après deuxième ligne - Il ne sera généralement réalisé que 2 lignes de chimiothérapie en association à l herceptin - Essai thérapeutique : - Essai BMS (phase II epothillones si réfractaire taxanes/anthracyclines/xeloda) - METRO 1 (Phase I faibles doses de chimiothérapie en continu à visée antiangiogénique) - Hors essai : Xeloda Gemcitabine Epirubucine 75 mg/m² Navelbine orale ou IV CMF, VMM, platine, MP III.2.2 ERBB2 non surexprimé -III Première ligne Absence de traitement adjuvant par anthracycline et taxanes préalable - Epirubicine100 mg/m² Taxotere 75 mg/m² 6 cycles +/- Intensification si Réponse objective, maladie oligométastatique, < 60 ans puis hormonothérapie en entretien si RH+ Traitement adjuvant par anthracycline mais sans taxanes préalable ou délai fin de taxane rechute > 6 mois - Taxotere 100 mg/m² 6 cycles +/- Intensification si Réponse objective, maladie oligométastatique, < 60 ans puis hormonothérapie en entretien si RH+ Traitement adjuvant par anthracycline et taxanes préalable avec délai fin de taxane-rechute < 6 mois - Essai thérapeutique : Aventis (Nouvel agent antimicrotubule dans les tumeurs résistantes ou réfractaires au Taxotere) - Hors essai : Xeloda - Options : alkylation haute dose avec Autogreffe

8 -III Deuxième ligne - Essai thérapeutique : Aventis (Nouvel agent antimicrotubule dans les tumeurs résistantes ou réfractaires au Taxotere) - Hors essai : Xeloda - - -III Progression après deuxième ligne - Essai thérapeutique : - BMS (phase II epothillones si réfractaire taxanes/anthracyclines/xeloda) - METRO 1 (Phase I faibles doses de chimiothérapie en continu à visée antiangiogénique) - - Hors essai : Gemcitabine Epirubucine 75 mg/m² Navelbine orale ou IV CMF, VMM, platine, MP III.2.3 Options à discuter dans tous les cas -III Intensification thérapeutique avec autogreffe Pour patientes jeunes (< 60 ans), en réponse à la CT, paucimétastatiques, considérer Intensification thérapeutique avec autogreffe -III Allogreffe - Considérer protocoles allogreffe si fratrie compatible (en première, deuxième ou troisième réponse) -III Traitement loco-régional - Traitement loco-régional approprié des sites métastatiques résiduels (Radiofréquence, Irradiation, chirurgie) -III Patientes RH+ - Hormonothérapie en entretien des réponses si RH + (Tam si non ménopausée ; antiaromatases si ménopausée) - Chez toutes les patientes RH+ en première ligne ou en échec de chimiothérapie de première ligne : essai thérapeutique Wyeth Phase III : Fémara + CCI779 (mtor inhibiteur) vs femara -III Patientes âgées de 65 à 75 ans Essai thérapeutique de phase II, Caelyx endoxan

9 III.2.4 Cas Particulier des patientes de plus de 70 ans - Hors essai : -III Première ligne - Les attitudes décrites chez les patientes de moins de 70 ans, peuvent être appliquées au cas par cas en fonction de l état gériatrique - si ERBB2 - : Taxotere 75 mg/m² ou Caelyx+/-endoxan puis hormonothérapie si RH+ - si ERBB2+ = herceptin en monothérapie, si échec Herceptin + chimiothérapie - Essai wyeth chez les patientes RH+ mesurables (femara + CCI vs femara) - Essai thérapeutique de chimiothérapie en première ligne M+ avec lésions mesurables Caelyx/endoxan phase II en cours (de 65 à 75 ans) - Essai thérapeutique de chimiothérapie en première ligne M+ avec taxotere toutes les 2 semaines (activation en mars/avril 2005) -III Deuxième et troisième ligne - Les essais thérapeutiques décrits précédemment en situation de rattrapage ou réfractaire peuvent être appliqués au sujet âgé en fonction de l état gériatrique - - Hors essai : - Xeloda, Gemcitabine - Navelbine orale - CMF, VMM, Platine, MP

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