PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ Qu' en est t'il en réalité? 15 ème Journée gynéco-obstétricale Sophie Lemerle Unité d AMP, CHU d Angers
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- Eugène Grenier
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1 PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ Qu' en est t'il en réalité? 15 ème Journée gynéco-obstétricale Sophie Lemerle Unité d AMP, CHU d Angers
2 PRINCIPALES TECHNIQUES DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ Cryoconservation du tissu ovarien Congélation embryonnaire Congélation ovocytaire
3 PRINCIPALES TECHNIQUES DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ Quelles maladies le justifient? Quelles chimiothérapies? Facteur âge? Quelle est donc la stratégie?
4 Les cancers stérilisants chez la femme de moins de 35 ans
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6 TOUS LES CANCERS PEUVENT ILS ENTRAÎNER UNE CONSERVATION? Cancers auxquels on est confronté Cancer du sein Lymphome Leucémie aigue de l enfant Mais c est plutôt la molécule employée, la dose et l âge de la patiente qui dicte la décision
7 Les traitements potentiellement stérilisants Alkylants à forte dose +++ Donnez et al 2006, Human Reprod Update
8 Les traitements potentiellement stérilisants
9 L âge des patientes Traitement Aménorrhée Insuffisance ovarienne prématurée Réserve ovarienne Chances de grossesse spontanée Chimiothérapie avec ou sans irradiation Age < 20 ans % 17 % Diminuée 28 % Chimiothérapie avec ou sans irradiation Age > 25 ans % % 42% trentenaires 60% en moyenne Diminuée 5 % Greffe de moelle age < 20 ans > 90 % % Diminuée 0 % Irradiation pelvienne sans ovariopexie 6-20 Gy Augmentée: dépend de l âge des patientes Diminuée Variable. Atteinte utérine possible
10 Les traitements potentiellement stérilisants Gonadotoxicité dépend du type de chimiothérapie, de l âge de la patiente avec une variabilité individuelle et de la dose cumulative Exemple : 5 g de cyclophosphamide entrainent 100% d aménorrhée après 40 ans alors qu il faut 20 g à 20 ans
11 QUELLE STRATÉGIE AU FINAL? Adulte Traitement très gonadotoxique Traitement moyennement gonadotoxique ou incertain Plûtot ovaire Pas de congélation d ovaire après 35 ans Congélation ovocytaire ou embryonnaire si en couple réserve ovarienne
12 QUELLE STRATÉGIE AU FINAL? Adulte Enfant cancer hormonodépendant Cancer/risque de métastastes ovariennes Tissu ovarien Plûtot ovaire Congélation ovocytaire ou embryonnaire si en couple
13 CAS PARTICULIER DU CANCER DU SEIN 10% chez des femmes de moins de 40 ans Cancer hormono-dépendant CI à la stimulation classique Congélation tissu ovarien
14 Risque d aménorrhée Traitement en cause risque élevé> 80% Plus de 40 ans : 6 cycles CMF,FAC,FEC Risque intermédiaire entre 20 et 80% Moins de 40 ans : 6 cycles CMF,FAC,FEC Plus de 40 ans : 4 cycles FAC,AC Risque faible < 20% Moins de 30 ans : 6 cycles CMF,FAC,FEC Moins de 40 ans : 4 cycles FAC,AC Pas de risque MF Risque non évalué Taxanes C cyclophosphamide, M Methrotexate, F Fluoro uracime, E Epirubicine, A Doxorubicine
15 CAS PARTICULIER DU CANCER DU SEIN D un côté traitement pas totalement gonadotoxique De l autre côté conservation du tissu ovarien : effet sur le capital folliculaire restant et congelé Proposition de congélation tissu ovarien Forte dose de cyclophosphamide à partir de 30 ans
16 CAS PARTICULIER DU CANCER DU SEIN L équipe de Clamart propose une maturation in vitro des ovocytes Monitorage du cycle : ponction des follicules entre 8 et 10mm puis congélation ovocytaire Intérêt : pas d hyperstimulation ovarienne et d hyperoestrogénie mais peu d ovocytes Autre alternative stimulation ovarienne classique associé au létrozole ou tamoxifène qui diminuent le taux d œstrogène mais pas d AMM en France
17 DIFFICULTÉ DE LA STRATÉGIE DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ l évolution très rapide des protocoles thérapeutiques et donc l insuffisance de recul pour évaluer les conséquences sur la fertilité Risques liés aux techniques Prélèvement d ovaire chez patiente jeune peut endommager la fertilité ultérieure Risque d hyperoestrogénie/stimulation ovarienne
18 DIFFICULTÉ DE LA STRATÉGIE DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ Limite des techniques actuelles de préservation de la fertilité Chance de grossesse naturelle après traitement la susceptibilité individuelle Difficulté à aborder le problème de fertilité dans contexte de l annonce et de l urgence des traitements
19 DIFFICULTÉ DE LA STRATÉGIE DE PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ Patientes pas toujours informées Accès inégal à la prise en charge : Nécessite un agrément du centre pour la conservation de gamètes et tissus germinaux dans un but de préservation de la fertilité : CHU d Angers depuis 2007 Plan cancer
20 A VOUS DE JOUER 2012, Mme P, patiente de 23 ans Diagnostic de LH nécessitant chimiothérapie potentiellement stérilisante Mise en route de la chimio devant être réalisée dans les 15 jours Vue le 13/11 en urgence dans notre service par l équipe clinico-biologique En couple depuis 1 an avec un homme de 30 ans ayant 2 enfants
21 Proposez vous une congélation du tissu ovarien? Oui Non
22 Plutôt non (mais possible) car Patiente jeune : chance de récupération de sa fertilité Congélation de tissu ovarien : risque d endommager la fertilité ultérieure
23 Congélation embryonnaire? Oui Non
24 Plutôt non car jeune couple Et la congélation ovocytaire? Oui Non
25 Oui par vitrification Résultats : 4 ovocytes en métaphase II congelés par vitrification
26 2006, Mme B, 28 ans en couple depuis 2 ans : découverte fortuite d un kyste ovarien gauche avec végétation Coelio exploratrice : lésion sur ovaire droit Annexectomie droite et KIP OG : tumeur séreuse et kyste border line
27 Surveillance : 10/08 KOG avec végétations Sur récidive indication d ovariectomie gauche Se pose la question de la préservation de sa fertilité
28 Proposez vous un congélation du tissu ovarien? Oui Non
29 Non car risque de réintroduction de la maladie Néanmoins l ovaire enlevé a été congelé dans le but éventuel d envisager une MIV à partir des follicules antraux
30 Congélation ovocytaire? Oui Non
31 2008, non car possibilité de congélation lente seulement Mais à l heure actuelle aurait pu être proposée avec vitrification
32 Congélation embryonnaire? Oui Non
33 Oui 03/09 : FIV 10 ovocytes 3 embryons 2C 05/09 : FIV 8 ovocytes 4 embryons 4C 02/11 TEC 06/11 TEC pas de grossesse
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