CYTOPENIES CHIMIO ET RADIO- INDUITES : PLACE DES FACTEURS DE CROISSANCE HEMATOPOÏETIQUES. S.BRAHIMI Hématologie C.H.Troyes

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1 CYTOPENIES CHIMIO ET RADIO- INDUITES : PLACE DES FACTEURS DE CROISSANCE HEMATOPOÏETIQUES S.BRAHIMI Hématologie C.H.Troyes

2 Facteurs de croissance granulocytaires Molécules recombinantes du G-CSF humain Gamme des produits disponibles FILGRASTIM ( Neupogen) : 1991 LENOGRASTIM (Granocyte) : glycosylé PEGFILGRASTIM (Neulasta) : 2002 action prolongée BIOSIMILAIRES du Filgrastim : 2009 Tevagrastim Zarzio Ratiograstim

3 Facteurs de croissance granulocytaires Principales indications des CSFs Font l objet de recommandations de bon usage Initialement : neutropénies chimio-induites Indications progressivement élargies : chimiothérapies myéloablatives suivies de greffe de CSH mobilisations des CSHP (auto et allogreffes) neutropénies chroniques sévères neutropénies au cours de l infection VIH

4 Rôle du G-CSF G dans la granulopoïè ïèse Moëlle osseuse endothéliale CYTOKINES: IL-1, TNF-α, IFN-α CSH Myéloblaste Promyélocyte P R O L I F E R A T I O N Autres G-CSF Macrophage Myélocyte Métamyélocyte Poly neutro M A T U R A T I O N

5 Cancer du sein traitépar Doxorubicine/Docetaxel : incidence des neutropénies fébriles (Misset et al., 1999) 38% 19%

6 Cancer du sein traitépar Docetaxel + Pegfilgrastim ou placebo (Vogel et al., 2005) 1

7 Etudes pharmacoéconomiques: différences de coût (%) induites par le G-CSF en prophylaxie primaire après chimiothérapie àdose standard (méta-analyse: Esser et al., 2003) Coût inférieur dans le groupe contrôle Coût inférieur dans le groupe G-CSF Prophylaxie 2aire: 4 fois moins coûteuse que prophylaxie 1aire (Nichols et al., 1994) 19,3% plus coûteuse que le contrôle (Chouaib et al., 1998)

8 Les recommandations de bon usage de G-CSFG 3 recommandations : ASCO : 2006 EORTC : 2006 NCCN : 2009 Risque de neutropénie nie fébrile f : 3 niveaux de risque élevé: 20% intermédiaire : 10 à20% faible : < 10% Facteurs personnels :

9 Exemples de protocoles de chimiothérapie comportant un risque élevé (>20%) de neutropénie nie fébrile f (d après NCCN, 2009) Type de cancer Combinaisons de chimiothérapie Cancer du sein Cancer gastrique LNH Melanome SMD Cancer ovarien Cancer à petites TOPOTECAN Cancer du testicule VelP -VIP BEP-TIP Cancer de la vessie MVAC DOCETAXEL/TRASTUZUMAB TAC - AT TCF ICE -CHOP-14 MINE DHAP ESHAP-HyperCVAD + Rituximab Combinaisons basées sur le DACARBAZINE avec IL-2, IFN-alpha DECITABINE TOPOTECAN - PACLITAXEL - DOCETAXEL

10 Exemples de protocoles de chimiothérapie comportant un risque intermédiaire (10-20%) de neutropénie nie fébrile f (d apr après s NCCN, 2009) Type de cancer Cancer du sein Cancer ORL LNH R-CHOP RFM - Cancer colique Combinaisons de chimiothérapie DOCETAXEL EPIRUBICINE CMF classique FEC T CISPLATINE/TOPOTECAN TOPOTECAN - IRINOTECAN FOLFOX Cancer oesophage IRINOTECAN/CISPLATINE EPIRUBICINE/CISPLATINE/FLUOROURACILE Cancer ovarien CARBOPLATINE/DOCETAXEL Cancer à petites ETOPOSIDE/CARBOPLATINE Cancer du testicule ETOPOSIDE/CISPLATINE Cancer du poumon non àpetites CISPLATINE/PACLITAXEL CISPLATINE/VINORELBINE DOCETAXEL CISPLATINE/IRINOTECAN - CARBOPLATINE/PACLITAXEL

11 Synthèse des recommandations: G-CSF en prophylaxie primaire (1) Réservée aux groupes àhaut risque de NF 20% Pas de prophylaxie si risque faible <10% (EORTC et NCCN) Prophylaxie recommandée pour maintenir dose-intensité Ex: CHOP pour LNH agressif du sujet âgé(asco) NCCN: les risques intermédiaires éligibles si chimiothérapie adjuvante ou à visée curative

12 Synthèse des recommandations: G-CSF en prophylaxie primaire (2) ASCO et EORTC : prophylaxie primaire recommandée si facteurs de risque liés au patient surajoutés bien que risque de NF < 20% : Age > 65 ans PS épisodes antérieurs de neutropénie fébrile Envahissement médullaire Cancer àun stade avancé Hb< 12g/dl comorbidités rénales, hépatiques et cardio-vasculaires

13 Synthèse des recommandations: G-CSF en prophylaxie secondaire (1) Tout patient ayant présentéun épisode de NF lors d un cycle précédent (ASCO, NCCN, EORTC) Si dose-intensitécompromise du fait du risque de neutropénie fébrile (ASCO et NCCN)

14 Durée e du traitement par G-CSFG Début : au plus tôt 24 h après fin de la chimio peut-être retardé selon nadir prévisible tardif Durée : elle varie selon le protocole utilisé(ex: CHOP = 5j; DHAP = 8-10 j) facteurs individuels : antécédents de chimio ou radiothérapie, âge avancé, PS, la réponse biologique (arrêt si PN> 1000/mm³pendant 3 j)

15 Anémie par cancer Etude ECAS malades dont 2956 hémopathies malignes >50% des patients ont une anémie au diagnostic 80% d anémie sous chimiothérapie ou en rechute 46% des patients anémiques traités (Hb<8,9 g/dl) Colorectal Poumon Prostate Ovaire ORL Gastro-duodénal Lymphome Myélome Myélodysplasie D après Peter J. Barrett-Lee et al., 2006

16 Conséquences de l anémie Affecte la qualitéde vie Favorise la progression tumorale? Impact négatif sur la réalisation du traitement Facteur pronostique sur la survie?

17 La fatigue : principale répercussion de l anémie Pour 91% des patients atteints d un cancer: fatigue = obstacle majeur àla vie normale Symptôme très souvent sous-estimé par les soignants Impact de la fatigue sur les activités quotidiennes D après Curt G.A et al., 2000

18 Conséquences de l anémie L anémie le risque relatif de décès par cancer de 65% : -Carcinome bronchique: 19% -Cancer de prostate : 47% -Lymphome : 67% -Carcinomes cou et tête : 75% Affecte la qualitéde vie Favorise la progression tumorale? Impact négatif sur la réalisation du traitement Facteur pronostique sur la survie

19 Mécanismes de la résistance tumorale liée à l hypoxie INDIRECTE DIRECTE INDIRECTE D après Harrison L. et al., 2004 Résistance thérapeutique àla radiothérapie et àcertains protocoles de chimiothérapie

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21 Buts du traitement de l anémie par l érythropoïétine 3 objectifs: Réduire les besoins transfusionnels Corriger les symptômes cliniques liés à l anémie Hb cible ~ 12 g/dl (idem et )

22 Amélioration de la qualité de vie par correction de l anl anémie par EPO Qualite de vie globale (100 mm-lasa) Hb (g/dl) Demetri : 3x U/semaine - Glaspy : 3x10000 U/semaine - Gabrilove : 1x40000 U/semaine

23 Pas de réponse significative aux ASE : dans 30 à50% des cas Facteurs prédictifs de la réponse : Type de cancer et stade évolutif (inflammation, envahissement médullaire, ) Facteurs individuels influençant l érythropoïèse Production d EPO endogène Statut martial

24 Facteurs pronostiques de la réponse àl EPO dans les syndromes myélodysplasiques Score > +1 74% de réponse Score = ±1 23% de réponse Score < -1 7% de réponse EPO (UI/l) < >500-3 Besoins <2 CG/mois +2 transfusionnels >2 CG/mois -2 (d après S.PARK et al., 2006)

25 Carence martiale fonctionnelle Inadéquation entre des besoins accrus en fer liés àl érythropoïèse accélérée par l EPO la capacitéde mise àdisposition du fer par les macrophages Données biologiques: Ferritine N ou ր Fer sérique < 9µmol/l Saturation transferrine <20% RSTransferrine >7mg/l Fer IV > Fer oral (Henry, 2007) Exemple de protocole : Venofer : 100 mg/ semaine jusqu à6éme semaine 100 mg/2 semaines jusqu à fin de l EPO Arrêt si ferritine 1000 ng/ml

26 Impact négatif des ASE sur la survie? Arguments théoriques: - Effet prolifératif des EPO sur des lignées de cellules cancéreuses humaines in vitro Lai et al. (2006) -Henke et al.(2006): impact négatif chez les patients dont la tumeur exprime des récepteurs à l EPO?

27 Impact négatif des ASE sur la survie? Plusieurs études suggèrent une surmortalitéliée au traitement par EPO Gascoin P. (2008): méta-analyse portant sur 39 études et 9652 pts risque de mortalitéde 1,03 Effet observélors des prescriptions hors indications (patients non anémiques, en cours de radiothérapie ou ne recevant pas de chimiothérapie) Bohlius J. (2009): méta-analyse incluant 53 études et pts mortalité de 17% [HR] 1,17 sur l ensembles des patients et survie globale de 6% mortalité de 3% après exclusion des patients hors indications ( résultat non significatif)

28 Traitement par ASE et risque thromboembolique Thromboses fréquentes au cours du cancer (RR = 4 à6) Données de la littérature contradictoires Méta-analyse de Bohlius (2006) : significative des phénomènes thromboemboliques (RR = 1,6) Mais, méta-analyse de Bohlius (2009): pas d de la mortalitéchez les pts ayant des antécédents thromboemboliques Effet bénéfique du TRT préventif?

29 CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT PAR ASE Hb<10 g/dl Statut martial? (CS 20% - ferritine 100 ng/ml) Initiation du TRT par EPO Epoétine alfa: U/sem Epoétine β: U/sem Darbepoétine alfa: 2,25µg/kg/sem ou 3 µg/kg/2 sem ou 500 µg/3 sem Répondeur Si Hb augmente 1g/dl après 4 sem d époétine-α ou β ou 6 sem de darbépoétine alfa Non répondeur Augmenter époétine alfa à U /sem Augmenter époétine β à U/sem Augmenter darbépoétine alfa à 4,5 µg/kg/sem ou 5 µg/kg/2 sem Adapter la dose d EPO pour maintenir Hb à 12 g/dl À poursuivre 1 mois après la fin du TRT Répondeur Si Hb augmente 1g/dl après 8 sem d époétine-α ou β ou 12 sem de darbépoétine-α D après H.Henry, 2007 Non répondeur Envisager un arrêt du TRT par EPO

30 Résumé des recommandations EORTC ASCO/ASH SOR FDA NCCN Indication Anémie symptomatique sous CT Anémie symptomatique sous CT Anémie symptomatique sous CT Anémie symptomatique sous CT Anémie symptomatique sous CT Initiation < 11 g/dl < 10 g/dl < 10 g/dl < 10 g/dl < 10 g/dl Cible 12 g/dl 12 g/dl 12 g/dl 12 g/dl 12 g/dl Limite sup 12 g/dl 12 g/dl 12 g/dl 12 g/dl 12 g/dl Prophylaxie Radiothérapie Non indiquée Non indiquée Non indiquée Non indiquée Non indiquée

31 Que retenir? Pas d EPO hors indication ATCD thromboemboliques : pas de CI si traitement préventif? Bien vérifier le statut martial Ne pas dépasser la cible : Hb=12 g/dl surveillance bio régulière

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35 Facteurs de risque individuels de neutropénie nie fébrile post-chimioth chimiothérapie (d apr Age 65 ans Chimiothérapie et/ou radiothérapie antérieure Antécédents de neutropénie ou envahissement médullaire Anomalie préexistante: Neutropénie Infection Chirurgie récente AEG avec PS Comorbidités : rénale, hépatique ou cardiovasculaire après s NCCN, 2009)

36 Cancer du sein traité par une combinaison Doxorubicine/Docetaxel : neutropénies nies grade 4 (Holmes et al., 2002) Incidence des neutropénies nies grade 4 /cycle Durée e moyenne (j) des neutropénies nies grade 4

37 Correction des causes d anémie autres que le cancer Taux Hb normal Symptomatique Hb 9 11 g/dl Asymptomatique Hb 11,9 g/dl Hb < 9 g/dl Prophylaxie non recommandée ASE ASE selon facteurs individuels Discuter transfusion ASE selon facteurs individuels Traitement jusqu à Hb 12 g/dl Recommandations EORTC, 2007

38 Correction de la carence fonctionelle en fer par administration de fer IV Macrophages Plasma Moëlle osseuse (ferritine) (transferrine) (hémoglobine) NORMAL EPO EPO + FER IV IV GR

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