CERTIFICAT DE PLACEMENT

Transcription

1 DEPARTEMENT DU JURA SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D'UN TIERS CERTIFICAT DE PLACEMENT (délivré par un médecin en exécution de la loi du 5 juillet 2011) Je soussigné(e), Certifie avoir examiné, M né(e) le domicilié(e) : Il est impossible d'obtenir son consentement, et son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Il doit être hospitalisé dans un établissement régi par la Loi du 5 juillet 2011 conformément à l'article L II-1 du Code de la Santé Publique.

2 MAJ : le04/07/i l SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D'UN TIERS (Articles L et suivants CSP) Document à remplir par un MEMBRE DE LA FAMILLE Attention : Pour que l'admission soit valable, vous devez impérativement recopier à la main toutes les mentions en gras. Je soussigné(e) Nom, Prénom Né(e) le Profession Domicilié(e) Agissant en tant que Précisez votre degré de parenté Demande l'hospitalisation sans son consentement de Nom, Prénom du (de la) patient(e) Né(e) le Profession Domicilié(e) Conformément aux articles L et suivants du Code de la Santé Publique au Centre Hospitalier Spécialisé de préciser Cette demande doit être accompagnée de 2 certificats médicaux concordants et circonstanciés (art. L II-1) datant de moins de 15 jours ou 1 certificat médical circonstancié en cas de péril imminent (art. L II-2) ou de risque grave à l'intégrité du patient (art. L3212-3) Fait à Signature Joindre une copie de la pièce d'identité : - du demandeur - du (de la) patient(e) MAJ :1e 04/07/11 Page 2

3 SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D'UN TIERS (Articles L et suivants CSP) Document à remplir par UNE PERSONNE JUSTIFIANT DE L'EXISTENCE DE RELATIONS ANTERIEURES AVEC LE MALADE Attention : Pour que l'admission soit valable, vous devez impérativement recopier à la main toutes les mentions en gras. Je soussigné(e) Nom, Prénom Né(e) le Profession Domicilié(e) Atteste pouvoir justifier de l'existence de relations antérieures avec l'intéressé(e) me donnant qualité pour agir dans son intérêt Précisez la nature des relations (1) Demande l'hospitalisation sans son consentement de Nom, Prénom du (de la) patient(e) Né(e) le Profession Domicilié(e) Conformément aux articles L et suivants du Code de la Santé Publique au Centre Hospitalier Spécialisé de préciser Cette demande doit être accompagnée de 2 certificats médicaux concordants et circonstanciés (art. L II-1) datant de moins de 15 jours ou 1 certificat médical circonstancié en cas de péril imminent (art. L II-2) ou de risque grave à l'intégrité du patient (art. L3212-3) Fait à Signature (l) Si la demande est rédigée par le tuteur/curateur : joindre la copie de jugement Joindre une copie de la pièce d'identité : - du demandeur - du (de la) patient(e) Page 3

4 CERTIFICAT D'URGENCE ET RISQUE GRAVE D'ATTEINTE A L'INTEGRITE DU MALADE (délivré par un médecin en exécution de la loi du 5 juillet 2011) Je soussigné(e), Certifie avoir examiné, M né(e) le domicilié(e) : Il est impossible d'obtenir son consentement, et son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Il doit être hospitalisé dans un établissement régi par la Loi du 5 juillet 2011 conformément à l'article L (urgence et risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade) du Code de la Santé Publique. Page 4

5 CERTIFICAT DE PERIL IMMINENT SANS TIERS (Délivré par un médecin en exécution de la loi du 5 juillet 2011) Je soussigné(e), Certifie avoir examiné, M né(e) le domicilié(e) : Il est impossible d'obtenir son consentement, et son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Il doit être hospitalisé dans un établissement régi par la Loi du S juillet 2011, conformément à l'article L II-2 (péril imminent sans tiers) du Code de la Santé Publique. RECHERCHE DE TIERS Page 5

6 Ce document est à utiliser dans le cas d'une demande de mesure de soins psychiatrique à la demande d'un tiers, et que la recherche de tiers est infructueuse ou du refus explicite du tiers de signer. L du CSP Ce document est à faxer au BDE du CHS : PATIENT : NOM... PRENOM.... DATE ET HEURE D'APPEL Date / heures PERSONNE CONTACTEE Nom, Prénom :. REPONSE OBTENUE Lien avec le patient : Membre de la famille Préciser : Relation Adresse : Date / heures Tel : Nom, Prénom :. Lien avec le patient : Membre de la famille Préciser : Relation Adresse : Date / heures Tel : Nom, Prénom :. Lien avec le patient : Membre de la famille Préciser : Relation Adresse : Date / heures Tel : Nom, Prénom :. Lien avec le patient : Membre de la famille Préciser : Relation Adresse : Tel : Nom, Prénom du professionnel ayant réalisé les recherches Page 6

7 DEPARTEMENT DU JURA SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE DU REPRESENTANT DE L'ETAT CERTIFICAT DE PLACEMENT (délivré par un médecin extérieur à l'etablissement en exécution de la loi du 5 juillet 2011) Je soussigné(e), Certifie avoir examiné, M né(e)le domicilié(e) : Conclusion s troubles mentaux observés nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes et/ou l'ordre public. En conséquence, M doit être hospitalisé(e) dans un établissement régi par la Loi du 5 juillet 2011 conformément à l'article L du code de la santé publique. Page 7

8 DEPARTEMENT DU JURA SOINS PSYCHIATRIQUES SUR DECISION DU REPRESENTANT DE L'ETAT CERTIFICAT DE DANGER IMMINENT (délivré par un médecin en exécution de la loi du 5 juillet 2011) Je soussigné(e), Certifie avoir examiné, M né(e) le domicilié(e) : Conclusion : s troubles mentaux observés nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes et/ou l'ordre public. En conséquence, M doit être hospitalisé(e) dans un établissement régi par la Loi du 5 juillet 2011 conformément à l'article L du code de la santé publique. Page 8