Douleurs de hanche. Stratégie diagnostique Aspects en imagerie

Transcription

1 Douleurs de hanche Stratégie diagnostique Aspects en imagerie Ramin BAZELI, Carmen TAMAS Service de Médecine Nucléaire Service Hospitalier Frédéric Joliot, Orsay

2 Douleur non radiculaire de la hanche Chondropathie Coxarthrose Coxopathie métabolique Radiographie du bassin normale au début d ou non probante Synoviopathie Infectieuse Synovite villonodulaire Chondromathose synoviale Radiographie du bassin toujours normale Ostéopathie débutante Péri-arthrite Bursite du psoas Capsulite rétractile Myosite ossifiante ONA Algodystrophie Fracture de contrainte Ostéome ostéoïde Tumeurs osseuses

3 Douleurs de hanche Intérêt des Examens d Imagerie Radiographie standard Les radiographies sont habituellement suffisantes pour le diagnostic de coxarthrose IRM Etudie les modifications osseuses (algodystrophie, fracture de fatigue, ostéon onécrose) et synoviale Scintigraphie TDM Echographie Utile en cas de radiographie négative L arthro TDM TDM met en évidence les chondropathies débutantes et les lésions du labrum Peut montrer un épanchement intra articulaire, articulaire, même me en cas de radiographies simples normales, ou une pathologie abarticulaire

4 Radiographie normale: Quel examen choisir? Penser à réaliser des incidences complémentaires +++ TDM Arthroscanner Scintigraphie IRM Chondropathie ++ + Synoviopathie Ostéopathie débutante Péri-arthrite Bursite du psoas Capsulite rétractile Myosite ossifiante

5 Coxalgie Que faire en pratique? Aigue sub aigue ou Chronique Traumatique Non Traumatique Normal Anormal Rx +/- TDM Rx IRM ou Scintigraphie Coxarthrose +++ Normal Probante Paget Echographie Anormal IRM ou TDM Stop Non Probante Arthroscanner ONA avancée Algodystrophie Autres

6 Ostéonécrose Aseptique Épiphyse fémorale Le + souvent incomplète -> affaissement sous chondral Idioipathique Secondaire

7 Radiographie Stade I normales Stade II Anomalies de transparence isolées Condensation en bande Stade III Enfoncement du foyer de nécrose Dissection Coquille d œuf Stade IV Coxarthrose secondaire

8 IRM Coronal T1 sur les 2 hanches Antenne de surface sur hanche pathologique T1SE, T2SE coronal ou sagittal +/- STIR T1SE Gado +/- Fat Sat

9 ONA débutante Liseré Hypo T1 et T2 linéaire concave en haut d 1 corticale à l autre Signe de la double ligne++ T2 Hyper T2 sous chondral zone de réparation é r P n e s n it o ta M A R P A EN

10 ONA débutante Os nécrotique Iso T1 T1 gadolinium Prise de contraste à la zone frontière hypervascularisée

11 ONA avancée Zone sous chondrale non viable Hypo T1 Hypo à hyper T2 PDC variable

12 Comparaison des données histologiques et du signal IRM dans l ONA avancée Données histologiques Avant gadolinium T1 T2 Rehaussement IRM après gadolinium Tissu normal Nécrose précoce graisseuse Nécrose avancée Fractures sous chondrales Sclérose et tissu viable Tissu viable avec contingent cellulaire prédominant Tissu viable avec œdème et vaisseaux dilatés Hyper Hyper Hypo Hypo Hypo Hypo Hypo Iso Iso Hypo Hyper Hypo Iso Hyper Non Non Non Non Discrète Modérée Marquée

13 Fracture sous chondrale Hypo T1 Hyper T2 Pas de rehaussement

14 Kyste secondaire ONA avancée Fracture sous chondrale Kyste

15 ONA Scintigraphie < 1 mois Phase vasculaire : - Parfois hypervascularisation de l extrémité supérieure fémorale et des tissus mous Phase tissulaire, précoce : - Hypoactivité Phase tardive, osseuse : (clichés planaires, pinhole,, SPECT ) - Hypofixation >1 mois : hypervascularisation et hyperactivité précoce, aspect «en cocarde» ou hyperfixation intense de la tête fémorale Mais Rx anormales

16 Fracture de contrainte Fracture incomplète Déséquilibre force/élasticité Pas de signe radio pdt 8-10 j Radiographies Normales même tard 20% Fissure corticale Interruption trabéculaire Plus tard Ostéocondensation Perpendiculaire

17 Fracture de contrainte IRM Œdème HypoT1, HyperT2 Fracture Ligne HypoT2

18 Fracture de contrainte Scintigraphie Hypervascularisation et hyperactivité tissulaire précoce Hyperfixation localisée Partie moyenne du col++ Région intertrochanterienne Parfois + diffuse Douleur de la hanche gauche Contexte de néoplasie prostatique Radiographie normale

19 Algodystrophie Œdème Tuméfaction synoviale Scintigraphie Diagnostic différentiel ONA avec fracture épiphysaire Algo avec fracture épiphysaire ONA Hypo T2 + épais>5mm Evolution++ Restitution Aggravation

20 Algodystrophie Début radio Normale Aspect hétérogène de l os (comparatif++) État Raréfaction osseuse

21 Algodystrophie: IRM Précoce++ Aspécifiques++ Œdème médullaire Hypo T1, Hyper T2 Épanchement intra articulaire

22 Algodystrophie Séquelles restitution ad integrum persistance d une déminéralisation

23 Algodystrophie Restitution ad integrum integrum 2-18 mois

24 Algodystrophie: : complications Fracture de contrainte Algodystrophie 2r à la fracture Microfractures par fragilité osseuse

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26 Algodystrophie: : scintigraphie Forme chaude Temps précoce : Hyperactivité diffuse de la tête fémorale et du massif trochantérien Temps tardif : Hyperfixation intense centrée sur la tête fémorale, diffusant à l articulation coxofémorale, au massif trochantérien, pouvant déborder sur la diaphyse fémorale. Forme froide d emblée Temps précoce et tardif : Hypofixation

27 Ostéome ostéoïde Extrémité sup fémur++ Recrudescence nocturne Aspirine+ Radiographie Nidus <1.5cm Condensation périphérique TDM Lacune régulière +/- calcification Condensation périphérique

28 Nidus Hypo T1, Hypo T2 Œdème Hypo T1, Hyper T2 Ostéome ostéoïde

29 Ostéome ostéoïde Temps précoce : hypervascularisation et hyperactivité tissulaire très intense Temps tardif : foyer localisé d hyperfixation très intense (correspondant au nidus) entouré d une hyperfixation d intensité plus faible. H, 18ans, douleurs de la hanche droite rebelles aux traitements antalgiques usuels (pas de prise d aspirine) Réveils nocturnes Radio de hanche normale Pas d imagerie de la diaphyse fémorale

30 Scintigraphie Autres Coxarthrose droite évoluée Entésopathies du moyen fessier gauche