Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N

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1 Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N La présente déclaration doit être complétée intégralement et correctement afin de pouvoir traiter le sinistre dans les meilleures conditions. Cette nouvelle déclaration se veut plus simple, plus claire, plus synthétique : Vous ne remplissez que les champs nécessaires, Les informations fournies sont contrôlées, Les trois exemplaires sont remplis simultanément afin de faciliter l envoi postal. Nous vous rappelons qu en cas de sinistre, les informations fournies dans cette déclaration nous permettrons de défendre au mieux vos intérêts. Merci de prendre le temps de la compléter correctement. Les différentes étapes de la déclaration de sinistre : Vous complétez les différents champs, Vous envoyez par la déclaration, soit en utilisant le bouton prévu à cet effet, soit en enregistrant la présente déclaration dument complétée, puis en l expédiant par vos soins en pièce jointe à un aux adresses suivantes : et Vous imprimez la déclaration, et complétez le croquis sur les 3 exemplaires, Vous expédiez sous 5 jours la déclaration aux différentes parties. Vous n êtes pas tenu de fournir une copie à l accidenté, veuillez lui communiquer les coordonnées de MMA pour toute requête concernant le sinistre. IMPORTANT : En cas d accident corporel, constituez à l école un dossier complet permettant de justifier des circonstances de l accident, conservez les témoignages et dressez une main courante des actions entreprises. Merci de joindre à l original de la présente déclaration: Une copie de votre carte SIMS, Un certificat médical de constatation des lésions, Tous documents permettant de justifier du caractère accidentel de la situation. N HÉSITEZ PAS À UTILISER UNE FEUILLE LIBRE POUR RÉCOLTER DES TÉMOIGNAGES OU RELATER LES CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT.

2 DECLARATION D ACCIDENT Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N Merci de Compléter intégralement la présente déclaration, de remplir le croquis de l accident, de l imprimer et de l expédier par courrier postal et par courrier électronique. Cabinet AZZURO M. David Rochas 6 rue Faure du Serre B.P GAP Cedex Le moniteur : Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : Code Postal : Ville : Travaillez vous dans une école? Oui Non Si oui : Nom de l école : Nom du Directeur de l école : Adresse de l école : Code Postal : Ville : L Accidenté : Coordonnées de l accidenté Code Postal : Ville : Cours suivi par l accidenté :

3 Assurance Responsabilité Civile de l accidenté : Cabinet AZZURO - B.P rue Faure du Serre GAP Cedex L accident : Date de l accident : Heure de l accident : Lieu de l accident : Moyen de transport lors des secours sur piste : Transport en ambulance? Oui Si oui, jusqu où : Nature des blessures : Circonstances de l accident : Croquis de l accident :

4 Un procès de gendarmerie a-t-il été établi? Oui Si oui, par quelle brigade? N PV : Date PV : Votre avis sur la responsabilité de l école et/ou du moniteur : En cas d accident avec un tiers L accident implique-t-il un tiers? Oui Coordonnées du tiers Assurance Responsabilité Civile du tiers : Coordonnées des témoins Y a-t-il des témoins de l accident? Oui Coordonnées du 1er témoin Coordonnées du 2ème témoin

5 DECLARATION D ACCIDENT Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N Merci de Compléter intégralement la présente déclaration, de remplir le croquis de l accident, de l imprimer et de l expédier par courrier postal et par courrier électronique. Le moniteur : Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : Travaillez vous dans une école? Oui Non Si oui : Nom de l école : Nom du Directeur de l école : Adresse de l école : L Accidenté : Coordonnées de l accidenté S.I.M.S. Cours suivi par l accidenté : S MS M e Florence Paoli 6 Route Provinciale B.P Albertville Cedex

6 Assurance Responsabilité Civile de l accidenté : Cabinet AZZURO - B.P rue Faure du Serre GAP Cedex L accident : Date de l accident : Heure de l accident : Lieu de l accident : Moyen de transport lors des secours sur piste : Transport en ambulance? Oui S.I.M.S. Si oui, jusqu où : Nature des blessures : Circonstances de l accident : Croquis de l accident :

7 Un procès de gendarmerie a-t-il été établi? Oui Si oui, par quelle brigade? N PV : Date PV : Votre avis sur la responsabilité de l école et/ou du moniteur : En cas d accident avec un tiers L accident implique-t-il un tiers? Oui Coordonnées du tiers S.I.M.S. Assurance Responsabilité Civile du tiers : Coordonnées des témoins Y a-t-il des témoins de l accident? Oui Coordonnées du 1er témoin Coordonnées du 2ème témoin

8 DECLARATION D ACCIDENT Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N Merci de Compléter intégralement la présente déclaration, de remplir le croquis de l accident, de l imprimer et de l expédier par courrier postal et par courrier électronique. Le moniteur : Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : Travaillez vous dans une école? Oui Non Si oui : Nom de l école : Nom du Directeur de l école : Adresse de l école : L Accidenté : Coordonnées de l accidenté Exemplaire Cours suivi par l accidenté : école

9 Assurance Responsabilité Civile de l accidenté : Cabinet AZZURO - B.P rue Faure du Serre GAP Cedex L accident : Date de l accident : Heure de l accident : Lieu de l accident : Moyen de transport lors des secours sur piste : Transport en ambulance? Oui Exemplaire école Si oui, jusqu où : Nature des blessures : Circonstances de l accident : Croquis de l accident :

10 Un procès de gendarmerie a-t-il été établi? Oui Si oui, par quelle brigade? N PV : Date PV : Votre avis sur la responsabilité de l école et/ou du moniteur : En cas d accident avec un tiers L accident implique-t-il un tiers? Oui Coordonnées du tiers Exemplaire école Assurance Responsabilité Civile du tiers : Coordonnées des témoins Y a-t-il des témoins de l accident? Oui Coordonnées du 1er témoin Coordonnées du 2ème témoin

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