Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N 104.155.800"

Transcription

1 Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N La présente déclaration doit être complétée intégralement et correctement afin de pouvoir traiter le sinistre dans les meilleures conditions. Cette nouvelle déclaration se veut plus simple, plus claire, plus synthétique : Vous ne remplissez que les champs nécessaires, Les informations fournies sont contrôlées, Les trois exemplaires sont remplis simultanément afin de faciliter l envoi postal. Nous vous rappelons qu en cas de sinistre, les informations fournies dans cette déclaration nous permettrons de défendre au mieux vos intérêts. Merci de prendre le temps de la compléter correctement. Les différentes étapes de la déclaration de sinistre : Vous complétez les différents champs, Vous envoyez par la déclaration, soit en utilisant le bouton prévu à cet effet, soit en enregistrant la présente déclaration dument complétée, puis en l expédiant par vos soins en pièce jointe à un aux adresses suivantes : et Vous imprimez la déclaration, et complétez le croquis sur les 3 exemplaires, Vous expédiez sous 5 jours la déclaration aux différentes parties. Vous n êtes pas tenu de fournir une copie à l accidenté, veuillez lui communiquer les coordonnées de MMA pour toute requête concernant le sinistre. IMPORTANT : En cas d accident corporel, constituez à l école un dossier complet permettant de justifier des circonstances de l accident, conservez les témoignages et dressez une main courante des actions entreprises. Merci de joindre à l original de la présente déclaration: Une copie de votre carte SIMS, Un certificat médical de constatation des lésions, Tous documents permettant de justifier du caractère accidentel de la situation. N HÉSITEZ PAS À UTILISER UNE FEUILLE LIBRE POUR RÉCOLTER DES TÉMOIGNAGES OU RELATER LES CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT.

2 DECLARATION D ACCIDENT Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N Merci de Compléter intégralement la présente déclaration, de remplir le croquis de l accident, de l imprimer et de l expédier par courrier postal et par courrier électronique. Cabinet AZZURO M. David Rochas 6 rue Faure du Serre B.P GAP Cedex Le moniteur : Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : Code Postal : Ville : Travaillez vous dans une école? Oui Non Si oui : Nom de l école : Nom du Directeur de l école : Adresse de l école : Code Postal : Ville : L Accidenté : Coordonnées de l accidenté Code Postal : Ville : Cours suivi par l accidenté :

3 Assurance Responsabilité Civile de l accidenté : Cabinet AZZURO - B.P rue Faure du Serre GAP Cedex L accident : Date de l accident : Heure de l accident : Lieu de l accident : Moyen de transport lors des secours sur piste : Transport en ambulance? Oui Si oui, jusqu où : Nature des blessures : Circonstances de l accident : Croquis de l accident :

4 Un procès de gendarmerie a-t-il été établi? Oui Si oui, par quelle brigade? N PV : Date PV : Votre avis sur la responsabilité de l école et/ou du moniteur : En cas d accident avec un tiers L accident implique-t-il un tiers? Oui Coordonnées du tiers Assurance Responsabilité Civile du tiers : Coordonnées des témoins Y a-t-il des témoins de l accident? Oui Coordonnées du 1er témoin Coordonnées du 2ème témoin

5 DECLARATION D ACCIDENT Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N Merci de Compléter intégralement la présente déclaration, de remplir le croquis de l accident, de l imprimer et de l expédier par courrier postal et par courrier électronique. Le moniteur : Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : Travaillez vous dans une école? Oui Non Si oui : Nom de l école : Nom du Directeur de l école : Adresse de l école : L Accidenté : Coordonnées de l accidenté S.I.M.S. Cours suivi par l accidenté : S MS M e Florence Paoli 6 Route Provinciale B.P Albertville Cedex

6 Assurance Responsabilité Civile de l accidenté : Cabinet AZZURO - B.P rue Faure du Serre GAP Cedex L accident : Date de l accident : Heure de l accident : Lieu de l accident : Moyen de transport lors des secours sur piste : Transport en ambulance? Oui S.I.M.S. Si oui, jusqu où : Nature des blessures : Circonstances de l accident : Croquis de l accident :

7 Un procès de gendarmerie a-t-il été établi? Oui Si oui, par quelle brigade? N PV : Date PV : Votre avis sur la responsabilité de l école et/ou du moniteur : En cas d accident avec un tiers L accident implique-t-il un tiers? Oui Coordonnées du tiers S.I.M.S. Assurance Responsabilité Civile du tiers : Coordonnées des témoins Y a-t-il des témoins de l accident? Oui Coordonnées du 1er témoin Coordonnées du 2ème témoin

8 DECLARATION D ACCIDENT Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N Merci de Compléter intégralement la présente déclaration, de remplir le croquis de l accident, de l imprimer et de l expédier par courrier postal et par courrier électronique. Le moniteur : Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : Travaillez vous dans une école? Oui Non Si oui : Nom de l école : Nom du Directeur de l école : Adresse de l école : L Accidenté : Coordonnées de l accidenté Exemplaire Cours suivi par l accidenté : école

9 Assurance Responsabilité Civile de l accidenté : Cabinet AZZURO - B.P rue Faure du Serre GAP Cedex L accident : Date de l accident : Heure de l accident : Lieu de l accident : Moyen de transport lors des secours sur piste : Transport en ambulance? Oui Exemplaire école Si oui, jusqu où : Nature des blessures : Circonstances de l accident : Croquis de l accident :

10 Un procès de gendarmerie a-t-il été établi? Oui Si oui, par quelle brigade? N PV : Date PV : Votre avis sur la responsabilité de l école et/ou du moniteur : En cas d accident avec un tiers L accident implique-t-il un tiers? Oui Coordonnées du tiers Exemplaire école Assurance Responsabilité Civile du tiers : Coordonnées des témoins Y a-t-il des témoins de l accident? Oui Coordonnées du 1er témoin Coordonnées du 2ème témoin

MODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement)

MODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement) DÉCLARATION de sinistre des licenciés de la FSASPTT Responsabilité Civile N S019128.021C MODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement) Lors d un sinistre, 2 cas peuvent se présenter : 1 Cas 1 : Vous avez deux

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 84 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr

Plus en détail

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES Rue de Québec BP 1067-10009 TROYES CEDEX - 03 25 71 53 26 Service des Inscriptions : 0682573118 Sections Post-baccalauréat ANNÉE SCOLAIRE 2015 2016 DOSSIER D INSCRIPTION DES SECTIONS

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT Année 2015-2016 Le dossier est destiné aux associations désireuses d obtenir une subvention de fonctionnement de la part de la commune. Il ne concerne

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE AU PROJET

FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE AU PROJET FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE AU PROJET Orientations stratégiques de la fondation : «Tisser du lien social en accompagnement de projets de proximité permettant l insertion et l intégration de populations

Plus en détail

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec À l usage du ministère de l Immigration et des Communautés culturelles. Ne rien écrire dans cette section. N o de réf.

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

Individuelle Accidents Déclaration sinistre

Individuelle Accidents Déclaration sinistre Individuelle Accidents Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous

Plus en détail

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER En vue de votre indemnisation, TOUS les documents relatifs à votre dommage sont importants. Vous devez les

Plus en détail

F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu. BULLETIN Adhésion individuel

F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu. BULLETIN Adhésion individuel F.N.E.C 5 rue des Jonquilles 85590 Saint Mars La Réorthe 09.72.39.12.35 www.fnec.eu *Nom : BULLETIN Adhésion individuel *Prénom : *Adresse : *Ville : *Code Postal : Téléphone : *Portable : *Email : *Date

Plus en détail

www.afe.gouv.qc.ca Cliquez sur le mot «ÉTUDIANT», en haut, à gauche, dans la zone orange, sous Vos services en ligne et Votre dossier en direct

www.afe.gouv.qc.ca Cliquez sur le mot «ÉTUDIANT», en haut, à gauche, dans la zone orange, sous Vos services en ligne et Votre dossier en direct Étapes pour compléter une demande d aide financière (vous devez avoir : # assurance sociale, code permanent (le vôtre et celui de vos enfants) et salaire prévu dans l année en cours) www.afe.gouv.qc.ca

Plus en détail

Intérimaires MANUEL UTILISATEUR. en cas d arrêt de travail de vos intérimaires ... Un service en accès libre sur réunica-interim.

Intérimaires MANUEL UTILISATEUR. en cas d arrêt de travail de vos intérimaires ... Un service en accès libre sur réunica-interim. Intérimaires MANUEL UTILISATEUR en cas d arrêt de travail de vos intérimaires... Un service en accès libre sur réunica-interim.com Sans attendre les décomptes de la Sécurité sociale, déclarez les arrêts

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE SECOND DEGRE

DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE SECOND DEGRE Accident vie scolaire Accident E.P.S Pièces jointes : Certificat médical Témoignages DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE SECOND DEGRE A retourner à: NOM et Prénoms de la victime Classe de l élève : Nom et

Plus en détail

Comment faire une demande d aide au logement sur caf.fr?

Comment faire une demande d aide au logement sur caf.fr? Comment faire une demande d aide au logement sur caf.fr? 1 Dans la rubrique «Les services en ligne», vous pouvez, 1 Estimer vos droits (page 2 du document) 2 Faire une demande de prestation (page 5 du

Plus en détail

[Logo entreprise d assurance]

[Logo entreprise d assurance] Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale

Plus en détail

& Election du. Dossier de candidature

& Election du. Dossier de candidature PALMES DU TRANSPORT & Election du TRANSPORTEUR DE L ANNEE 2015 Dossier de candidature Raison sociale : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : E-mail : Site Internet : Nom du dirigeant : Activités

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE Vous trouverez ci-après : - le formulaire de déclaration d accident (2 pages) - un document à compléter (ne pas oublier d apposer 1 vignette mutuelle et d indiquer

Plus en détail

Objet : Trousse de renseignements sur le Programme d alternance travail-études pour l année scolaire 2015-2016

Objet : Trousse de renseignements sur le Programme d alternance travail-études pour l année scolaire 2015-2016 Division du Bureau de l éducation française Édifice Robert-Fletcher 1181, avenue Portage, salle 509, Winnipeg (Manitoba) Canada R3G 0T3 Téléphone : 204 945-6916 télécopie : 204 945-1625 évaluation télécopie

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

Bordereau de transmission accident du travail

Bordereau de transmission accident du travail Bordereau de transmission accident du travail A adresser au service des pensions et accidents du travail du CNRS Accompagné des pièces requises Nom. Prénom Matricule Composition du dossier Observations

Plus en détail

DOSSIER D HABILITATION 2010 / 2011

DOSSIER D HABILITATION 2010 / 2011 Dossier reçu le : PARTIE RÉSERVÉE AU R.N.J.A Numéro National Junior Association délivré par le RNJA DOSSIER D HABILITATION 00 / 0 Coordonnées de la Junior Association que vous avez constituée Nom de la

Plus en détail

N de client :. Passage en commission : Oui. Droits ouverts jusqu au :

N de client :. Passage en commission : Oui. Droits ouverts jusqu au : CADRE RESERVÉ AU SERVICE LIBUS N de client :. Passage en commission : Réponse commission : Accord Refus Droits ouverts jusqu au : TRANSPORT À LA DEMANDE DE GRANDANGOULÊME POUR LES PERSONNES À MOBILITÉ

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE UNIVERSITÉ PARIS-DAUPHINE FORMATION CONTINUE DOSSIER DE CANDIDATURE Diplôme national de Master 2 Master Management Global Nom : Prénom : Date de naissance : Demande d inscription à la session de : CONDITIONS

Plus en détail

Demande d assistance en Protection Juridique Nouvelle déclaration

Demande d assistance en Protection Juridique Nouvelle déclaration Demande d assistance en Protection Juridique Nouvelle déclaration Intermédiaire: Numéro de contrat: Preneur d assurance Partie adverse N de plaque: N de compte bancaire: Déduction de la TVA? Oui Non Assuré

Plus en détail

Cycle diplômant niveau II Responsable de la Fonction Achats

Cycle diplômant niveau II Responsable de la Fonction Achats Cycle Diplômant Niveau II Responsable de la Fonction Achats DOSSIER CONFIDENTIEL Vos coordonnées personnelles Vos nom et prénom Votre adresse Code postal Ville Pays Votre téléphone Vos coordonnées professionnelles

Plus en détail

DOSSIER CANDIDATURE FORMATION CONTINUE Formation : Master AE cadre

DOSSIER CANDIDATURE FORMATION CONTINUE Formation : Master AE cadre SERVICE COMMUN DE FORMATIONS CONTINUE ET PAR ALTERNANCE Université de BOURGOGNE DOSSIER CANDIDATURE FORMATION CONTINUE Formation : Master AE cadre Dossier à retourner entre le 4 mai et le 1 er juillet

Plus en détail

Date limite de dépôt des candidatures : 16 juin 2014. M., Mme, Mlle... Prénom :... Nom Marital :... Nationalité :... Date et lieu de naissance :...

Date limite de dépôt des candidatures : 16 juin 2014. M., Mme, Mlle... Prénom :... Nom Marital :... Nationalité :... Date et lieu de naissance :... 1/5 Dossier de candidature pour une inscription en licence professionnelle Année universitaire 2014-2015 domaine Droit, Économie, Gestion Activités Juridiques, spécialité «Droit, Gestion et Comptabilité

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS CANDIDAT À LA FRANCHISE CV À JOINDRE (avec photo) Pour le réseau de franchise GENERALE DES SERVICES

FICHE DE RENSEIGNEMENTS CANDIDAT À LA FRANCHISE CV À JOINDRE (avec photo) Pour le réseau de franchise GENERALE DES SERVICES FICHE DE RENSEIGNEMENTS CANDIDAT À LA FRANCHISE CV À JOINDRE (avec photo) Pour le réseau de franchise GENERALE DES SERVICES Madame, Monsieur, veuillez remplir et renvoyer cette fiche de renseignements

Plus en détail

CHARGÉ DE COMMUNICATION CULTURELLE ET MULTIMEDIA

CHARGÉ DE COMMUNICATION CULTURELLE ET MULTIMEDIA PHOTO CHARGÉ DE COMMUNICATION CULTURELLE ET MULTIMEDIA NOM : PRENOM : CADRE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION APPRENTISSAGE FORMATION CONTINUE Date de l entretien :... Président du Jury :... Décision : Admis(e)

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE UNIVERSITÉ PARIS-DAUPHINE Diplôme d Université Gestion et Administration de la Paie FORMATION CONTINUE DOSSIER DE CANDIDATURE Nom : Prénom : CONDITIONS D ADMISSION La formation s adresse à deux types de

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE BOURSE D ÉTUDES

DOSSIER DE CANDIDATURE BOURSE D ÉTUDES DOSSIER DE CANDIDATURE BOURSE D ÉTUDES Année universitaire 2015 / 2016 RÉCAPITULATIF DES CONDITIONS D ATTRIBUTION ET DES ÉLÉMENTS À FOURNIR EN LIGNE PRÉAMBULE Le Mécénat Besnard de Quelen est un organisme

Plus en détail

Demande d indemnisation Véhicule de location CDW / LDW /TP

Demande d indemnisation Véhicule de location CDW / LDW /TP Demande d indemnisation Véhicule de location CDW / LDW /TP Informations relatives à la Carte Numéro de Carte AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS PLATINUM : Date d émission Date d expiration Informations relatives

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Le sinistre doit être déclaré DANS LES 5 JOURS de sa survenance, Conformément à la Loi du 13/07/1930 Imprimé à utiliser pour tout accident mettant en cause un aéronef A retourner

Plus en détail

PATRIMOINE, VISUALISATION ET RECONSTRUCTION 3D

PATRIMOINE, VISUALISATION ET RECONSTRUCTION 3D PHOTO PATRIMOINE, VISUALISATION ET RECONSTRUCTION 3D NOM : PRENOM : CADRE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION APPRENTISSAGE FORMATION CONTINUE Date de l entretien :... Président du Jury :... Décision : Admis(e)

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Le sinistre doit être déclaré DANS LES 5 JOURS de sa survenance, Conformément à la Loi du 13/07/1930 Imprimé à utiliser pour tout accident mettant en cause un aéronef A retourner

Plus en détail

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV...

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV... de conclusion de L adhésion :... Exemplaire Client REGLEMENTATION SUR LE DEMARCHAGE ET LA VENTE A DISTANCE Nous vous remercions de cocher la case correspondant au cadre dans lequel votre adhésion a été

Plus en détail

Selon les dispositions du décret de 1985 :

Selon les dispositions du décret de 1985 : U N I V E R S I T E D E F R A N C H E - C O M T E DOSSIER DE CANDIDATURE ET DE VALIDATION DES ACQUIS En vue de l accès à différents niveaux de l enseignement supérieur (au sens du décret n 85-906 du 23

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE. Mention Urbanisme, Environnement, Aménagement (URB EA) Adresse postale :... ...

DOSSIER DE CANDIDATURE. Mention Urbanisme, Environnement, Aménagement (URB EA) Adresse postale :... ... DOSSIER DE CANDIDATURE 2 ème année de MASTER Spécialité Génie Civil (GC) Mention Urbanisme, Environnement, Aménagement (URB EA) NOM :... Prénoms :... Né(e) le :... à... Nationalité :... Photo N de téléphone

Plus en détail

R.C. Vie Privée Déclaration sinistre

R.C. Vie Privée Déclaration sinistre R.C. Vie Privée Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE BOURSE DE VOYAGE

DOSSIER DE CANDIDATURE BOURSE DE VOYAGE DOSSIER DE CANDIDATURE BOURSE DE VOYAGE Année universitaire 2015 / 2016 RÉCAPITULATIF DES CONDITIONS D ATTRIBUTION ET DES ÉLÉMENTS À FOURNIR EN LIGNE PRÉAMBULE Le Mécénat Besnard de Quelen est un organisme

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE UNIVERSITÉ PARIS-DAUPHINE FORMATION CONTINUE DOSSIER DE CANDIDATURE Master 2 Management, Travail et Développement Social Nom : Prénom : CONDITIONS D ADMISSION Ce diplôme s adresse aux managers exerçant

Plus en détail

DÉCLARATION DE SINISTRE

DÉCLARATION DE SINISTRE DÉCLARATION DE SINISTRE Consignes destinées aux Déclarants (à lire attentivement avant de remplir la déclaration) I. COMMENT UTILISER LA DÉCLARATION? - Cette déclaration doit être utilisée pour tous les

Plus en détail

DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération

DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération Peuvent être admises au service Domibus les personnes ne pouvant utiliser les transports en commun

Plus en détail

Incendie-Vol Déclaration sinistre

Incendie-Vol Déclaration sinistre Incendie-Vol Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126

Plus en détail

Date limite de dépôt des candidatures : 15 juin 2015

Date limite de dépôt des candidatures : 15 juin 2015 1/6 Dossier de candidature pour une inscription en licence professionnelle domaine Droit, Économie, Gestion Année universitaire 2015-2016 Activités Juridiques, spécialité «Droit, Gestion et Comptabilité

Plus en détail

Fédération Française d Aviron

Fédération Française d Aviron Fédération Française d Aviron LICENCE INDOOR INDIVIDUELLE FORMULAIRE DE DEMANDE Attention : Tous les champs doivent être renseignés pour valider votre demande de prise de licence indoor individuelle auprès

Plus en détail

Demande de modification d urgence de la nomination d un subrogé

Demande de modification d urgence de la nomination d un subrogé Bureau du commissaire aux personnes vulnérables Demande de modification d urgence de la nomination d un subrogé En vertu de la Loi sur les personnes vulnérables ayant une déficience mentale, il est possible

Plus en détail

Dossier de Reconnaissance des Acquis de l Expérience Professionnelle (R.A.E.P)

Dossier de Reconnaissance des Acquis de l Expérience Professionnelle (R.A.E.P) Direction Générale de la Gendarmerie Nationale Photo d identité récente Direction des Personnels Militaires de la Gendarmerie Nationale Sous-direction des Compétences Bureau du recrutement, des concours

Plus en détail

Nom et prénom Date de naissance Téléphone (privé/prof./natel) Joignable quand? Genre de véhicule (Auto/Moto etc.) Marque Plaque de contrôle

Nom et prénom Date de naissance Téléphone (privé/prof./natel) Joignable quand? Genre de véhicule (Auto/Moto etc.) Marque Plaque de contrôle AVIS d accident pour l assurance des véhicules automobiles et des cyclistes inconnus et non assurés Art. 76 de la loi sur la circulation routière (LCR) en relation avec l art. 52 de l ordonnance sur l

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES RELATIVES AUX COMITES ET ASSOCIATIONS DE QUARTIER

INFORMATIONS GENERALES RELATIVES AUX COMITES ET ASSOCIATIONS DE QUARTIER INFORMATIONS GENERALES RELATIVES AUX COMITES ET ASSOCIATIONS DE QUARTIER Remarques préalables : toute réponse doit être étayée par un ou des documents probants (PV, affiches, folders, courriers,etc. ),

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVES DU SECOND DEGRE

DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVES DU SECOND DEGRE DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVES DU SECOND DEGRE Division Départementale de l'elève et de la Scolarité Nom et Prénom(s) de la victime : Classe : Nom de l'établissement (1) : Adresse : Code Postal

Plus en détail

Dossier de candidature en 3 ème année de LICENCE Parcours MIAGE Méthodes Informatiques Appliquées à la Gestion des Entreprises

Dossier de candidature en 3 ème année de LICENCE Parcours MIAGE Méthodes Informatiques Appliquées à la Gestion des Entreprises Année universitaire 2016/2017 Domaine : Sciences et Techniques Mention : Informatique Dossier de candidature en 3 ème année de LICENCE Parcours MIAGE Méthodes Informatiques Appliquées à la Gestion des

Plus en détail

INFORMATION AUX CLUB LICENCE FEDERALE 2016

INFORMATION AUX CLUB LICENCE FEDERALE 2016 INFORMATION AUX CLUB LICENCE FEDERALE 2016 Nous avons le plaisir de vous informer que la Fédération Royale Marocaine de Golf a changé le contrat d Assurance contracté avec le groupe SAHAM afin de proposer

Plus en détail

Dossier d inscription -sélection 2015 Moniteur d atelier en voie directe

Dossier d inscription -sélection 2015 Moniteur d atelier en voie directe Dossier d inscription -sélection 2015 Moniteur d atelier en voie directe Cadre réservé à l IR.T.S. L.R. : NOM :... (Nom d épouse :... ) Prénom :... Pièces à joindre et/ou remplir au présent dossier - seuls

Plus en détail

Dossier de candidature pour une inscription en 2 e année de master domaine Droit, Économie, Gestion Mention Droit des assurances

Dossier de candidature pour une inscription en 2 e année de master domaine Droit, Économie, Gestion Mention Droit des assurances 0/7 Année universitaire 2015-2016 Dossier de candidature pour une inscription en 2 e année de master domaine Droit, Économie, Gestion Mention Droit des assurances Avis de la commission DOSSIER DE CANDIDATURE

Plus en détail

Gestionnaire de Paie. CANDIDAT (à remplir en majuscules) DOSSIER DE CANDIDATURE

Gestionnaire de Paie. CANDIDAT (à remplir en majuscules) DOSSIER DE CANDIDATURE DOSSIER DE CANDIDATURE Gestionnaire de Paie (Titre certifié * par l Etat niveau III) RHM-M-003 Temps Plein Temps partiel ATTENTION Votre candidature ne sera complète que si les documents suivants accompagnent

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE 2015

DOSSIER DE CANDIDATURE 2015 DOSSIER DE CANDIDATURE 2015 Merci de l intérêt que vous portez à l Ecole des Hautes Etudes de la Décision. Nous vous demandons de remplir avec le plus grand soin le dossier de candidature suivant : il

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR UN PROJET

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR UN PROJET DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR UN PROJET Année 2015-2016 Ce dossier est destiné aux associations désireuses d obtenir une subvention de la part de la commune pour un projet. Il ne concerne pas le

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

DÉCLARATION DE SINISTRE

DÉCLARATION DE SINISTRE DÉCLARATION DE SINISTRE Consignes destinées aux Déclarants (à lire attentivement avant de remplir la déclaration) I. COMMENT UTILISER LA DÉCLARATION? - Cette déclaration doit être utilisée pour tous les

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Assurance de base (LAMal) et assurances complémentaires (LCA) Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions

Plus en détail

ÉVÉNEMENTIEL - DEMANDE DE SUBVENTION

ÉVÉNEMENTIEL - DEMANDE DE SUBVENTION ÉVÉNEMENTIEL - DEMANDE DE SUBVENTION NOM DU PORTEUR DE PROJET INTITULÉ DE L ÉVÉNEMENT DÉPÔT DU DOSSIER ET PIÈCES À JOINDRE o Le présent dossier dûment complété o Copie des statuts à jour pour une première

Plus en détail

MASTER 1 PROFESSIONNEL M ANAGEMENT

MASTER 1 PROFESSIONNEL M ANAGEMENT MASTER 1 PROFESSIONNEL CONDITIONS D ENTREE Fiche à conserver par le candidat Conditions Justifier d un diplôme de niveau Bac+3 ou équivalent au moins. Justifier d une expérience professionnelle passée

Plus en détail

Cycle Master professionnel 1 Responsable en Gestion des Ressources Humaines

Cycle Master professionnel 1 Responsable en Gestion des Ressources Humaines DOSSIER DE CANDIDATURE Cycle Master professionnel 1 Responsable en Gestion des Ressources Humaines (Titre certifi é par l Etat niveau II) (2 e cycle) RHM-M-002 Temps Partiel Temps Plein ATTENTION Votre

Plus en détail

DOSSIER INDIVIDUEL FORMATION CONTINUE Formation : DIPLOME UNIVERSITAIRE Spécialité : Perception, Action et Troubles des Apprentissages

DOSSIER INDIVIDUEL FORMATION CONTINUE Formation : DIPLOME UNIVERSITAIRE Spécialité : Perception, Action et Troubles des Apprentissages SERVICE COMMUN DE FORMATIONS CONTINUE ET PAR ALTERNANCE Université de BOURGOGNE DOSSIER INDIVIDUEL FORMATION CONTINUE Formation : DIPLOME UNIVERSITAIRE Spécialité : Perception, Action et Troubles des Apprentissages

Plus en détail

Dossier de Validation. des Acquis de l Expérience LIVRET 1 : RECEVABILITE. CERTIFICATION de : Coach Professionnel Pluridisciplinaire

Dossier de Validation. des Acquis de l Expérience LIVRET 1 : RECEVABILITE. CERTIFICATION de : Coach Professionnel Pluridisciplinaire Dossier de Validation des Acquis de l Expérience LIVRET 1 : RECEVABILITE CERTIFICATION de : Coach Professionnel Pluridisciplinaire NOM : (en majuscules, nom de jeune fille pour les femmes mariées) NOM

Plus en détail

Formulaire de demande de la subvention Act!on du Fonds spécial d'aide OJOI

Formulaire de demande de la subvention Act!on du Fonds spécial d'aide OJOI Merci de faire une demande de subvention Act!on du Fonds spécial d'aide! Le fonds spécial d'aide donne aux membres OJOI la possibilité d'améliorer leurs écoles et collectivités. La demande dument remplie

Plus en détail

SARL 3A Assurances Agence de Chatillon 81 rue A. Baudin 01400 Châtillon sur Chalaronne Tél : 04 74 55 03 42 Fax : 04 74 55 30 25

SARL 3A Assurances Agence de Chatillon 81 rue A. Baudin 01400 Châtillon sur Chalaronne Tél : 04 74 55 03 42 Fax : 04 74 55 30 25 Déclaration d'accident à l assurance du MEJ - le directeur prévient le Centre National du MEJ ; - le directeur informe les parents dès qu'il a un minimum d'informations. Si rien de grave, il les appelle

Plus en détail

Certificat d urbanisme

Certificat d urbanisme MINISTÈRE CHARGÉ Demande de Certificat d urbanisme N 13410*02 1/4 Vous pouvez utiliser ce formulaire pour : Connaître le droit de l urbanisme applicable sur un terrain Savoir si l opération que vous projetez

Plus en détail

Demande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités)

Demande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités) Demande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités) A réception : - du mandat ci-dessous signé, accompagné d un chèque de 118,00 s il s agit d un premier contrat ou 60,00

Plus en détail

Dossier de candidature

Dossier de candidature Dossier de candidature 2015-2016 Certificat de spécialisation : «Direction d Entreprise» (240h) Options «Business Development» & «Management de l Organisation» Direction de la Formation Continue et Initiale

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Fonds de Solidarité et de Développement des Initiatives Etudiantes Aide aux projets associatifs 2015/2016 NOM DE L ASSOCIATION : Site : Boulogne Calais Dunkerque Saint-Omer

Plus en détail

TITRE DEMANDÉ : RESPONSABLE DE COMMUNICATION

TITRE DEMANDÉ : RESPONSABLE DE COMMUNICATION VAE LIVRET 1 CANDIDAT Nom : Prénom : Date : TITRE DEMANDÉ : RESPONSABLE DE COMMUNICATION Certifié niveau II, Titre inscrit au RNCP Arrêté du 11 janvier 2012 publié au Journal Officiel du 19 Janvier 2012

Plus en détail

- Formulaire de candidature 2009 pour le prix Gestion des compétences -

- Formulaire de candidature 2009 pour le prix Gestion des compétences - Valorisez votre engagement pour la «Gestion des compétences» - Formulaire de candidature 2009 pour le prix Gestion des compétences - Avant de constituer votre dossier de candidature, pensez à lire le règlement

Plus en détail

CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR AVANT DE COMMENCER :

CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR AVANT DE COMMENCER : DEMANDE DE SERVICES JURIDIQUES PRO BONO (POUR ENTREPRISE, ORGANISME OU ASSOCIATION) CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR AVANT DE COMMENCER : DÉLAIS L examen de votre demande peut prendre au moins deux semaines. De

Plus en détail

Association Demande de subvention 2016

Association Demande de subvention 2016 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION N ----------------------------------- MAIRIE DE LA ROCHE SUR FORON Association Demande de subvention 2016 Dossier de DEMANDE DE SUBVENTION Vous trouverez dans ce dossier

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE

DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE DOSSIER DE CANDIDATURE FRANCHISE Nous vous remercions de l intérêt que vous portez à Oup s Café. Ce dossier a pour objet de nous permettre d appréhender au mieux votre profil, vos attentes et vos motivations

Plus en détail

Ingénieur ESA Etranger

Ingénieur ESA Etranger photo Ingénieur ESA Etranger DOSSIER D ADMISSION 2009 INFORMATIONS PERSONNELLES (en MAJUSCULES) Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance / / Lieu de naissance (ville, pays) Nationalité Sexe Féminin

Plus en détail

Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail?

Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail? Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail? => Qui peut remplir cette déclaration? Ce modèle de déclaration est exclusivement destiné aux personnels gérés par l Inserm en cas

Plus en détail

DOSSIER D HABILITATION 2007 / 2008

DOSSIER D HABILITATION 2007 / 2008 Dossier reçu le : PARTIE RÉSERVÉE AU R.N.J.A Numéro National Junior Association délivré par le RNJA Nom de la Junior Association que vous avez constituée Cotisation payée : oui non DOSSIER D HABILITATION

Plus en détail

D ADMISSION A L UNIVERSITÉ D ARTOIS 2013-2014 (HORS PROCÉDURE CAMPUS. Mention : Spécialité : Parcours (le cas échéant) : Voie (pour le master 2) :

D ADMISSION A L UNIVERSITÉ D ARTOIS 2013-2014 (HORS PROCÉDURE CAMPUS. Mention : Spécialité : Parcours (le cas échéant) : Voie (pour le master 2) : DOSSIER D ADMISSION A L UNIVERSITÉ D ARTOIS 2013-2014 (HORS PROCÉDURE CAMPUS FRANCE) PHOTO Date de retrait du dossier : / / Date de retour du dossier : / / Numéro de dossier : INTITULE EXACT DU DIPLOME

Plus en détail

Diplôme Universitaire Droit des assurances Dossier de candidature 2015-2016

Diplôme Universitaire Droit des assurances Dossier de candidature 2015-2016 Diplôme Universitaire Droit des assurances Dossier de candidature 2015-2016 Renseignements sur le candidat Nom de famille :... (Nom de naissance) Nom d usage :... Merci de coller votre photo ici Prénom

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX HDJ

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX HDJ FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX HDJ ETAT CIVIL DU PATIENT Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe: M F Adresse : Date et lieu de Naissance : Le / / à Nationalité: Code Postal : Ville

Plus en détail

AGRICULTURE BIOLOGIQUE

AGRICULTURE BIOLOGIQUE AGRICULTURE BIOLOGIQUE L, en tant qu autorité compétente reconnue par la Commission européenne, est en charge de la gestion des demandes de dérogations aux règlements européens relatifs à l agriculture

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE UNIVERSITÉ PARIS-DAUPHINE Diplôme d Université Evaluation, Financement et Transmission d Entreprises FORMATION CONTINUE DOSSIER DE CANDIDATURE Nom : Prénom : CONDITIONS D ADMISSION La formation s adresse

Plus en détail

Décret n 2013-756 du 19 août 2013

Décret n 2013-756 du 19 août 2013 DOSSIER DE CANDIDATURE ET DE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS AU MASTER 2 DE DROIT IMMOBILIER PARCOURS DROIT ET MANAGEMENT DU LOGEMENT ET DE L HABITAT SOCIAL - FORMATION CONTINUE Décret n 2013-756

Plus en détail

Mise à niveau - Escalade

Mise à niveau - Escalade Mise à niveau - Escalade Documentation d accompagnement Page 1/2 Mise à niveau ESCALADE Du 26 mai au 05 juin 2015 La formation de 10 jours s adresse aux candidats ayant un projet de formation en Escalade.

Plus en détail

M., Mme, Mlle. (Nom de jeune fille pour les femmes mariées) Prénom :. Nom Marital :.. Nationalité :.. Date et lieu de naissance :. Adresse :..

M., Mme, Mlle. (Nom de jeune fille pour les femmes mariées) Prénom :. Nom Marital :.. Nationalité :.. Date et lieu de naissance :. Adresse :.. Demande de validation d études pour une inscription en Année universitaire 2012-2013 Master 1 ère année Domaine Droit, Economie, Gestion Attention ce dossier ne concerne pas les étudiants étrangers dont

Plus en détail

UCPA Formation, vous propose une formation sur les 6 UC (Unité de Compétence) du CQP AMV. OBJECTIFS DE LA FORMATION

UCPA Formation, vous propose une formation sur les 6 UC (Unité de Compétence) du CQP AMV. OBJECTIFS DE LA FORMATION UCPA Formation, vous propose une formation sur les 6 UC (Unité de Compétence) du CQP AMV. OBJECTIFS DE LA FORMATION Acquérir des Savoir Faire en matière de : Technique Sécurité - Encadrement Développer

Plus en détail

Formulaire de réponse aux questions

Formulaire de réponse aux questions REMARQUE : Pour enregistrer vos réponses à même ce formulaire, vous devez avoir le logiciel Adobe Acrobat. Si vous n avez que Adobe Reader, veuillez plutôt imprimer le formulaire et le remplir sur papier.

Plus en détail

Vous souhaitez déposer une demande de Validation des Acquis Professionnels auprès de l Université Montpellier 3.

Vous souhaitez déposer une demande de Validation des Acquis Professionnels auprès de l Université Montpellier 3. Madame, Monsieur, Vous souhaitez déposer une demande de Validation des Acquis Professionnels auprès de l Université Montpellier 3. Avant de vous lancer dans cette démarche : - assurez vous que le diplôme

Plus en détail

DEMANDE DE RÉVISION DU RÔLE D ÉVALUATION FONCIÈRE

DEMANDE DE RÉVISION DU RÔLE D ÉVALUATION FONCIÈRE Gouvernement du Québec CODE GÉOGRAPHIQUE Ministère des Affaires municipales et de la Métropole DEMANDE DE RÉVISION DU RÔLE D ÉVALUATION FONCIÈRE RÔLE MUNICIPALITÉ : VISÉ : (Ville, village, paroisse, etc.,

Plus en détail

Informations administratives obligatoires. Procédure de saisie des licences Une fois votre association affiliée

Informations administratives obligatoires. Procédure de saisie des licences Une fois votre association affiliée Informations administratives obligatoires Sont concernés : Les Ligues, les Comités Départementaux, les Clubs, et Les Associations affiliés. Le Nom, le prénom, l adresse postale, le mail, et le téléphone

Plus en détail

Demande d assistance en Protection Juridique Nouvelle déclaration

Demande d assistance en Protection Juridique Nouvelle déclaration Demande d assistance en Protection Juridique Nouvelle déclaration Intermédiaire: Numéro de contrat: Preneur d assurance Partie adverse N de plaque: N de compte bancaire: Déduction de la TVA? Oui Non Assuré

Plus en détail

Institut National des Unités Mobiles de Premiers Secours DOSSIER RESERVE AUX PERSONNES DESIRANT CREER LEUR ASSOCIATION U.M.P.S

Institut National des Unités Mobiles de Premiers Secours DOSSIER RESERVE AUX PERSONNES DESIRANT CREER LEUR ASSOCIATION U.M.P.S Appel à projet pour la création de l IN-UMPS Institut National des Unités Mobiles de Premiers Secours DOSSIER RESERVE AUX PERSONNES DESIRANT CREER LEUR ASSOCIATION U.M.P.S pour la création de L U.M.P.S

Plus en détail

...et vivez votre métier

...et vivez votre métier est un réseau national de franchisés indépendants DOSSIER CONFIDENTIEL DE CANDIDATURE Dans le but de mieux vous connaître et de répondre à vos attentes, merci de bien vouloir compléter ce dossier. Ce document

Plus en détail

Document médical À remplir par un professionnel de la santé. Le règlement oblige que tous les champs soient remplis sauf lorsqu indiqué autrement.

Document médical À remplir par un professionnel de la santé. Le règlement oblige que tous les champs soient remplis sauf lorsqu indiqué autrement. Document médical À remplir par un professionnel de la santé. Le règlement oblige que tous les champs soient remplis sauf lorsqu indiqué autrement. Informations du patient Les informations doivent correspondre

Plus en détail