Transplantation d organe solide et vaccinations
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- Anne-Sophie Tassé
- il y a 6 ans
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1 EA 73 Cours d Automne de Chimiothérapie Anti Infectieuse et de Vaccinologie Transplantation d organe solide et vaccinations Pr. Karine Faure Unité des Maladies Infec6euses Service de Ges6on du Risque Infec6eux Vigilances et Infec6ologie EA 7366 Recherche transla6onnelle rela6ons hôte- pathogènes
2 Transplantation d organe solide: Une activité croissante Rein Foie Cœur Pancréas Cœur- Poumons Intes6n
3 Une ac6vité croissante
4 Taux de survie EXEMPLE DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE AEB 071
5 Destinations voyages Des6na6on de 85 transplantés rénaux (Amsterdam, 21% des pa6ents de l étude) ont voyagé à l étranger hors Europe occidentale et Amérique du nord
6 Causes de décès Registre ISHLT JHLT (10):
7 Traitements immunosuppresseurs à vie GREFFE Rejet aigu Rejet chronique ICC TDR / TDC induction IMMUNOSUPPRESSEURS! efficacité «à double tranchant»! toxicité / effets secondaires! interactions médicamenteuses
8 Evolution des traitements immunosuppresseurs
9 Les immunosuppresseurs ANTICALCINEURINES Tacrolimus (PROGRAF, ADVAGRAF) tremblements, diabète, encéphalopathie, HTA, ins. rénale T0: < 1 an: > 1 an: 7-10 Ciclosporine (NEORAL, SANDIMMUN) moins de diabète, plus d hirsutisme < 1 an: T0: T2: >1000 > 1 an: T0: T2: ANTIPROLIFERATIFS Mycophénolate mofétil (CELLCEPT, MYFORTIC) surveillance NFS (Lc), diarrhées pas de dosage en routine: AUC Everolimus (CERTICAN) Oedèmes, aphtose buccale, MAT, protéinurie, dyslipidémie T0: 3-8
10 Mécanismes d action Pan-déplétants (déplétants T et B) Molécules -Alemtuzumab (Campath-1H) Déplétants Déplétants T -Anticorps polyclonaux anti-lymphocytaire -OKT3* : déplétion de 20% du pool lymphocytaire T Déplétant B Rituximab Inhibition migration lymphocytaire FTY 720 Inhibiteurs de l activation lymphocytaire Inhibiteurs du signal 1 Anti-calcineurine Autre Inhibiteurs du signal 2 -Ciclosporine A -Tacrolimus ISATX 247 CICLOSPORINE, TACROLIMUS -OKT3* et autres anticorps anticd3 Belatacept Inhibiteurs du signal 1 et du signal 2 AEB 071 Inhibiteurs du signal 3 (G1 S) -anti-cd25 -inhibiteurs INHIBITEUR DE de mtor Inhibiteurs de JAK3 Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire Inhibiteurs de la synthèse des Acides nucléiques Bases puriques Bases pyrimidiques -Azathioprine -Mycophénolate mofétil AZATHIOPRINE, MMF -Leflunomide. FK778 -Brequinar Alkylant -Cyclophosphamide
11 Stratégies d immunosuppression EXEMPLE DE LA TRANSPLANTATION CARDIQUE INDUCTION 3 stratégies thymoglobuline (SALL) basiliximab (Simulect) pas d induction en fonction du risque de rejet du risque infectieux ENTRETIEN Trithérapie CNI + antiprolifératif + CS adaptation en fonction: délai post-greffe risque de rejet complications sous IS (infection, toxicité)
12 Chronologie du risque infectieux Risque majeur dans les 6-12 mois suivant la transplanta6on Risque persistant à vie (traitement IS) Délai post transplanta6on < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois: Infec6ons opportunistes, réac6va6ons Au- delà de M6: Comunautaire Bactérien: Infec6ons nosocomiales: Infec6ons KT, pneumopathie, Infec6on site opératoire Viral HSV (réac6va6on>primo- infec6on) Fongique Candida Infec6ons provenant du donneur: VHC, VHB, VIH Fishman, NEJM 2007
13 Chronologie du risque infectieux Risque majeur dans les 6-12 mois suivant la transplanta6on Risque persistant à vie (traitement IS) Délai post transplanta6on < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois: Infec6ons opportunistes, réac6va6ons Au- delà de M6: Comunautaire Pneumocys7s HSV, VZV, CMV, EBV, Nocardia Listeria Toxoplasmose BK virus Adénovirus/VRS/Influenza M.tuberculosis C.difficile Fishman, NEJM 2007
14 Chronologie du risque infectieux Risque majeur dans les 6-12 mois suivant la transplanta6on Risque persistant à vie (traitement IS) Délai post transplanta6on < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois: Infec6ons opportunistes, réac6va6ons Au- delà de M6: Comunautaire Infec6ons communautaires Pneumonies Infec6ons urinaires M.Tuberculosis Colite C.difficile Nocardia Infec6ons opportunistes Hépa6tes (HBV, HCV), Infec6on CMV Encéphalite HSV, BK virus Listeria Toxoplasmose Fishman, NEJM 2007
15 Prévention vaccinale chez le transplanté en pratique Freins identifiés chez les néphrologues: Manque de familiarité avec les recommandations Manque de clarté des recommandations Vaccination inefficace après transplantation Nécessité d une meilleure éducation des transplantés
16 Cas n 1 Patient de 64 ans, cardiomyopathie dilatée à coronaires saines et fibrillation atriale diagnostiqué en 2015, porteur d une défibrillateur automatique implantable en prévention primaire Inscription sur liste de transplantation cardiaque le 3 mars 2017 Vient en consultation «risque infectieux et prévention» le 8 mars 2017
17 Cas n 1 Dentiste, arrêt récent d activité Marié, 1 fils Loisirs: pêche en eau douce et en mer, Voyages Sénégal et Cap Vert Bilan pré-transplantation: " Ac anti-hbs négatif " Vacciné contre la fièvre jaune en 2011 " Varicelle et rougeole dans l enfance " Dernier rappel DTP en 1995 Quelles vaccinations proposer à ce patient?
18 Cas n 2 Patiente de 31 ans, cardiomyopathie hypertrophique diagnostiquée sur un BAV complet, Implantation d un Pace-maker puis défibrillateur automatique double chambre En cours de bilan pré-transplantation, infection de loge du boitier avec extériorisation retrait du matériel mise en place d un Pace-maker épicardique et d une Life-Vest 24/24 Inscription en super-u2
19 Cas n 2 Consultation «risque infectieux et prévention» programmée dans le cadre du bilan prétransplantation Carnet de santé: " Varicelle dans l enfance " Dernier DTP en 2002 " VHB avec un schéma conventionnel " ROR 1 injection Quelles sérologies, quels vaccins effectuer?
20 Cas n 3 Patiente de 30 ans transplantée cardiaque depuis 10 mois 2 pneumonies à pneumocoque à M4 et M6 de la transplantation Ré-hospitalisée pour 3 ème pneumonie Que faire?
21 Cas n 4 Patient 36 ans, transplanté rénal il y a 3 ans, 1 ère consultation en Maladies Infectieuses pour suivi d une bartonellose cérébrale Instituteur, plusieurs voyages en Europe N a pas entendu parlé de vaccins depuis l adolescence Quels vaccins proposer? Quelles recommandations spécifiques?
22 Cas n 5 Patient de 60 ans, cardiomyopathie dilatée en attente de greffe cardiaque Donneur potentiel: sérologie hépatite B + Patient : sérologie hépatite B Transplantation?
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