Angine de poitrine: Insuffisance coronaire. A Wajman

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1 Angine de poitrine: Insuffisance coronaire A Wajman

2 Angine de poitrine : Angor stable 1. Généralités, définition. 2. Diagnostic positif : forme typique forme atypique 3. Examen clinique. 4. Examens complémentaires. 5. Evolution et pronostic. 6. Diagnostics différentiels. 7. Traitements.

3 1anatomie : L'ARTERE CORONAIRE GAUCHE : Elle naît au dessus de la sigmoïde antéro-gauche. Elle comporte une première partie = Tronc commun, de 1 à 3 cm, qui se divise en : InterVentriculaire Antérieure (donnant les artères septales et une ou deux diagonales) Circonflexe (donnant des collatérales descendantes pour la face postérieure du ventricule gauche, des collatérales ascendantes pour l'oreillette gauche, enfin une marginale pour la face antéro-latérale du ventricule gauche).

4 1. anatomie :

5 1. anatomie: L'ARTERE CORONAIRE DROITE : Elle naît au dessus de la sigmoïde antéro-droite. Elle contourne le cœur dans le sillon auriculoventriculaire droit et atteint la partie supérieure du sillon interventriculaire postérieur qu'elle emprunte : interventriculaire postérieure

6 1. anatomie:

7 1. définition Définition de l ischémie myocardique : déséquilibre entre besoins en oxygène et en énergie du myocarde et apports assurés par la circulation coronaire. L adéquation entre apport et besoin doit être régulée instantanément car contrairement au muscle strié squelettique le myocarde ne dispose d aucune forme de réserve énergétique (pas de glycogène).

8 1. définition L angine de poitrine est par définition la douleur intermittente consécutive à l apparition de cette ischémie myocardique. Stable : sans évolutivité dans le temps (fréquence et durée des crises similaires)

9 1. étiologies: La maladie coronaire athéromateuse : très largement prédominante : Spasme coronaire (angor de Printzmetal) Embolique (endocardites, rétrécissement aortique) Autres : post radique, fonctionnel (FA, Rac), vascularite...

11 2. diagnostic, forme typique : Survient à l'effort, lors d'une contrariété, au froid. Cède à l'arrêt de l'effort Calmé à la TNT en sublingual (moins de 1 ) Durée de 10 à 15 Siège :rétro sternal irradiant (oppression, constrictions rétrosternales) vers mandibule, bras gauche, dos et épigastre. Type : constrictive, brûlure, pesanteur, blockpnée.

13 2. diagnostic, forme atypique : Circonstances de survenue : toilette matinale, angor de primo décubitus, émotions, colère. Siège : épigastrique, dorsal irradiations : aucune, ou résumer la douleur (mâchoire, bras ) Type : simple gène, asymptomatique Mais toujours : douleur à l effort, cède à l arrêt de l effort et sous TNT.

15 3. examen clinique : Examen clinique le plus souvent normal. Doit rechercher : les FDR++++ HTA, poussée tensionnelle Examen des pouls, et recherche de souffle sur les principaux trajets vasculaires. Recherche d anévrysme, notamment abdominal.

17 1. ECG : Hors de la crise: Angor stable : 4. Examens complémentaires, ECG: l ECG est le plus souvent normal (Parfois persistance de troubles de la repolarisation en post critique (ischémie non ressentie dite silencieuse). Pendant les crises: Modification de le repolarisation (segment ST): Sous décalage du segment ST (lésion sous endocardique) Onde T négative et pointue (ishémie sous épicardique) Séquelle d infarctus ancien (onde Q de nécrose)

18 4. Examens complémentaires, ECG: Précise la topographie du territoire ischémique: V1 à V3 :antéro septal ; V3-V4 : apical ; D2, D3 et avf : inférieur ; V7 à V9 : basal ; D1, avl, V5 à V6 : latéral.

19 4. Examens complémentaires, ECG: Exemples d ischémie sous épicardique

20 4. Examens complémentaires, ECG: Lésion sous endocardique

21 4. Examens complémentaires, ECG d effort :

22 4. Examens complémentaires, ECG d effort : Intérêt diagnostique et surtout pronostique : Épreuve sur bicyclette ou tapis roulant, avec augmentation progressive du travail (charge en Watts) et obtention d une FMT (220 âge), à proximité d une USIC sous surveillance ECG et tensionnelle, avec chariot d urgence à proximité

23 4. Examens complémentaires, ECG d effort Contre-indications formelles: IDM récent, Angor instable récent, Sténose du tronc commun, Rétrécissement aortique serré symptomatique.

24 4. Examens complémentaires, ECG d effort Critères de positivité ELECTRIQUE sous décalage de ST horizontal ou descendant supérieur ou égal à 1 mm pendant une durée supérieure ou égale à 0,08 s Critère de positivité CLINIQUE o Douleur angineuse précoce

25 4. Examens complémentaires, ECG d effort Mortalité < 1/10000 Ne permet pas de localiser le territoire ischémique Ininterprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM) Augmentation des faux positifs (femmes, hypertendu)

26 4. Examens complémentaires, scintigraphie d effort

27 4. Examens complémentaires, scintigraphie d effort Examen à l effort couplé à l ECG: Injection d un traceur (thallium ou MIBI) Sensibilité 80%, Spécificité 85 % Permet de localiser le ou les territoires ischémiques Interprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM) Diminution des faux positifs (femme, hypertendu) Indications : ECG d effort non contributif (qs), évaluation d une revascularisation

28 4. Examens complémentaires, échocardiographie dobutamine Examen à l effort ou dose croissante de Dobutamine en perfusion couplé à l ECG. Sensibilité et spécificité proche de la scintigraphie. Permet de localiser le ou les territoires ischémiques

29 4. Examens complémentaires, autres examens Echographie cardiaque avec doppler : apprécie fonction ventriculaire gauche systolique globale et la cinétique segmentaire. Recherche d autres localisations athéromateuses guidée par l interrogatoire et l examen clinique (+++) Dépistage des facteurs de risque cardio-vasculaires : Glycémie à jeun, bilan lipidique (cholestérol total, HDL, triglycérides et calcul du LDL) (+++)

30 4. Examens complémentaires, coronarographie Examen de référence si instabilité malgré ttt: Invasif (Décès 1/1000, AVC 0,5%) Nécessitant une hospitalisation Ayant pour but d apprécier la topographie, la sévérité et l extension des lésions coronaires athéromateuses Ne permettant de visualiser que les conséquences des plaques sur la lumière artérielle.

31 Examens complémentaires, coronarographie

32 Examens complémentaires, coronarographie Sténose serrée de l IVA

33 4. Examens complémentaires, coronarographie Indications : En cas de signes de gravité lors de l ECG d effort En cas d ischémie étendue lors d une scintigraphie ou une échographie de stress Persistance d un angor invalidant malgré un traitement bien conduit En cas de chirurgie cardiaque (ex : remplacement valvulaire) ou non cardiaque avec risque important. Parfois à visée diagnostique (tests non invasifs non contributifs)

34 Angine de poitrine : Angor stable 1. Généralités, définition. 2. Diagnostic positif : forme typique forme atypique 3. Examen clinique. 4. Examens complémentaires. 5. Evolution 6. Diagnostics différentiels. 7. Traitements.

35 infarctus du myocarde insuffisance cardiaque Angor stable : 5. Evolution troubles du rythme (hyperexcitabilité) syndrome de menace (angor chronique proche de l'infarctus.

37 5. diagnostics différentiels Infarctus du myocarde Pathologies pulmonaires (embolie pulmonaire...) Pathologies abdominales (perforation...) Douleur précordiale chez les anxieux Péricardites aigües Douleurs rhumatismales (arthrose vertébrale...)

39 6. Traitement de la crise Arrêter l effort déclenchant S asseoir ou se coucher Prendre un dérivé nitré d action rapide (Ex :Natispray) sous la langue. Si persistance de la douleur, renouveler à 2 reprises à 5 min d intervalle. Si douleur > 15 mn, appeler le SAMU pour une prise en charge rapide

40 6. Traitement de fond (1) Antiagrégant plaquettaire : Aspirine en première intention, dose 75 à 250 mg/j. Si CI aspirine, Clopidogrel 75 mg/jour. Antiangineux : Bêtabloquants en première intention, en l absence de contre indication en monothérapie. Autres traitements (inhibiteurs calciques, nitrés ou molsidomine,agonistes des canaux potassiques, vastarel) en cas de contre indication ou en association aux Bêtabloquants si insuffisants. Dérivés nitrés d action rapide

41 6. Traitement de fond (2) Traitement des facteurs de risque (+++): Régime hypocalorique en cas de surpoids Activité physique régulière HTA : TT si TA élévée après bétabloquant Diabète : prise en charge spécialisée Dyslipidémie : régime toujours indiqué. Prescription large de statines (prévention II aire) car effet bénéfique sur la plaque indépendant de l effet sur le LDL (+++)

42 6. Traitement de fond (3) REVASCULARISATION : Les indications à une revascularisation sont les mêmes que celles qui ont conduit à la réalisation d une coronarographie. Le choix de la technique dépend du siège et de l étendue de l athérome. 2 techniques : angioplastie percutanée et pontage aortocoronaire

43 Traitement de fond (3)

44 Traitement de fond (3)