Procédure de fermeture de l auricule gauche

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1 Procédure de fermeture de l auricule gauche Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec: Université Laval Maryse Lemyre, B.Sc. inf., D.E.S.S. infirmière clinicienne spécialisée électrophysiologie 13 novembre 2015

2 Plan 1. Rappel sur la fibrillation auriculaire 2. Cas clinique 3. Morphologies de l auricule gauche 4. Indications pour une fermeture de l auricule gauche 5. Évaluation du patient et types de prothèses 6. Suivi post fermeture AAG (post, 45 jours, 6 mois, 1 an)

3 Bref rappel sur la fibrillation auriculaire (FA) La FA affecte 1-2% de la population La complication majeure est l AVC/ICT 90% des thrombi se forment dans l appendice auriculaire gauche Le risque d évènement thromboembolique avec la présence de facteurs bien définis (échelle CHADS 2 ) variant de 1.9 à 18.2% par année Principal inconvénient des anticoagulants: le risque hémorragique Le traitement personnalisé relève du risque (complication hémorragique) vs. bénéfice (prévention thromboembolique)

4 Cas clinique Femme de 76 ans admise pour une deuxième récidive d hémorragie digestive basse sous Eliquis md ATCD: HTA, diabète type 2, fibrillation auriculaire permanente, HDB sous coumadin md en juillet 2015 CHADS 2 : 3 (taux annuel AVC: 6%) CHA 2 DS 2 -VASC: 5 (taux annuel AVC: 7%) Hb: 75 transfusions sanguines x2

5 Est-ce que la fermeture de l auricule gauche est indiquée?

6 L auricule gauche Synonyme: appendice auriculaire gauche Résidu embryologique Petite poche ou saillie dont la forme et la taille varient d une personne à l autre Fonction mal définie

7 Thrombus dans l auricule gauche

8 Image (ETO) thrombus AAG

9 Principales morphologies (1/3) Chicken wing 1 lobe dominant avec angulation Windsock 1 lobe dominant avec possible autre lobes plus distaux CT CMR

10 Principales morphologies (2/3) Cactus Pas de gros lobe dominant car multiples lobes trabéculations CT Cauliflower (choufleur) Forme irrégulière et nombres variables de lobes CMR

11 Principales morphologies (3/3) Corrélation entre la morphologie de l auricule gauche et le risque d AVC (risque de stase sanguine favorisant thrombus) Les morphologies non-chicken wing ont une probabilité plus élevée (12%/année) d avoir un évènement embolique Morphologie chicken wing a une probabilité de 4%/ année d évènement embolique J Am Coll Cardiol 2012; 60(6):

12 Indications de la fermeture AAG (1/2) Définition La fermeture percutanée de l auricule gauche consiste à implanter une prothèse dans l AAG afin de prévenir la formation de thrombus et diminuer le risque d AVC. 2% complications: tamponnade, AVC, embolisation, chirurgie urgente

13 Indications pour fermeture AAG (2/2) FA non valvulaire à haut risque thromboembolique (CHADS 2 >1) et contre-indication majeure aux anticoagulants: Histoire d évènement hémorragique (digestif, hématurie, hématome sous-duraux, AVC hémorragique, etc) Thrombocytopénie chronique Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30), limitant l administration des NACO

14 Évaluation du cas clinique (1/3) Clinique de FA Référée en externe à la clinique de FA pour une évaluation Confirme la contre-indication à l anticoagulothérapie par son médecin traitant Évalue le risque thromboembolique (CHADS 2 ) et hémorragique (HAS-BLED >2) Explique la procédure Compare les risques et bénéfices d une fermeture AAG

15 Échelle HAS-BLED Caractéristique Points Hypertension artérielle (non-contrôlée) 1 Anomalie fonction rénale ou hépatique sévère 1 chacun (Stroke) AVC 1 (Bleeding) Antécédents d hémorragies graves ou de lésions susceptible de saigner 1 (Labile INR) INR instables 1 (Elderly) Âge > 65 ans 1 (Drugs and/alcohol) ACO/antiplaquettaire et prise d alcool excessive 1 chacun Score maximum 9

16 Évaluation du patient (2/3) Imagerie avant fermeture AAG ETO (échographie cardiaque trans-oesophagienne) fait <1 mois avant la date de la procédure. Mesures spécifiques ( degrés) pour évaluer la morphologie de l auricule (ostium, profondeur) TDM cardiaque: images supplémentaires en 3D

17 Évaluation du patient (3/3) Discussion et planification Rencontre en équipe multidisciplinaire (Dr Beaudoin, Dr Bernier, Dr Champagne, Dre O Connor, Dr O Hara, Dr Paradis et Dr Rodès) Révision des images de l ETO et du TDM Vérification des mesures de l auricule (ostium, profondeur) Discussion sur la sélection du type de prothèse Date déterminée pour la procédure

18 Types de prothèses Watchman Amplatzer Sous accès spécial auprès de Santé Canada

19 Types de prothèses Ultrasept de CARDIA Articulée entre les deux disques. Utilisée surtout pour morphologie complexe Sous accès spécial auprès de Santé Canada

20 Procédure de fermeture de l AG À jeûn la veille Sous anesthésie générale Durée: 2-3 heures Se fait en salle d électrophysiologie et d hémodynamie Accès veine fémorale et trans-septal vers l OG Fermeture avec système Perclose Convalescence 1-2 semaines

21 Suivi après fermeture AAG Échographie cardiaque trans-thoracique (épanchement, tamponnade) Intra-hospitalier Radiographie pulmonaire (position de prothèse) Départ le lendemain sous ASA/clopidogrel md (prévenir les thrombi) pour une durée de 3-6 mois

22 Suivi après fermeture AAG 45 jours ETO de contrôle Vérification auprès de l échographiste s il y a présence de fuite, shunt et si la prothèse en place Patient sera rencontré au CSJ par l infirmière clinicienne et le médecin (vérification si saignement, évènement thromboembolique)

23 Suivi après fermeture AAG 6 mois Échographie cardiaque trans-thoracique Visite à la clinique de FA (questionnaire si histoire de saignement et d évènement embolique) Arrêt du clopidogrel md. ASA à vie

24 Suivi après fermeture AAG 1 an ETO: évaluer si fuite Patient rencontré au CSJ par l infirmière et médecin Questionnaire si évènement thromboembolique Un suivi téléphonique est fait à 2 ans

25 Quelques statistiques de l IUCPQ Depuis novembre procédures de fermeture AAG inscrites: 4 prothèses non déployées (morphologie complexe) 16 prothèses Watchman de Boston scientifique 9 prothèses ACP de St-Jude Médical 9 prothèses Ultrasept de CARDIA 9 patients en attente d évaluation

26 Plan 1. Rappel sur la FA 2. Cas clinique 3. Morphologie de l auricule gauche 4. Indications pour une fermeture de l auricule gauche 5. Évaluation du patient et types de prothèses 6. Suivi post fermeture AAG (post, 45 jours, 6mois, 1 an)

27 Merci!