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1 Actualités thérapeutiques en oncologie gériatrique Cancers digestifs Pr Jean-Philippe SPANO GHPS Université Paris6 Courtesy of E Mitry

2 Introduction Les publications concernent essentiellement le cancer colorectal Pas ou peu d'études des valables pour les autres localisations tumorales digestives

3 Le cancer colorectal est une maladie du sujet âgé nouveaux cas/an (FRANCIM 2000). 60 % après 70 ans (H : 56 %, F : 64 %). 43 % après 75 ans (H : 37 %, F : 49 %). 11 % après 85 ans

4 En théorie, la prise en charge des sujets âgés est identique à celle des sujets plus jeunes Adaptation individuelle en fonction du terrain En pratique, la prise en charge des sujets âgés n'est pas satisfaisante Moins de dépistage Moins de prise en charge en milieu spécialisé Moins d'investigations diagnostiques Traitement souvent non adapté (sauf chirurgie) => stade plus avancé au diagnostic => moins bon pronostic que les patients plus jeunes

5 Dépistage

6 Dépistage individuel par coloscopie? Coloscopie de dépistage chez 1244 patients asymptomatiques (US) ans ans 80 ans (n=1034) (n=147) (n=63) % Polype >1 cm ou CRC 3,2 4,7 14 Années de vie gagnées par le dépistage (moyenne) Nombre de coloscopies par année de vie sauvée 0,85 0,17 0,13 1,18 5,77 7,95 Dépistage organisé en France : ans Lin et al. JAMA 2006;295:

7 Chirurgie

8 Données épidémiologiques (Côte d'or) < 75 ans 75 ans Stade avancé 25 % 29 % Chirurgie à visée curative 78 % 72 % Chirurgie en urgence 13 % 18 % % 85+ Mortalité opératoire 5 % 9 % % 85+ Mitry et al. Eur J Cancer 2005;41:

9 Facteurs prédictifs de mortalité opératoire 2533 patients 80 ans opérés (GB-Irlande) Mortalité opératoire : 15,6 % Variable Odds Ratio p Age ns < <0.05 ASA Chirurgie Stade I-II III <0.05 IV-V V 6.08 <0.05 Élective En urgence IV I-III < <0.05 Résection Oui 1 tumorale Non 1.15 <0.05 Heriot et al. Dis Colon Rectum 2006;49:

10 Chimiothérapie adjuvante

11 Côte d'or Données épidémiologiques - ADK colique stade III opéré àvisée curative - Chimiothérapie adjuvante : Pays-Bas <75 ans :40,6 % 75 ans :9,1 % - ADK colique stade III opéré à visée curative ans - Chimiothérapie adjuvante : 1995 :19% 2001 : 50 % Mitry et al. Eur J Cancer 2005;41: Lemmens et al. Ann Oncol 2005;16:767-72

12 Méta-analyse analyse CT adjuvante - Méta-analyse de 7 essais thérapeutiques (n = 3351) -n= 3351 dont 15 % >70 ans et 0,3% > 80 ans - Pas de différence d efficacité en fonction de l'âge - Réduction du risque de décès de 15% et de rechute de 24 %, -Survie à5 ans :69% vs 62%. Sargent DJ et al. N Engl J Med 2001;345:1091-7

13 Étude MOSAIC 70 ans ans % Dise ease-fre ee and Alive FOLFOX 5-FU/LV 20 ease-fre ee and Alive % Dis FOLFOX 5-FU/LV 10 HR= HR= Years Years Sargent DJ et al. ASCO 2006 # 3517

14 SEER Durée du traitement adjuvant 1722 patients 65 ans, survie 8 mois CT adjuvante FUFOL pour ADK colique stade III Traitement < 5 mois chez >30 % patients Facteurs associés avec un traitement 5 mois - Âge : : OR = 1, : OR = 0,62, 80+ : OR = Célibataire - Comorbidités Diminution significative de la survie globale (HR=0.59) et spécifique (HR=0.53) en cas de traitement < 5 mois Neugut JCO 2006;24:

15 SEER patients Durée du traitement adjuvant CT adjuvante FUFOL pour ADK colique stade III Résultats comparables l'étude précédente Traitement plus souvent interrompu précocement chez les sujets âgés Moins bonne survie en cas de traitement arrêté prématurément Dobie JNCI 2006;98:

16 Chimiothérapie palliative

17 Analyse poolée FOLFOX N9741 vs IFL 1 ère ligne 546 de Gramont vs - 5 FU/LV 1 ère ligne 420 Rothenberg vs - 5FU/LV 2 nde Line 531 Bénéfice du FOLFOX4 équivalent avant et après 70 ans - réponse tumorale - survie globale : 70 ans :HR =0,82, >70 ans :HR =0,79 Plus de toxicité hémato grave après 70 ans - PNN gr 3-4 : 49 %vs 43 %, p=0, PQ gr 3-4 :5%vs 2%, p=0, sans augmentation du risque de décès toxique Sargent DJ et al. ASCO 2006 # 3517

18 Analyse poolée FOLFIRI Analyse poolée de 4 essais évaluant 5FU/CPT11 < 70 ans 70 ans n Réponse objective 42.4 % 46.6 % SSP SG 7.53 m 8.05 m 17.3 m 18.0 m PNN gr % 40.4 % p <.05 Mucite gr % 10.0 % p <.05 Folprecht et al. ASCO 2006 # 3578

19 Capécitabine + oxaliplatine Études de phase II Feliu Comella n Âge médian (rang) [70-82] [70-81] RC/RP 36 % 40 % SSP SG 5.8 m 6.9 m 13.2 m 14.1 m Toxicité gr % 29 % Diarrhée gr % 9 % Feliu et al. Br J Cancer 2006;94: Comella et al. Crit Rev Oncol Hematol 2005;53:133-9

20 Essai FFCD Phase III CCR métastatique chez des patients 75 ans Chimiothérapie de 1 ère ligne 284 patients R LV5FU2 LV5FU2 classique LV5FU2-CPT11 FOLFIRI Bras sans CPT11 vs Bras avec CPT11

21 Phase II randomisée Essai FFCD 0305 CCR métastatique chez des patients 75 ans Chimiothérapie de 2 ème ligne 80 patients R CPT11 Capécitabine-CPT11

22 Cetuximab? IgG1 chimeric monoclonal antibody Receptor-selective on EGFR/HER2 heterodimers EGFR high-affinity binding Inhibits EGFR ligand binding Blocks receptor dimerisation and phosphorylation Stimulates receptor internalisation Inhibits cell growth, survival, prevents DNA repair and decreases metastases and angiogenesis

23 L étude européenne BOND : Design 329 patients porteurs d un CCRM EGFR+ progressant sous Irinotécan RANDOMISATION 2/1 Irinotecan + Erbitux n = 218 Erbitux n = 111 Progression Cunningham et al N Engl J Med 2004 irinotecan* + Erbitux n = 56

24 Bond : Population Patients screenés pour EGFR : 577 Expression EGFR : 474 (82 %) Randomisés : 329 Combination (N=218) Monothérapie (N=111) Age moyen 59 (26-82) 58 (39-84) Hommes 66 % 57 % KPS % 87 % Colon 57 % 59 % Organes envahis 1 47 % 56 % 2 40 % 30 %

25 Bond : Corrélation entre taux de réponse et traitements antérieurs Nombre de lignes ant. Oxaliplatine ant. Combinaison Monotherapie n/n (%) n/n (%) 1 7/41 (17.1) 5/27 (18.5) 2 20/79 (25.3) 5/41 (12.2) 3 23/98 (23.5) 2/43 (4.7) oui 30/135 (22.2) 6/71 (8.5) non 20/83 (24.1) 6/40 (15.0)

26 EMR BOND Taux de réponse en fonction des sous-groupes Sous- groupe Age KPS Combinaison Monothérapie n/n (%) n/n (%) <65 36/ / / / <80 4/ / / /

27 Bond : Corrélation entre taux de réponse et traitements antérieurs Les traitements antérieurement reçus ne modifient pas l efficacité du cetuximab La différence des taux de réponse entre les deux bras se maintient quel que soit l âge

28 Bond : Toxicités ctésgade3 grade 3-4 Combination Monotherapie Diarrhée 45 (21 %) 2 (2 %) Asthénie 29 (14 %) 12 (10 %) Neutropénie 20 (10 %) 0 (0 %) Rash Acnéiforme 20 (9 %) 6 (5 %) Réac Allergique 4 (1 %) Erbitux n augmente pas la toxicité de l irinotécan Le rash acnéiforme est l effet secondaire prédominant ( tous grades = 80% des patients) et prédictif de la réponse

29 Valeur du score IHC et réponse au cetuximab Absence de corrélation entre le %de cellules marquées et le taux de réponse Des patients REGF négatifs peuvent répondre* Corrélation controversée entre expression T primitive et métastases Perspectives : meilleure sélection des patients, validation des techniques, détection de nouveaux facteurs prédictifs de réponse/résistance *Chung et al, JCO 2005

30 ETUDES SPECIFIQUES CETUXIMAB/SUJETS AGES Barcelone, 2006, Bouchahda et al 27 pts > 70 ans, OMS> 1 2à5 lignes de chimiothérapies ant Shé Schéma: cetux seul ou combiné à 5FU/CPT FU/CPT11 Critical reviews hematol/oncol 2008

31 EFFICACITE Complete response Partial response Stable disease (CR) 1 (4%) (PR) 8 (29 %) (SD) 8 (29%) Objective Response rate (ORR) 9 (33 33%) Disease Control Time to Progression Median: Overall Survival (CR +PR +SD) 17 (62%) (TTP) 7.5 months Median 15 months [3 to 12] [8.88 to 21.2] 2]

32 TOLERANCE Grade 3or 4 n (%) Acneiform Rash 3 (11 %) Nausea 1 (3 %) Vomiting 1 (3 %) Diarrhea 5 (18 % )

33 TOLERANCE Type Grade 3n (%) Grade 4n( %) Neutropenia 1 (3%) 3(11 %) Anemia 1 (3%) 0 Thrombocytopenia 0 1(3%)

34 10 0 Overall survival (15.0 M) Progression-free survival (7.5 M) 80 Surv vival (% %) Time (months)

35 CONCLUSION UN PROFIL DE TOLERANCE SUPERPOSABLE A CELUI DES SUJETS JEUNES UN TAUX DE CONTRÔLE GLOBAL DE LA MALADIE = 62% SURVIE GLOBALE MEDIANE= 15 MOIS (résultats remarquables) Une plus large série en cours (ASCO 2007)

36 Conclusions (1) Individualisation du traitement dans le cadre d'une approche globale gériatrique et multidisciplinaire Tolérance et efficacité de la chimiothérapie chez les patients sélectionnés L'amélioration de la prise en charge thérapeutique des cancers du sujets âgé présuppose leur inclusion dans les essais cliniques

37 CONCLUSIONS (2) Comme pour la chimiothérapie, en l absence pour l instant d un manque de données suffisantes: - L âge seul n est plus une raison suffisante pour décider du traitement cytotoxique - Le PS n est pas non plus suffisant - Co-facteurs à considérer: absorption, pharmacocinétique, pharmacodynamie, polymédications, variabilité interindividuelle - Une bonne communication avec le patient est cruciale - Une évaluation gériatrique (physique, psychologique) s avère indispensable

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