Dossier de. Qualification Version QUALIBAT. 1 ère demande.

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1 Dossier de Qualification Version QUALIBAT 1 ère demande

2 PARTIE ADMINISTRATIVE version Informations générales sur votre entreprise Cachet de l entreprise

3 Récapitulatif des informations et pièces à fournir pour la partie administrative Formulaires à compléter Pièces à fournir Pointage Existence juridique Feuillet «Lettre d engagement» signé Feuillet «Charte d engagement des ECO Artisans» signé Extrait Kbis et/ou inscription à la chambre des métiers, de moins de 3 mois Immatriculation INSEE : SIRET et Code NACE Situation sociale et fiscale Attestation URSSAF, de moins de 3 mois (ou attestation RSI en l absence de salarié) Attestation Caisse des Congés Payés, de moins de 3 mois Attestations d assurances Attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité Attestation d assurance responsabilité travaux en cours de validité Feuillet «Assurances et sinistralité» Situation financière Feuillet «Informations comptables globales des 2 derniers exercices» Moyens matériels Feuillet «Locaux, moyens matériels et équipements» Ne pas oublier de fournir la copie de la facture d achat du logiciel d évaluation thermique, ou le justificatif, ou l identification du prestataire qui réalise les prestations d évaluation thermique pour votre compte. Pour toutes les exigences spécifiques à la qualification ECO Artisan, merci de vous référer au document joint à votre dossier «Exigences complémentaires pour l attribution et le suivi d une qualification professionnelle d entreprises dans l activité : Efficacité énergétique». L entreprise devra apprécier la nécessité de conserver ou non des photocopies des réponses qu elle fournit à QUALIBAT.

4 Lettre d engagement Administrative Je soussigné(e) :... Responsable légal(e) de l entreprise :... Artisan ou Entrepreneur Gérant Président M engage à : > respecter les critères et les exigences d attribution et de suivi de la qualification, ainsi que les obligations qui s y attachent et dont je reconnais avoir été informé(e) par le biais du référentiel, des éventuelles exigences complémentaires ou particulières, des règles de conduite des entreprises QUALIBAT et des conditions d utilisation de la marque figurant au règlement général, documents disponibles sur le site et, lorsque cela s applique, celles définies dans le cadre du dispositif «Reconnu Garant de l Environnement» ; > respecter et faire respecter par le personnel de mon entreprise, ces règles de conduite des entreprises qualifiées et ces conditions d utilisation de la marque QUALIBAT et de son logotype ; > respecter les exigences réglementaires en matière de pratiques commerciales ; > déclarer tout changement de nature à affecter la qualification attribuée, en particulier concernant la structure juridique de mon entreprise, son activité, ses établissements secondaires et Responsable(s) Technique(s) désigné(s) ; > restituer le certificat et ses annexes qui m ont été délivrés sur toute demande motivée de QUALIBAT ; > apporter à QUALIBAT toutes les informations qui lui sont nécessaires dans le cadre de l instruction d une réclamation d un tiers dont il pourrait être saisi contre mon entreprise ; > acquitter tous les frais afférents aux prestations (tarif accessible dans son intégralité sur le site > recourir à une/des entreprise(s) titulaire(s) d une/de qualification(s) «RGE» pour les travaux que mon entreprise pourrait confier en sous-traitance dans le domaine de la rénovation énergétique, dès lors que je dispose moi-même d une ou plusieurs qualification(s) «RGE». Certifie : > la sincérité des déclarations et l authenticité des documents et justificatifs que mon entreprise produit à QUALIBAT dans le cadre de ce dossier ; > n être pas visé(e) par une interdiction de gérer, par une décision de faillite personnelle ou de banqueroute ; > n avoir fait l objet d aucune condamnation depuis moins de 5 ans de nature à affecter ma moralité professionnelle ; > que mon entreprise n est ni en état de liquidation judiciaire, ni de cessation d activité et n appartient pas à une société dont le siège social est situé dans un pays avec lequel tout commerce est interdit. Accepte : > de tenir à disposition de QUALIBAT les éléments de preuve correspondant au respect et au maintien des critères de qualification ; > que les renseignements concernant mon entreprise et figurant sur le certificat fassent l objet de publications sur les sites Internet de QUALIBAT. Atteste sur l honneur : > avoir acquitté le règlement des impôts et taxes. Fait à : Le : Cachet de l entreprise Signature : Le non-respect des engagements ci-dessus et le retour des plaintes de clients ou de tiers peut conduire à un retrait de la qualification. version

5 Charte d engagement des ECO Artisans Administrative Le chef d entreprise : Nom et prénom : Agissant au titre de l entreprise : Adresse :..... Code postal :... Ville :... ENGAGEMENT n 1 : proposer une évaluation thermique globale ENGAGEMENT n 2 : apporter un conseil global en rénovation thermique ENGAGEMENT n 3 : réaliser ses travaux et en contrôler la qualité ENGAGEMENT n 4 : respecter les conditions d utilisation des marques et des logotypes figurant au sein de la «Charte graphique ECO Artisan RGE» et reproduites dans leur intégralité au verso de la présente Charte d Engagement. Fait à : Cachet de l entreprise Le : Signature : version

6 AVERTISSEMENT Les marques françaises verbales et semi-figuratives «ECO Artisan» reproduites au sein de la «Charte Graphique ECO Artisan RGE» sont la propriété de la CAPEB («Confédération de l Artisanat et des Petites Entreprises du Bâtiment», syndicat professionnel du bâtiment), en vertu des dépôts de marques réalisés auprès de l INPI. Ces marques ont été concédées en licence par la CAPEB à QUALIBAT, cette dernière étant autorisée à les sous-licencier aux seuls bénéficiaires de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique - «ECO Artisan»». Ces marques sont, de ce fait, incessibles et insaisissables et ne peuvent faire l objet d aucune mesure d exécution forcée. Les bénéficiaires de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique - «ECO Artisan»» s engagent ainsi, à respecter la présente «Charte graphique ECO Artisan RGE» ainsi que l ensemble de tous les autres documents se rapportant en particulier à la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»». USAGE DES LOGOTYPES Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»» est autorisé à apposer et faire usage des seuls logotypes identifiés au sein de la présente «Charte graphique ECO Artisan RGE», en France, et ce, aussi longtemps qu il bénéficie de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»». Il est précisé que lesdits logotypes pourront être apposés sur tout support quel qu il soit (notamment publications, outils promotionnels, réseaux sociaux, documents administratifs, nomenclatures, sites Internet dirigés vers le public français ), afin de permettre audit bénéficiaire de promouvoir son activité et ses compétences en matière d amélioration de l efficacité énergétique des bâtiments, par le biais, notamment, de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»». OBLIGATIONS & GARANTIES Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»» est informé que les logotypes lui sont sous-concédés par QUALIBAT, de manière non exclusive, sans autre garantie que celle de son fait personnel et de l existence matérielle des marques détenues par la CAPEB. Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»» s engage à ne pas porter atteinte aux logotypes ainsi qu aux marques qui les composent et à respecter strictement l ensemble des mentions identifiées au sein des présentes. Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»» s engage, à effectuer toutes les actions et démarches utiles et nécessaires à la promotion de ladite qualification. Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»» s engage à informer QUALIBAT de toutes les atteintes ayant trait aux logotypes dont il pourrait avoir connaissance. Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique «ECO Artisan»» n est pas habilité à autoriser un tiers à exploiter, utiliser, apposer, tout ou partie des logotypes, identifiés au sein des Chartes graphique et d engagement. CAS DE RÉSILIATION DU CONTRAT DE LICENCE CONCLU ENTRE LA CAPEB ET QUALIBAT Dans l hypothèse où le contrat de licence visant les marques «ECO Artisan» (détenues par la CAPEB) conclu entre la CAPEB et QUALIBAT viendrait à être résilié et/ou à ne plus être en vigueur, pour quelque raison que ce soit, QUALIBAT s engage à en informer le bénéficiaire de la «QUALIFICATION Efficacité énergétique - «ECO Artisan»», dans les deux (02) mois qui suivent la notification s y rapportant. Le bénéficiaire pourra s il le souhaite continuer à bénéficier du dispositif de la QUALIFICATION «ECO Artisan» alors octroyée par le nouvel organisme de qualification travaillant avec la CAPEB. Dans cette hypothèse le bénéficiaire pourra continuer à faire usage des marques correspondantes. Dans le cas contraire, il perdra la QUALIFICATION «ECO Artisan».

7 Assurances et sinistralité Administrative Documents à joindre : attestations d assurances Responsabilité Civile et Responsabilité Travaux en cours de validité, couvrant l activité concernée par la demande de qualification ; attestation de sinistralité émanant de votre assureur (ou de votre assureur précédent si vous en avez changé depuis moins de 4 ans) ou, à défaut, faites-lui remplir cette fiche. L entreprise :... titulaire d une police :... N RC :... N RD :... couvrant les chantiers ouverts entre le :... et le :... pour les activités suivantes : A déclaré les sinistres suivants au titre de l assurance de responsabilité travaux durant les quatre dernières années Année Nombre Évaluation provisionnement des dossiers non soldés Coûts des sinistres Règlement indemnités versées Fait à : Le : Mme ou M. : Représentant(e) habilité(e) de la société d assurance. Signature : Cachet de la société d assurance version

8 Informations comptables globales des 2 derniers exercices Administrative Date de clôture de l exercice :... Année Année Chiffre d affaires HT Chiffre d affaires global voir compte de résultats dont montant donné en sous-traitance (1) Personnel Effectif du personnel voir compte de résultats Cadres (IAC) y compris dirigeant dont ETAM Ouvriers Apprentis Nombre de personnes intérimaires et prêt de main d oeuvre Nombre d heures (2) Personnel de l entreprise y compris les dirigeants non salariés Personnel intérimaire et prêt de main d oeuvre (1) reportez-vous à la ligne «Achat de sous-traitance» de votre compte de résultat (2) le nombre d heures est indiqué dans votre Déclaration Annuelle des Données Sociales version

9 Locaux, moyens matériels et équipements Administrative Listez les locaux et moyens matériels dont vous disposez, en particulier pour la ou les activité(s) concernée(s) par votre demande, ou joignez une liste descriptive ou la liste des immobilisations de votre entreprise. Ateliers et autres locaux Joindre éventuellement photographie(s) ou plan(s) Surface Bureaux Ateliers préciser leur affectation Magasins Dépôts Stockages Autres : Matériel en atelier : (suite au verso) version

10 Matériel de chantier :... Matériel d hygiène et de sécurité :... Parc véhicules utilitaires :... Matériel divers :... version

11 PARTIE TECHNIQUE version Informations techniques pour l activité concernée Cachet de l entreprise

12 Récapitulatif des informations et pièces à fournir pour la partie technique Formulaires à compléter Pièces à fournir Pointage Personnel dans l activité Feuillet «Responsable technique dans l activité» Feuillet «Liste du personnel d exécution dans l activité» Situation financière Feuillet «Informations comptables spécifiques dans l activité» Efficacité énergétique Feuillet «Métiers et domaines de travaux couverts» Chantiers présentés dans l activité (chantiers de rénovation) 3 feuillets «Chantier de référence», auxquels joindre : Devis descriptifs et factures Feuillets «Attestation de travaux» Photographies techniques des travaux Pièces techniques demandées dans le cadre d exigences complémentaires ou particulières Feuillet «Liste des chantiers supplémentaires» (X 4) L entreprise devra apprécier la nécessité de conserver ou non des photocopies des réponses qu elle fournit à QUALIBAT.

13 Responsable technique dans l activité Technique Joindre les attestations de formations FEEBat suivies et/ou le courrier de réussite au QCM. Responsable technique (le responsable technique peut être le chef d entreprise) Nom :... Prénom :.. Date de naissance :... Date d entrée dans l entreprise :... Fonction actuelle dans l entreprise :... Depuis le : Diplômes professionnels obtenus joindre, si possible, la copie des diplômes (si demande «RGE», attestation FEEBat et/ou QCM) Emplois antérieurs joindre, si possible, une copie des certificats de travail Période Entreprise Fonction(s) occupée(s) version

14 Informations comptables spécifiques dans l activité Technique Dernière année comptable :... Chiffres d affaires HT Chiffre d affaires dans l activité dont montant donné en sous-traitance reportez-vous à la ligne «Achat de sous-traitance» de votre compte de résultat Personnel Effectif pour l activité y compris les dirigeants non salariés Cadres (IAC) y compris dirigeant dont ETAM Ouvriers Apprentis Nombre de personnes intérimaires et prêt de main d oeuvre Nombre d heures le nombre d heures est indiqué dans votre DADS Personnel de l entreprise y compris les dirigeants non salariés Personnel intérimaire et prêt de main d oeuvre version

15 Liste du personnel d exécution dans l activité Technique Nom et prénom Ancienneté dans la profession Fonction dans l entreprise version

16 Métiers et domaines de travaux couverts par la qualification Technique Cochez le ou les métier(s), puis le ou les domaine(s) de travaux «RGE» associé(s) que vous réalisez et pour lesquels vous êtes assurés. Vous devrez justifier de 3 chantiers de référence de moins de 4ans, par domaine de travaux sélectionné. Une même référence de chantier peut couvrir plusieurs domaines de travaux. Exemples : Je suis maçon et je réalise également des travaux de «Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les murs en façade ou en pignon et les planchers bas» : 1. Je coche le métier «Maçon» (cf. tableau page suivante) 2. Je coche le domaine de travaux associé «Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les murs en façade ou en pignon et les planchers bas» (cf. tableau page suivante) 3. Je fournis 3 références de chantiers dont 2 de moins de 4 ans Je suis chauffagiste et je réalise des travaux d «Installation de chaudières à condensation ou à microcogénération gaz» et des travaux de «Système de chauffage ou de production d ECS électrique, éclairage, installation d un équipement de régulation de chauffage» : 1. Je coche le métier «Chauffagiste» (cf. tableau page suivante) 2. Je coche les domaines de travaux associés «Installation de chaudières à condensation ou à microcogénération gaz» et la case «Système de chauffage ou de production d ECS électrique, éclairage, installation d un équipement de régulation de chauffage» (cf. tableau page suivante) 3. Je fournis 2 références de chantiers de moins de 4 ans par domaine de travaux sélectionné, soit 4 références de chantiers. Une même référence de chantier peut couvrir plusieurs domaines de travaux. QUALIBAT compile les informations des activités et métier(s) afin de renseigner l annuaire de l ADEME (site internet : RAPPEL : ECO Artisan couvre les travaux relevant de la performance énergétique ; pour les travaux relevant des ENR, la détention d une qualification ENR délivrée par un organisme accrédité est indispensable. version

17 MÉTIERS Cochez le(s) métier(s) exercé(s) ET pour le(s)quel(s) vous êtes assurés Agenceur (n 7) Menuisier (n 6) Carreleur (n 8) Peintre (n 8) Charpentier (n 6, 7 et 8) Plâtrier / Plaquiste / Métiers de l isolation (n 7 et 8) Chauffagiste (n 5, 9 et 10) Plombier (n 5, 9 et 10) Couvreur (n 6, 7 et 8) Serrurier Métallier (n 6 et 8) Electricien (n 9 et 10) Tailleur de pierres (n 8) Maçon (n 8) DOMAINES DE TRAVAUX Cochez le(s) domaine(s) de travaux associé(s) à votre/vos métiers ci-dessus ET pour le(s)quel(s) vous êtes assurés Domaines de travaux «RGE» N de domaine ECO Artisan Installation de chaudières à condensation ou à micro-cogénération gaz 5 Pose de matériaux d isolation thermique des parois vitrés, de volets isolants et de portes d entrée donnant sur l extérieur Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les toitures terrasses, les planchers de combles perdus, les rampants de toitures et les plafonds de combles Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les murs en façade ou en pignon et les planchers bas Système de chauffage ou de production d ECS électrique, éclairage, installation d un équipement de régulation de chauffage Installation d un équipement de ventilation 10

18 Chantier de référence n... Technique Les travaux doivent avoir été réalisés avec les moyens de l entreprise. Qualification concernée : Domaine n : Nom et adresse du chantier : Documents à joindre impérativement : Devis descriptif et facture Attestation du Maître d ouvrage, du Maître d oeuvre ou du contrôleur technique voir formulaire suivant «Attestation de travaux» Un «reportage photographique» comportant des clichés pris avant, pendant et après la réalisation des travaux pour un chantier de référence par domaine demandé Si vous avez été sous-traitant pour ce chantier, joignez le contrat de sous-traitance ou ordre de service Si des exigences complémentaires sont associées à la qualification demandée, joindre également les documents spécifiés version

19 Attestation de travaux n... Seul ce document QUALIBAT est recevable pour toute demande, extension ou révision de qualification et ne préjuge pas de son attribution. Technique Nom de l entreprise ayant réalisé les travaux :... Cachet de l entreprise Adresse :... Nom du Client :... Si vous étiez sous-traitant, l attestation doit être visée par le Maître d ouvrage ou Maître d oeuvre d éxécution ou Contrôleur technique Adresse :... Nom du Maître d oeuvre d exécution :... Architecte, bureau d études, ingénieurs conseils, etc. Adresse :... Nom du Contrôleur technique : Adresse :... Cocher la case du signataire de l attestation Nom et adresse du chantier :... Date de début des travaux :... Date de réception des travaux :... Description technique des travaux réalisés : en fonction des critères techniques de la qualification demandée, indiquer les surfaces, tonnages, puissances, portées, hauteurs Montant HT du marché de l entreprise :... Objet et montant HT des prestations données en sous-traitance par l entreprise : Appréciation de la prestation : à remplir par le client (particulier ou maître d ouvrage professionnel) ou maître d oeuvre ou bureau de contrôle Très bien Bien Passable Médiocre Date : Qualité de la réalisation : Nom du signataire : Respect des délais : Tenue du chantier : Commentaires du signataire :... Signature et cachet du client version

20 Chantier de référence n... Technique Les travaux doivent avoir été réalisés avec les moyens de l entreprise. Qualification concernée : Domaine n : Nom et adresse du chantier : Documents à joindre impérativement : Devis descriptif et facture Attestation du Maître d ouvrage, du Maître d oeuvre ou du contrôleur technique voir formulaire suivant «Attestation de travaux» Un «reportage photographique» comportant des clichés pris avant, pendant et après la réalisation des travaux pour un chantier de référence par domaine demandé Si vous avez été sous-traitant pour ce chantier, joignez le contrat de sous-traitance ou ordre de service Si des exigences complémentaires sont associées à la qualification demandée, joindre également les documents spécifiés version

21 Attestation de travaux n... Seul ce document QUALIBAT est recevable pour toute demande, extension ou révision de qualification et ne préjuge pas de son attribution. Technique Nom de l entreprise ayant réalisé les travaux :... Cachet de l entreprise Adresse :... Nom du Client :... Si vous étiez sous-traitant, l attestation doit être visée par le Maître d ouvrage ou Maître d oeuvre d éxécution ou Contrôleur technique Adresse :... Nom du Maître d oeuvre d exécution :... Architecte, bureau d études, ingénieurs conseils, etc. Adresse :... Nom du Contrôleur technique : Adresse :... Cocher la case du signataire de l attestation Nom et adresse du chantier :... Date de début des travaux :... Date de réception des travaux :... Description technique des travaux réalisés : en fonction des critères techniques de la qualification demandée, indiquer les surfaces, tonnages, puissances, portées, hauteurs Montant HT du marché de l entreprise :... Objet et montant HT des prestations données en sous-traitance par l entreprise : Appréciation de la prestation : à remplir par le client (particulier ou maître d ouvrage professionnel) ou maître d oeuvre ou bureau de contrôle Très bien Bien Passable Médiocre Date : Qualité de la réalisation : Nom du signataire : Respect des délais : Tenue du chantier : Commentaires du signataire :... Signature et cachet du client version

22 Chantier de référence n... Technique Les travaux doivent avoir été réalisés avec les moyens de l entreprise. Qualification concernée : Domaine n : Nom et adresse du chantier : Documents à joindre impérativement : Devis descriptif et facture Attestation du Maître d ouvrage, du Maître d oeuvre ou du contrôleur technique voir formulaire suivant «Attestation de travaux» Un «reportage photographique» comportant des clichés pris avant, pendant et après la réalisation des travaux pour un chantier de référence par domaine demandé Si vous avez été sous-traitant pour ce chantier, joignez le contrat de sous-traitance ou ordre de service Si des exigences complémentaires sont associées à la qualification demandée, joindre également les documents spécifiés version

23 Attestation de travaux n... Seul ce document QUALIBAT est recevable pour toute demande, extension ou révision de qualification et ne préjuge pas de son attribution. Technique Nom de l entreprise ayant réalisé les travaux :... Cachet de l entreprise Adresse :... Nom du Client :... Si vous étiez sous-traitant, l attestation doit être visée par le Maître d ouvrage ou Maître d oeuvre d éxécution ou Contrôleur technique Adresse :... Nom du Maître d oeuvre d exécution :... Architecte, bureau d études, ingénieurs conseils, etc. Adresse :... Nom du Contrôleur technique : Adresse :... Cocher la case du signataire de l attestation Nom et adresse du chantier :... Date de début des travaux :... Date de réception des travaux :... Description technique des travaux réalisés : en fonction des critères techniques de la qualification demandée, indiquer les surfaces, tonnages, puissances, portées, hauteurs Montant HT du marché de l entreprise :... Objet et montant HT des prestations données en sous-traitance par l entreprise : Appréciation de la prestation : à remplir par le client (particulier ou maître d ouvrage professionnel) ou maître d oeuvre ou bureau de contrôle Très bien Bien Passable Médiocre Date : Qualité de la réalisation : Nom du signataire : Respect des délais : Tenue du chantier : Commentaires du signataire :... Signature et cachet du client version

24 Liste de chantiers supplémentaires réalisés au cours des 4 dernières années (hors chantiers de référence) Technique Ne remplissez pas les lignes «Maître d oeuvre» si vous travaillez principalement auprès des particuliers. Si besoin, vous pouvez photocopier ce document pour compléter la liste. Nom et adresse du chantier : Année(s) : (début/fin) Nom : Adresse : Maître d ouvrage client Téléphone : Fax : Nom : Adresse : Maître d oeuvre architecte ou bureau d études Téléphone : Fax : Description technique succincte des travaux Surface, tonnage, puissance, portée, hauteur... Montant HT des travaux réalisés version

25 Liste de chantiers supplémentaires réalisés au cours des 4 dernières années (hors chantiers de référence) Technique Ne remplissez pas les lignes «Maître d oeuvre» si vous travaillez principalement auprès des particuliers. Si besoin, vous pouvez photocopier ce document pour compléter la liste. Nom et adresse du chantier : Année(s) : (début/fin) Nom : Adresse : Maître d ouvrage client Téléphone : Fax : Nom : Adresse : Maître d oeuvre architecte ou bureau d études Téléphone : Fax : Description technique succincte des travaux Surface, tonnage, puissance, portée, hauteur... Montant HT des travaux réalisés version

26 Liste de chantiers supplémentaires réalisés au cours des 4 dernières années (hors chantiers de référence) Technique Ne remplissez pas les lignes «Maître d oeuvre» si vous travaillez principalement auprès des particuliers. Si besoin, vous pouvez photocopier ce document pour compléter la liste. Nom et adresse du chantier : Année(s) : (début/fin) Nom : Adresse : Maître d ouvrage client Téléphone : Fax : Nom : Adresse : Maître d oeuvre architecte ou bureau d études Téléphone : Fax : Description technique succincte des travaux Surface, tonnage, puissance, portée, hauteur... Montant HT des travaux réalisés version

27 Liste de chantiers supplémentaires réalisés au cours des 4 dernières années (hors chantiers de référence) Technique Ne remplissez pas les lignes «Maître d oeuvre» si vous travaillez principalement auprès des particuliers. Si besoin, vous pouvez photocopier ce document pour compléter la liste. Nom et adresse du chantier : Année(s) : (début/fin) Nom : Adresse : Maître d ouvrage client Téléphone : Fax : Nom : Adresse : Maître d oeuvre architecte ou bureau d études Téléphone : Fax : Description technique succincte des travaux Surface, tonnage, puissance, portée, hauteur... Montant HT des travaux réalisés version

28 Votre entreprise accepte-t-elle de réaliser des chantiers pour les particuliers? oui non Si vous déclarez travailler avec des particuliers, vous serez référencé comme tel sur le site Cette information peut être modifiée auprès de nos services à tout moment. Raison sociale de l entreprise : SIRET :... Personne de l entreprise en charge du dossier QUALIBAT : Téléphone :... Fax :... Je ne souhaite pas recevoir d informations de la part de QUALIBAT (newsletter, actualités de l organisme, etc) Je ne souhaite pas recevoir d informations des partenaires de QUALIBAT Votre correspondant QUALIBAT Les informations recueilles dans le cadre de l instruction de votre demande font l objet d un traitement informatique destiné à évaluer sa conformité aux exigences applicables. Les destinataires de ces données sont le personnel de l organisme soumis à un engagement de confidentialité. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir la communication des informations vous concernant, veuillez écrire à QUALIBAT, 55 avenue Kléber PARIS CEDEX 16. Dans le cadre de sa mission d information et en application du règlement général, QUALIBAT publie sur ses sites internet les informations figurant sur les certificats qu il délivre. Par ailleurs, ces informations pourront faire l objet d une exploitation commerciale, sauf à ce que vous vous y opposiez formellement en écrivant à QUALIBAT.