Cytologie Thyroïdienne :

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1 Cytologie Thyroïdienne : Interprétation, Résultats et Limites Terminologie NCI/Bethesda 2010 DIU d Echographie Echographie Endocrinienne et Cervicale 23 Mai 2013 Docteur Claude BIGORGNE, Pathologiste Docteur Bénédicte ROYER, Pathologiste Docteurs Gilles RUSS, Agnès ROUXEL et Marie BIENVENU, Echographie Cervicale Centre de Pathologie et d Imagerie, Paris.

2 Introduction La pathologie thyroïdienne est dominée par les lésions bénignes nodulaires ou diffuses Hantise : ne pas faire correctement le diagnostic de cancer (5 à 7% des nodules thyroïdiens) Difficulté: la barrière entre le strictement bénin et le malin peut ne pas être évidente

3 Place de la Cytoponction

4 Incertitude diagnostique des différents examens Scintigraphie (1) 90% Pet-TDM (2) 64% (40 à 90%) (méta-analyse de 22 publications soit plus de cas entre 2000 et 2011) Echographie thyroïdienne (3) 47,2% TI-RADS 4 (7% de K) Cytoponction? (1) Tourniaire et coll. Presse Med 1985; 14: (2) Soelberg and al. Thyroid 2012, vol 22 (9): (3) Russ and al. Eur J Endocrinol 2013;168(5):

5 SCORE TI-RADS (Gilles Russ. EJE 2013) Comparaison avec les résultat cytologiques SCORE TI- RADS NOMBRE DE NODULES % DU TOTAL DES NODULES RISQUE DE CARCINOME (%) A B

6 La cytoponction thyroïdienne Rôle essentiel dans l évaluation des patients en euthyroïdie et présentant un nodule thyroïdien. Elle permet de réduire le nombres d actes chirurgicaux inutiles chez des patients porteurs de nodules bénins et de prévoir la prise en chirurgicale adaptée pour les patients relevant d une chirurgie. Son efficacité diagnostique dépend de la qualité: du prélèvement (J. Tramalloni) de l étalement de l interprétation cytologique

7 Choix de l aiguille Préférer un calibre fin: 27 G, 4/10 ème de mm. Adapter la longueur : Profondeur de la cible? Trajet réel à parcourir? 27G 40mm 27G 20mm 26G 23mm 23G 25mm - Aiguilles fines - Un seul passage transcutané et RADIE - Pas d aspiration - Guidage échographique

8 L étalement

9 Etalement conventionnel Technique monocouche? Choix : fonction des habitudes du pathologiste.

10 Rappels histologiques et histopathologiques

11 Histologie normale de la thyroïde : le Follicule thyroïdien

12 Classification OMS 2004

13 Classification simplifiée T. des cell. vésiculaires T. des cell. C Bénignes Malignes Carcinome Adénomes médullaire vésiculaires Carc. diff. Carc. indiff. (ou anaplasique) Carc. papillaire Carc. vésiculaire

14 Principes de la classification: le carcinome papillaire Son diagnostic repose sur un NOYAU particulier Augmentation de volume Chevauché Incisures multiples Aspect clair, dépoli Pseudo-inclusions cytopl. intra-nucléaires La présence de papilles n est pas nécessaire au g Corollaire en cytologie: cet aspect nucléaire est identifiable sur étalements cytologiques

15 Principes de la classification: le carcinome vésiculaire Son diagnostic histologique repose sur: une différenciation vésiculaire des critères de comportement tumoral: invasion capsulaire +/- vasculaire un critère par défaut: l absence de noyau de type CP Limites du diagnostic cytologique des lésions d organisation vésiculaire

16 Principes de la classification: les tumeurs oncocytaires Le diagnostic de malignité repose sur: des critères de comportement tumoral : invasion capsulaire +/- vasculaire carcinome vésiculaire variante oncocytaire ou un critère cytologique: la présence de noyaux de type CP g cytologique possible carcinome papillaire variante oncocytaire Retenir: En cytologie caractérisation bénin/malin le plus souvent impossible

17 Pourquoi la Terminologie de Bethesda?

18 Classifications antérieures Non significatifs Bénins Goitre Nodule colloïde Nodule adénomateux Thyroïdites Indéterminés, Douteux, Suspects Malins Lésions de signification indéterminée Tumeurs d architecture vésiculaire Tumeurs à cellules oncocytaires Lésions suspectes de malignité Lésions au potentiel de malignité très variable

19 Terminologie NCI/Bethesda 2008, Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions : A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, Uniformisation du langage Meilleure compréhension entre pathologistes et cliniciens. Meilleures corrélations cytologie/histologie. Plus grande reproductibilité intra- et inter- observateurs. Chacune des 6 catégories diagnostiques est reliée à un % de risque de malignité Aide à la conduite à tenir

20 Qu est-ce que la Terminologie de Bethesda?

21 Prélèvements non significatifs

22 Prélèvements non significatifs Prélèvement significatif : au moins 6 groupes faits chacun d une dizaine de cellules épithéliales vésiculaires bien analysables. Ponctions non contributives : Peu ou pas cellulaires, colloïde peu abondante. et/ou contexte fibrino-hématique marqué avec mauvaise conservation cellulaire. Risque de malignité? Liquide de kyste sans composante épithéliale mais zone charnue en échographie : Risque de malignité : 4% REPETER la cytoponction sous guidage écho 3 mois plus tard

23 Lésions bénignes Nodules colloïdes, adénomes vésiculaires, goitre Thyroïdites Suivi clinique et échographique Répéter la CP si évolutivité démontrée

24 Lésions bénignes «rayon de miel» Colloïde Cell. oncocytaires, cell. spumeuses. Colloïde abondante et population glandulaire, «adénomateuse» +/- remaniée Cellules fusiformes

25 Lésions bénignes : thyroïdites Thyroïdite lymphocytaire (Hashimoto) Thyroïdite granulomateuse (de Quervain)

26 Lésions malignes Chirurgie thyroïdienne totale

27 Lésions malignes Tous les critères requis de malignité pour un type tumoral donné doivent être présents. Carcinome papillaire, Carcinome médullaire, Carcinome anaplasique, Métastases, Lymphomes.

28 Critère diagnostique majeur : le NOYAU Noyaux ovalaires, souvent chevauchés Chromatine fine, pâle, d aspect peigné et rainuré Pseudo-inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires Carcinome papillaire

29 Critères diagnostiques mineurs Architecture papillaire calcifications Colloïde «chewing gum» Cellules géantes

30 Carcinome médullaire 7% des tumeurs malignes thyroïdiennes Origine : cellules C Formes familiales et sporadiques Dosage de calcitonine sanguine / in situ CAT : Thyroïdectomie totale Cell. isolées ou en petits amas Amylose Nx réguliers arrondis ou fusiformes

31 Carcinome anaplasique Cellules peu cohésives Noyaux extrêmement atypiques Nécrose Inflammation à PN

32 Métastases : rein, sein, poumon, mélanome, colon

33 Les lymphomes 1% des T. malignes thyroïdiennes Type B zone marginale, MALT développement sur thyroïdite +++ non distinguable en cytologie d un processus réactionnel Diagnostic cytologique impossible. Lymphome à grandes cellules B Diagnostic cytologique possible.

34 Lésions suspectes de malignité Tableau cytologique malin mais incomplet : Chirurgie

35 Lésions suspectes de malignité Variantes du carcinome papillaire : chercher critères nucléaires ++ Cellules dispersées, polarisées Aspects oncocytaires Architecture vésiculaire Contexte kystique

36 Carcinome papillaire. F.Tissier Carcinome papillaire Aspects cytologiques suspects de provenir d un carcinome papillaire d architecture vésiculaire

37 Néoplasmes folliculaires Y compris les néoplasmes folliculaires à cellules oncocytaires IMPOSE LA LOBECTOMIE CHIRURGICALE Mais attention: discours au patient: 70 à 85% de BENIGNITE en histologie définitive

38 Néoplasmes folliculaires Carcinome papillaire variante vésiculaire Carcinome vésiculaire? Adénome micro-vésiculaire «Folliculaire» Architecture Vésiculaire = organisation en micro-vésicules

39 PRESENCE DE STRUCTURES VESICULAIRES OUI Voir aspects nucléaires : critères «papillaires»? Pseudo-inclusions? Aspect chromatinien? NON Proportion de structures vésiculaires Aspects suspects de provenir d un carcinome papillaire d architecture vésiculaire Elevée, Colloïde peu abondante Néoplasme folliculaire Faible +/-contexte de remaniement Atypies de signification indéterminée Chirurgie +/- EE Corrélation clinique, échographique. Nouvelle cytologie dans un délai «approprié»

40 Néoplasmes folliculaires Le diagnostic cytologique de malignité ou de bénignité est impossible : Lobectomie +/- extemporané. Carcinome vésiculaire Adénome micro-vésiculaire F. Tissier

41 Cellules oncocytaires: ubiquitaires Lésions bénignes : 0-3% Remaniements d un nodule adénomateux. Thyroïdite lymphocytaire. Tumeurs à cellules oncocytaires 15-30% Adénome vésiculaire oncocytaire? Carcinome vésiculaire oncocytaire? Aspects suspects de malignité 60-75% Carcinome papillaire variante oncocytaire?

42 Néoplasmes folliculaires à cellules oncocytaires >75% de cellules oncocytaires. Peu ou pas de contexte inflammatoire Atypies nucléaires non discriminantes : Diagnostic cytologique adénome /carcinome vésiculaire oncocytaire impossible Chirurgie (lobectomie) Carc. vésiculaire oncocytaire : embole néoplasique. F.Tissier Mais rechercher atypies nucléaires de type «papillaire» cytologie suspecte de provenir d un carcinome papillaire variante oncocytaire

43 Atypies de signification indéterminée Diagnostic d exclusion Devrait représenter < 7% des résultats En pratique: 10% REPETER LA CYTOPONCTION DANS UN DELAI «APPROPRIE»

44 Atypies de signification indéterminée Lésions ne présentant pas toutes les caractéristiques de la bénignité : +/- Richesse cellulaire ou cellularité «limite» +/- Amas denses et/ou rares structures vésiculaires, +/- Hypertrophie nucléaire, Mais Pas d authentiques atypies cytologiques en particulier «papillaires» Pas d atypies architecturales franches ou prédominantes. Risque de malignité : 5-15% Intérêt ++ de la corrélation : cytologique, clinique, échographique, scintigraphique : évolutivité? Recommandations cliniques : Répéter la CP ou exérèse chir. si à nouveau ASI ou +

45 Terminologie NCI/Bethesda 2008 Répartition des résultats Méta-analyse Bongiovanni séries ( ) regroupant au total cas Catégorie diagnostique Ecarts % Moyenne % Non significatif 1,8 à 23,6 12,9 Bénin 39 à 73,8 59,4 ASI 0,8 à 27,2 9,6 Néoplasme folliculaire 1,2 à 25,3 10,10 Suspect de malignité 1,4 à 6,3 2,6 Malin 2 à 16,2 5,4 Bongiovanni et al. Acta Cytologica 2012;56:

46 Conclusion

47 Incertitude diagnostique des différents examens Scintigraphie (1) 90% Pet-TDM (2) 64% (40 à 90%) (méta-analyse de 22 publications soit plus de cas entre 2000 et 2011) Echographie thyroïdienne (3) 47,2% TI-RADS 4 (7% de K) Cytoponction (4) 35,2% (incluant 12,9% de ns) (1) Tourniaire et coll. Presse Med 1985; 14: (2) Soelberg and al. Thyroid 2012, vol 22 (9): (3) Russ and al. Eur J Endocrinol 2013;168(5): (4) Bongiovanni et al. Acta Cytologica 2012;56:

48 Compte rendu cytologique Renseignements cliniques, écho, bio, antécédents Par nodule : Localisation, taille, structure écho (score TI-RADS) Taille de l aiguille, nombre de lames Description cytologique détaillée Conclusion pour chaque nodule : La catégorie diagnostique selon Bethesda Le % de risque de malignité associé Commentaires Recommandations de prise en charge clinique

49 CLINICIEN MEDECIN NUCLEAIRE ECHOGRAPHISTE PATHOLOGISTE CHIRURGIEN