Assurance supplémentaire au titre de l option Garantie d assurance RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS. Section 1. Renseignements sur le proposant.

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1 Proposition Assurance supplémentaire au titre de l option Garantie d assurance Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc (sans frais) ou (416) , Courriel : conseils@cdspiadvice.com Veuillez répondre à toutes les questions pertinentes pour éviter les retards et renvoyez au : CDSPI 155, Lesmill Road, Toronto, Ontario M3B 2T8 Téléc. : (sans frais) ou (416) RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS Section 1 Renseignements sur le proposant Régime d assurance des dentistes du Canada Un avantage membre de l ADC et des associations dentaires provinciales et territoriales participantes Notez bien : Vous devez faire votre demande dans les 60 jours de la date à laquelle vous atteignez l âge de 25, 30, 35, 40, 45 ou 50 ans, de la date de votre mariage, de la date à laquelle vous comptez 24 mois d union de fait ou de la date de naissance ou d adoption légale d un enfant.* * Si vous êtes en congé de maternité ou parental, vous pouvez avoir une prolongation du délai pour exercer l option Garantie d assurance. Contactez le CDSPI Services consultatifs Inc. pour plus de détails. Toute augmentation de la Garantie d assurance approuvée sera émise au même compte que le contrat auquel se rapporte la Garantie d assurance. 1. Nom (en caractères d imprimerie) : Cocher une case : Dr M. Mme Mlle Société par actions Nom de famille (ou nom de la société) Prénom Deuxième prénom ou initiale 2. Particuliers seulement : Homme Femme 3. Adresse postale : Cocher une case : Au domicile Au travail 5. Adresse électronique (svp inclure votre adresse pour accélérer le processus de proposition) 6. Numéro de compte, s il est connu : N.B. : Votre fréquence de facturation sera la même que celle de votre couverture actuelle. Si vous désirez changer votre fréquence de facturation, contactez le CDSPI. 7. Langue de correspondance désirée : Français Anglais Numéro et rue Bureau n 4. Ville Province Code postal Téléphone professionnel Téléphone personnel Téléphone mobile Télécopieur Section 2 Personne à assurer N.B. : Veuillez remplir cette section même si le proposant est la personne à assurer. 1. Nom (en caractères d imprimerie) : Cocher une case : Dr M. Mme Mlle Nom de famille Prénom Deuxième prénom ou initiale 2. Homme Femme 3. Date de naissance : 4. Déclaration d admissibilité (cocher une case) : Je suis en droit de demander cette couverture sans justification médicale d assurabilité pour la raison suivante (dans les 60 jours) : de mon 25 e, 30 e, 35 e, 40 e, 45 e ou 50 e anniversaire de la date d union de fait (qui a commencé le) de mon mariage de la naissance ou de l adoption légale d un enfant 5. Recevez-vous actuellement des prestations d invalidité ou êtes-vous en train d accomplir un délai de carence? Oui Non Si «Oui», veuillez donner tous les détails ci-dessous.

2 COUVERTURE DEMANDÉE Section 3 Assurance vie de base Remplir cette section seulement si vous demandez une assurance vie de base supplémentaire au titre de la Garantie d assurance. 1. Montant d assurance supplémentaire demandé : N.B. : Vous êtes en droit de demander le montant d assurance en vigueur ou $ si c est moins élevé. La couverture totale ne doit pas dépasser le plafond actuel indiqué dans le feuillet d assurance vie de base. $ 2. Exonération des primes : (Offerte si vous êtes assuré et vous avez en ce moment cette option.) Cette option sera d office affectée à votre couverture supplémentaire. Si vous ne désirez pas que cette option soit affectée à votre couverture supplémentaire, cochez cette case : Section 4 Bénéficiaires Remplir cette section seulement si vous demandez une assurance vie de base supplémentaire 1. Énoncez ci-dessous les premiers bénéficiaires et les bénéficiaires subsidiaires (s il y a lieu). Si le bénéficiaire est révocable, vous pourrez changer le bénéficiaire et la couverture n importe quand sans le consentement du bénéficiaire. Dans le cadre d une désignation de bénéficiaire irrévocable, le consentement écrit du bénéficiaire sera exigé pour changer le bénéficiaire, réduire la couverture, résilier la police ou y apporter tout changement qui pourrait affecter la valeur ou les droits de propriété de la police. Sauf dans le cas d un conjoint désigné comme bénéficiaire, au Québec, une désignation de bénéficiaire sera révocable à moins que vous n effectuiez une désignation irrévocable (pour des raisons visant à satisfaire aux exigences d un jugement de divorce, d un accord de séparation, d une ordonnance d un tribunal ou d une entente d assurance d associés) en cochant la case appropriée dans la colonne «irrévocable» ci-dessous. Au Québec, un conjoint nommé comme bénéficiaire est réputé être irrévocable à moins que vous ne spécifiez que la désignation est révocable en cochant la case appropriée dans la colonne afférente au Québec ci-dessous. Si vous nommez plus d un premier bénéficiaire, veuillez indiquer le pourcentage du capital-décès que chaque bénéficiaire doit recevoir. Si aucun pourcentage n est indiqué, le capital-décès sera divisé de façon égale entre chacun des premiers bénéficiaires admissibles survivants. Vous pouvez également désigner un ou plusieurs bénéficiaires subsidiaires qui recevront le capital-décès si : a) aucun des premiers bénéficiaires n est vivant au moment où le capital-décès est payable ; ou b) un tribunal décide que les premiers bénéficiaires ne sont pas admissibles. N.B. : Si vous manquez d espace, cochez cette case et joignez une feuille volante signée et datée. Veuillez reprendre le même format utilisé ci-dessous, y compris la répartition en pourcentage si vous nommez des bénéficiaires multiples. Assurance vie de base Premier bénéficiaire Premier bénéficiaire Nom au complet (Nom de famille, prénom, deuxième prénom ou initiale) Lien de parenté entre le fiduciaire et le proposant Proportion (%) Cochez seulement pour désigner un bénéficiaire irrévocable (voir ci-dessus) Au Québec, cochez pour désigner le conjoint comme bénéficiaire révocable Total 100 % Bénéficiaire subsidiaire Bénéficiaire subsidiaire S/O S/O 2. Si à la question précédente vous avez nommé un mineur comme bénéficiaire, veuillez fournir le nom du fiduciaire habilité à recevoir toute somme payable au bénéficiaire mineur après le décès de la personne à assurer. A. Nom du bénéficiaire mineur : B. Nom du fiduciaire : C. Lien de parenté entre le fiduciaire et la personne à assurer : N.B. : Joindre une feuille volante au besoin, dater et signer.

3 Section 5 Renseignements financiers Nécessaires pour l étude de la proposition. Remplir seulement si vous demandez un supplément d assurance invalidité de longue durée ou d assurance des frais généraux. 1. Revenu gagné annuel : D. Date de la fin de l exercice fiscal du cabinet : Jour Mois E. Votre revenu non gagné (placements, intérêts, pension, etc.) dépasse-t-il 15 % de votre revenu total gagné? Oui Non Si «Oui», donnez le montant de votre revenu non gagné pour : Exercice en cours jusqu à ce jour Exercice antérieur Source(s) Exercice en cours jusqu à ce jour Fin réelle de l exercice dernier Exercice réel antérieur au dernier exercice A. Votre revenu gagné brut (de toutes les sources), y compris le salaire, $ $ $ les honoraires, les commissions et les bonis : B. Moins le total annuel de tous vos frais professionnels : $ $ $ C. Total du revenu gagné net avant impôts (A moins B) : $ $ $ PREUVE DU REVENU : applicable à l assurance invalidité de longue durée (ILD) Si le total* de votre assurance ILD dépasse $ par mois, fournir une copie des pages 1, 2 et 3 de votre dernière déclaration de revenus personnels (un Avis de cotisation n étant pas acceptable). Si constitué en société, fournir une copie de toutes les pages du dernier état financier de votre société. Si vous achetez un cabinet existant, fournir également une copie de toutes les pages du dernier état financier de ce cabinet. N.B. : Si vous êtes un dentiste spécialiste et exercez depuis 2 ans ou moins après avoir obtenu votre diplôme d un programme de spécialité dentaire, aucune preuve du revenu n est exigée pour une assurance ILD d un total* jusqu à $ par mois. Si vous demandez un supplément d assurance ILD de 500 $ par mois (ou moins) au titre de l option Garantie d assurance, aucune preuve de revenu n est exigée (quel que soit le total* de votre assurance ILD) PREUVE DES DÉPENSES : applicable à l assurance des frais généraux (FG) Si le total* de votre assurance FG dépasse $ par mois, fournir une copie de votre dernier état de revenus et de dépenses. Ce document devrait être préparé par un comptable et refléter au moins 6 mois de revenus et de dépenses. Si vous achetez un cabinet existant, fournir également une copie de toutes les pages du dernier état financier de ce cabinet. N.B. : Si vous êtes un dentiste spécialiste et exercez depuis 2 ans ou moins après avoir obtenu votre diplôme d un programme de spécialité dentaire, aucune preuve du revenu n est exigée pour une assurance FG d un total* jusqu à $ par mois. * Total = Toutes les couvertures actuelles et demandées auprès de toutes les compagnies, y compris une couverture du Régime d assurance des dentistes du Canada.

4 Section 6 Section 7 Renseignements sur vos assurances Remplir seulement si vous demandez un supplément d assurance invalidité de longue durée ou d assurance des frais généraux. 1. A. Détenez-vous actuellement ou avez-vous au moment de cette proposition fait une demande d assurance-maladie ou accident (y compris une couverture invalidité prévue par votre employeur), d assurance des frais généraux ou de Protection retraite offerte par des contrats individuels ou de groupe, des contrats de travail/d association, ailleurs qu auprès du Régime d assurance des dentistes du Canada? Oui Non Si «Oui», veuillez remplir le tableau ci-dessous. Assureur ou Régime Prestation mensuelle ($) B. Cette assurance mettra-t-elle fin à une couverture invalidité ou frais généraux, une fois établie? Oui Non Si «Oui», veuillez remplir les lignes ci-dessous. Compagnie Montant ($) Type de couverture N.B. : Si la modification de couverture décrite ci-dessus n est pas approuvée, il n y aura pas de prestations payables en vertu de la couverture faisant l objet de cette proposition. Assurance invalidité de longue durée (ILD) Remplir cette section seulement si vous demandez* une couverture ILD au titre de la Garantie d assurance : 1. Montant d assurance supplémentaire demandé ici (exclusion faite des couvertures en vigueur) par multiple de 100 $ : Délai de carence de 30 jours** $ Délai de carence de 60 jours** $ Délai de carence de 90 jours** $ Délai de carence de 120 jours** $ Total des montants d assurance supplémentaires demandés :* $ Type de couverture Délai de carence Durée d indemnisation (par ex. 5 ans, jusqu à 65 ans) Prestations imposables Oui Oui * Vous êtes en droit de demander jusqu à 25 pour cent de votre couverture ILD avec garantie d assurance (montant arrondi au multiple supérieur de 100 $). La couverture totale d assurance invalidité de longue durée (en vigueur et demandée) ne doit pas dépasser le plafond actuel indiqué dans le feuillet d assurance invalidité de longue durée. Les augmentations d assurance sont assujetties aux limites figurant au tableau Palier de revenu au moment de l exercice de cette option. ** À moins que vous n optiez pour un délai de carence plus long, le délai qui s applique actuellement à votre couverture ILD au titre de la Garantie d assurance sera appliqué dans les mêmes proportions à votre nouvelle couverture. Les options Indexation sur le coût de la vie et Profession habituelle seront incluses si vous les avez présentement. Avis sur la vie privée et la confidentialité À lire, détacher et conserver par la personne à assurer Les renseignements spécifiques et détaillés demandés dans le formulaire de proposition sont nécessaires pour traiter la proposition. Pour préserver la confidentialité de ces renseignements : la Financière Manuvie établira un «dossier services financiers» dont elle tirera ces renseignements pour traiter la proposition, offrir et administrer les services et traiter les demandes de règlement. L accès à ce dossier sera limité aux employés, mandataires, administrateurs ou agents chargés de l évaluation du risque (tarification), du marketing et de l administration des services et de l examen des demandes de règlement de la Financière Manuvie et à toute autre personne autorisée par vous ou par la loi. Ces personnes, organismes et fournisseurs de services se trouvent peut-être dans des juridictions à l extérieur du Canada et sont assujettis aux lois de ces juridictions étrangères. Votre dossier sera conservé en lieu sûr dans nos bureaux. Vous pouvez demander de vérifier les renseignements personnels qu il contient et y faire apporter des corrections en écrivant au Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Manuvie, Marchés des groupes à affinités, C.P. 4213, Succursale postale A, Toronto, Ontario M5W 5M3. l accès aux renseignements que vous prévoyez pour le CDSPI ou le CDSPI Services consultatifs Inc. ou que le CDSPI obtient en sa qualité d administrateur du contrat-cadre et/ou du contrat de groupe sera limité aux employés, mandataires, administrateurs ou agents du CDSPI ou du CDSPI Services consultatifs Inc. chargés du marketing et de l administration des services et de la facilitation des demandes de règlement en vertu du contrat-cadre et/ou du contrat de groupe et à toute autre personne autorisée par vous ou par la loi. Vous pouvez demander de vérifier les renseignements personnels qui se trouvent dans votre dossier au CDSPI ou au CDSPI Services consultatifs Inc. et y faire apporter des corrections en écrivant au Chef de la protection des renseignements personnels, 155, Lesmill Road, Toronto, Ontario M3B 2T8. Non Non

5 Section 8 Remplir cette section seulement si vous demandez une assurance des frais généraux supplémentaire au titre de la Garantie d assurance : 1. Nombre d employés : Temps plein : Temps partiel : 2. Propriétaire unique Société en nom collectif Société par actions Dentiste qui travaille à pourcentage S il s agit d un actionnaire employé d une corporation ou d un associé, donner le pourcentage des droits de propriété : % 3. Nombre total d associés, d actionnaires ou de dentistes qui travaillent à pourcentage dans le cabinet : 4. Si les frais sont partagés, indiquez votre part : % N.B. : Si les frais sont partagés, joindre à la proposition une copie de l entente régissant la répartition des frais. 5. Montant d assurance supplémentaire demandé* ici (exclusion faite des couvertures en vigueur) par multiple de 100 $ : Délai de carence ** Option (prestations 1 dégressives) Assurance des frais généraux (FG) Option 2 (prestations fixes) Période de prestations 14 jours $ $ 12 mois ou 24 mois 30 jours $ $ 12 mois ou 24 mois N.B. : L option Profession habituelle sera incluse si vous avez présentement cette option. * Vous êtes en droit de demander jusqu à 25 % de votre couverture FG au titre de la Garantie d assurance (montant arrondi au multiple supérieur de 100 $). La couverture totale d assurance des frais généraux (en vigueur et demandée) ne doit pas dépasser le plafond actuel indiqué dans le feuillet d assurance des frais généraux ou votre total des frais généraux mensuels, indiqué à la question 6. ** À moins que vous n optiez pour un délai de carence plus long, le délai qui s applique actuellement à votre couverture des FG au titre de la Garantie d assurance sera appliqué dans les mêmes proportions à votre nouvelle couverture. 6. Moyenne des frais mensuels d ordre professionnel (votre part) Services de comptabilité $ Intérêts sur emprunts, amortissement/ charges locatives $ Primes d assurances professionnelles $ Cotisations professionnelles $ Loyers/intérêts du prêt hypothécaire $ Salaire et avantages sociaux du personnel $ (Ne pas inclure le salaire versé à vous ou à tout membre de votre profession ni tout fractionnement du revenu avec un membre de la famille.) Téléphone/service Internet/répondeur automatique/téléavertisseur $ Services publics $ (Électricité, chauffage, blanchissage, entretien du bureau) Autres frais fixes normalement engagés $ Préciser : Additionnez tous les frais : Votre part du total des frais généraux mensuels moyens $ (Le montant total d assurance en vigueur et demandé ne peut pas dépasser ce montant.) N.B. : Par frais généraux admissibles, if faut entendre les frais engagés dans l exercice de la dentisterie seulement et non dans tout autre contexte commercial.

6 DÉCLARATION ET AUTORISATION Section 9 À lire, signer et dater par le proposant (et la personne à assurer si elle n est pas le proposant) Je demande par la présente à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie) l assurance indiquée ci-dessus en vertu du contrat-cadre et/ou des contrats de groupe établis dans le cadre du Régime d assurance des dentistes du Canada. Je/Nous le/les soussigné(s) conviens/convenons que les déclarations qui figurent dans la présente proposition sont véridiques et complètes et qu elles présentent avec les autres formulaires ou documents signés ou fournis par moi/nous en rapport avec la présente proposition la base qui a servi à établir toute police ou sommaire d assurance. Je/Nous reconnais/reconnaissons que toute fausse déclaration importante rendra l assurance nulle sur l initiative de l assureur. Pendant les deux (2) années qui suivent la date d entrée en vigueur de l assurance, le suicide n est pas inclus dans les risques couverts. Je/Nous reconnais/reconnaissons que l assurance prendra effet à la date à laquelle la proposition dûment remplie est approuvée par la Financière Manuvie, à condition que la personne à assurer soit effectivement au travail à cette date-là et que la première prime soit acquittée dans les 30 jours de l émission d une facture de prime. Si le proposant est autre que moi-même, je (la personne à assurer) consens à l établissement d une assurance vie sur ma tête. Je (le proposant) désigne la personne nommée comme bénéficiaire dans la présente proposition pour recevoir les sommes dues au décès en vertu du contrat ou du sommaire d assurance et je réserve le droit de révoquer ou de modifier l intérêt de tout bénéficiaire nommé dans les présentes, sous réserve de toute loi applicable. J accuse réception de l Avis sur la vie privée et la confidentialité et j en confirme mon accord. Une photocopie ou télécopie de la présente autorisation aura la même valeur que l original. PARTICIPANTS DU QUÉBEC SEULEMENT N.B. : This document is also available in English. N.B. : L admissibilité à la couverture ou au supplément de couverture se limite aux résidents du Canada qui sont membres de l ADC ou d une association dentaire provinciale ou territoriale participante (au Québec, seuls les membres de l ADC sont admissibles) et aux employés d associations ou d organismes dentaires participants. Date : Fait à : Signature de la personne à assurer (si elle n est pas le proposant) Ville Province Signature du proposant Date : Fait à : Ville Province Assureur : La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie), Marchés des groupes à affinités, C.P. 4213, Succursale postale A, Toronto, Ontario M5W 5M /14

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