DEMANDE DE LICENCE : 2017 / 2018 «ENTRAINEUR»

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1 FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL DE AIN- DEFLA DEMANDE DE LICENCE : 2017 / 2018 «ENTRAINEUR» Nom :.. Prénom :. Ext. N :. Date et Lieu de naissance : Fils de :. et de :... Groupe Sanguin : Coller ici la photo Et Joindre deux (2) photos à fond blanc Nationalité : N Tél Mobile.. Adresse personnelle : Numéro Carte Nationale d identité :. Délivrée le :.. Par :.. Niveau de Qualification :. M engage en qualité d entraîneur au sein du Club dans la Catégorie.... pour la saison De même que je m engage à respecter, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l éthique et la morale sportive. Signature de l Entraîneur (Signature et empreinte index gauche légalisées) Je reconnais avoir signé et prie acte de deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie. Le Président du Club (Signature et cachet du club et Griffe Obligatoire) Case réservée pour avis de la DTW Important La demande de licence doit être remplie à l ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d Enregistrement Copie légalisée de la carte nationale d identité Un extrait de l acte de naissance N 12 de la commune mère ou copie du S 12 Deux (2) photos d identité récentes à fond blanc numérique. Copies légalisées des Titres et diplômes conforme aux orientations de la F.A.F. NB : Afin d éviter la ressemblance de photo du demandeur «Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB». Remarque : La licence d Entraîneur n est délivrée qu aux demandeurs diplômés «se référer au tableau FAF».

2 FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL DE AIN- DEFLA Groupage Sanguin Rh SAISON 2016 / 2017 I/ Renseignements Généraux : Nom : Prénom : Date de naissance :. Nationalité : Situation familiale : Profession : Adresse : . Téléphone :.. Fax : Date d obtention du Diplôme : Nature du Diplôme : Date du dernier recyclage : Fonction Technique au sein du Club : Cadre réservé à la DTW

3 II/ Diplômes obtenus Nature Date d obtention Lieu d obtention III/ Stages effectués Nature Date Conférenciers Observations VI/ Clubs encadrés Clubs Saisons Divisions Catégories

4 FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL DE AIN- DEFLA Dossier Médical de Base Entraîneur SAISON SPORTIVE 2017/2018

5 FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE WILAYA DE FOOTBALL DE AIN- DEFLA Certificat Médical d Aptitude pour Entraîneur Je soussigné, Docteur :. Demeurant à :. Certifie avoir examiné Mr/Mme/Melle : Né (e) le : à : Commune/Wilaya : Demeurant à :. Commune de : Wilaya : CP :.. Tél/Fax : Mob : E.Mail :.. Appartenant à l association sportive :.... Ligue de : Saison sportive : Examen physique : Taille :. m, Poids :...kgs- Tours abdominal : cm ATCD (Médico/Chirurgicaux) :

6 Pression artérielle en position allongée sur le dos après 5 minutes de repos / mmhg Bras droit / mmhg Bras gauche Résumé de l examen clinique : Bilan sanguin à jeun : (Obligatoire) Biologie mg/dl Hémoglobine % Hématocrite mg/dl Érythrocytes mg/dl Thrombocytes mg/dl Leucocytes mmol/l Sodium mmol/l Potassium mg/dl Urée sanguine µmol/l Créatinémie mmol/l Cholestérol (total) mmol/l Cholestérol LDL mmol/l Cholestérol HDL mmol/l Triglycérides mmol/l Glycémie mg/l Protéine C-réactive Autres :.

7 ECG : Anormal, précisez Rythme/conduction : Battements ventriculaires prématurés Battements supra-ventriculaires prématurés Tachycardie supra-ventriculaire Arythmie ventriculaire Flutter auriculaire/fibrillation Grande amplitude (onde delta) Bloc atrio-ventriculaire, précisez : Premier degré Second degré type I Second degré type II Troisième degré QTc ms 0,04 s en durée) Non ms Dilatation auriculaire QRS Indices temporels PQ ms Oui, gauche (partie négative de l onde P dans V1 0,1mV en amplitude et Oui, droite (pic d onde P dans électrodes II et III ou V1 0,25mV en amplitude) Dépolarisation/complexe QRS Anormal ( +120 ou -30 à -90 ) Anormal oui Voltage Hypertrophie du ventricule gauche Anormal (>0,04 s en durée ou Axe non - Ondes Q >25% en amplitude des ondes R ou QS à 2 électrodes ou plus Oui, précisez : Gauche complet (>0,12 s) Droit complet (>0,12 s) Non Antérieur gauche incomplet Postérieur gauche incomplet Incomplet droit Bloc de branche Onde R Onde R ou R

8 Pathologique dans l électrode V1 ( 0,5mV en amplitude + R/S ratio 1) Autres :. Repolarisation (segment ST, ondes T, intervalle QT) Anormal, précisez : Anormal Au terme de l examen clinique, je soussigné Dr :.. Résumé de l analyse de l ECG Certifie et déclare n avoir pas constaté à la date de ce jour, pas de troubles psychologiques, et psychiatriques, pas d autres signes cliniques apparents contreindiquant la pratique de fonction d entraineur de Foot-Ball, dont certificat, sous toute réserve de modification de l état actuel. Remarques : Le certificat médical est obligatoire pour la délivrance de la licence. TOUT médecin généraliste est habilité à la rédaction de ce certificat. Toutes les cases doivent être renseignées, Ne pas oublier de dater et signer le certificat Date de l'examen médical :.. Nom, prénom et Signature du Médecin

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