DEMANDE DE CARTE MASTERCARD CORPORATE GOLD OU RELATED CARD LIEE AU COMPTE PRIVE DONNEES DE L EMPLOYEUR

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1 DEMANDE DE CARTE MASTERCARD CORPORATE GOLD OU RELATED CARD LIEE AU COMPTE PRIVE Nom de la société (max. 24 caractères): R E M P L I R E N M A J U S C U L E S S. V. P. DONNEES DE L EMPLOYEUR Rue:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:...Tél.:...Fax: N de TVA:... Forme juridique:... Cachet de la société: La cotisation sera payée par moi-même mon employeur * TYPE DE CARTE DEMANDE (1 formulaire par carte demandée) MasterCard Corporate Gold MasterCard Related Card En cas de demande d une MC Related Card, veuillez indiquer le numéro de votre carte Corporate Gold: Limite des dépenses mensuelles souhaitée:... EUR Mode de paiement: oui, je désire une domiciliation bancaire non, je ne désire pas de domiciliation* Si vous choisissez la domiciliation de vos dépenses, nous vous saurions gré de bien vouloir remplir le formulaire de domiciliation annexé et de le renvoyer directement à votre agence bancaire. ADRESSE COURRIER Je souhaite recevoir mon courrier à l adresse suivante: Rue:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... Prénom et nom du titulaire de la carte: DONNEES DU TITULAIRE DE LA CARTE Rue:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... Domicilié(e) à l adresse susmentionnée depuis:... Langue: FR. NL.* Date de naissance:...nationalité:... Sexe: M. F.* Etat civil:... Nombre d enfants à charge:... N de téléphone privé:... Revenus annuels (bruts): < EUR < EUR < EUR > EUR* Fonction:... Ancienneté professionnelle:... Numéro personnel dans l entreprise:... N de compte bancaire: Ouvert depuis:... Tél. de la banque:... Mensualités de vos emprunts bancaires:...eur Propriétaire: oui non* Locataire: oui non* Loyer mensuel:...eur Possédez-vous d autres cartes de paiement? oui non* Diners Club American Express Bancontact/Mister Cash VISA (Eurocard-)MasterCard* Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales se trouvant au verso de la présente et les accepter. Je certifie que tous les renseignements repris ci-dessus sont exacts et complets. J autorise Bank Card Company à demander à mon sujet tous les renseignements qu elle jugerait utiles. Fait à (localité):... Date:... Signature du demandeur: (précédée de la mention manuscrite lu et approuvé ). * Cocher la case qui convient. Case réservée à Bank Card Company Limite:... EUR Pour accord:... LANG: PMT DLY: A RENVOYER A Bank Card Company SA, Business Cards Services, Boulevard du Roi Albert II, Bruxelles - Tél Fax

2 AVIS DE DOMICILIATION R E M P L I R E N M A J U S C U L E S S. V. P. Le (la) soussigné(e), Nom:... Prénom:... prie Bank Card Company SA, sise Boulevard du Roi Albert II, 9 à 1210 Bruxelles, d encaisser à partir de ce jour et jusqu à révocation expresse, tout état des dépenses portant le numéro de référence de la carte MasterCard demandée par le débit du compte bancaire numéro: - ouvert en son nom, ou - au nom de (*) Nom:... Rue:... N :... Bte.:... Pour accord, Le titulaire de la carte Date:... Code postal:... Localité:... Numéro de domiciliation Le titulaire du compte(*) Numéro d identification du créancier Date: Référence client C/ (*) Exigé seulement si le titulaire du compte n est pas le titulaire de la carte

3 CONDITIONS GENERALES MASTERCARD CORPORATE GOLD, ET RELATED CARD (avec responsabilité privée) Ces conditions générales sont, sauf disposition contraire explicite, d application pour les MasterCard Corporate Gold et Related Card avec responsabilité privée. TERMINOLOGIE Art. 1 - Dans les conditions ci-dessous, les termes suivants désignent : - La Société = Bank Card Company SA - émettrice de la Carte. - La Carte = la MasterCard Corporate Gold et Related Card - Le Titulaire de Carte = la personne physique au nom de laquelle et pour l usage de laquelle une MasterCard a été émise par la Société. - Le Compte-Carte = le compte ouvert auprès de la Société au nom du Titulaire de Carte. CARTE Art. 2 - Pour des raisons de sécurité, la Carte doit être signée dès réception par le Titulaire de Carte au moyen d un stylo à bille. La Carte ne peut être utilisée que par le Titulaire de Carte, conformément aux conditions en vigueur au moment de l utilisation et ce, dans les limites d utilisation accordées pour chaque Carte et pour autant que les transactions ne constituent pas une infraction à la Loi. Les MasterCard Corporate Gold ne peuvent être utilisées qu à titre professionnel. L utilisation de la Carte implique l acceptation des présentes conditions générales et des conditions particulières reprises sur la Carte et sur les états des dépenses mensuels, ou autrement communiquées par la Société. La Société se réserve le droit de refuser l octroi de la Carte. RESPONSABILITÉ Art. 3 - Le Titulaire de Carte sera lui-même responsable du règlement de tout solde débiteur apparaissant sur les états des dépenses. La Société se réserve le droit d effectuer la compensation des soldes créditeurs et débiteurs à tout moment. CODE SECRET (P.I.N.) Art. 4 - Pour les opérations de retrait ou de paiement pour lesquelles le code secret et personnel est nécessaire, ce code secret remplace la signature autographe et constitue la signature électronique du Titulaire de Carte. Ce numéro est transmis au Titulaire de Carte sous pli fermé et confidentiel, qu il détruira après avoir mémorisé le code. Il peut être librement changé par le Titulaire de Carte, mais sous son entière responsabilité. Afin de prévenir toute utilisation frauduleuse, le Titulaire de Carte s engage explicitement à le garder confidentiel. Il ne le communiquera à personne et ne le notera pas sur la carte ou tout autre document. Le Titulaire de Carte sera responsable de toute utilisation de sa Carte effectuée avec le code secret. TRANSACTIONS À DISTANCE / COMMUNICATION DE DONNÉES Art. 5 - Seul le Titulaire de Carte peut, avec sa Carte, acheter des biens ou des services, vendus via le canal d une technique de communication à distance (comme le téléphone, le courrier, le fax, Internet). Dans ce cas, la seule communication par le Titulaire de Carte au commerçant du numéro et de la date d échéance de sa Carte constitue un ordre de paiement donné par le Titulaire de Carte à la Société, au bénéfice du commerçant. En cas de contestation par le Titulaire de Carte, la Société se réserve le droit, après enquête relative à l ordre de paiement contesté et moyennant présentation de preuves ou présomptions suffisantes, d imputer la transaction au Titulaire de Carte. En cas de contestation, seuls les Tribunaux belges seront compétents et la loi belge applicable. Le Titulaire de Carte est seul responsable de la communication des données de sa Carte, lorsque cette communication n a pas pour objet l achat immédiat de biens ou services (réservations, garanties, locations, emergency check-out...). Toute demande de remboursement suite à une telle communication ne pourra être dirigée que contre le commerçant. ETATS DES DÉPENSES Art. 6 - La Société envoie chaque mois, en cas d utilisation de la Carte, un état des dépenses au Titulaire de Carte. Ce relevé reprend les opérations effectuées par le Titulaire de Carte au moyen de sa Carte, ainsi que les mouvements sur le Compte-Carte enregistrés par la Société depuis l établissement de l état précédent. Art. 7 - Toute irrégularité relative à un état des dépenses mensuel doit être signalée immédiatement à la Société, impérativement endéans les 30 jours qui suivent la réception de l état des dépenses. A l expiration de ce délai, l état des dépenses, ainsi que le solde à payer, sont considérés comme irrévocablement acceptés. Art. 8 - Les transactions en devises étrangères sont converties dans la devise du Compte-Carte à un cours qui est fixé par la Société et qui est basé sur le cours de change de la Banque Centrale Européenne tel que publié officiellement le jour de la réception de ces transactions par la Société. Art. 9 - Pour tout retrait en espèces effectué au moyen de la Carte, une commission sera portée en compte sur l'état des dépenses : elle s'élève à 1% du montant retiré à un distributeur automatique de billets et à 2% du montant retiré à un guichet, dans les deux cas avec un minimum de 5 euros. MODE DE RÈGLEMENT Art Le Titulaire de Carte devra régler le montant total de chaque état des dépenses qu il reçoit avant la date limite indiquée sur celui-ci. Dans le cas où le montant n est pas payé le jour de l échéance, le solde est augmenté de plein droit et sans mise en demeure, de l intérêt conventionnel mentionné sur l état des dépenses calculé à partir de la date de l état des dépenses et en vigueur au moment de l émission de l état des dépenses mensuel. Au cas où le Titulaire de Carte ne respecterait pas les modalités de paiement ou si sa limite d utilisation est dépassée, la Société se réserve le droit de résilier le présent contrat et d exiger le paiement immédiat des sommes restant dues. Dans ce cas, la Société portera également en compte une indemnité de 15 %, calculée sur le solde restant dû avec un minimum de 25 euros. La Société se réserve également le droit dans ce cas, d exiger la restitution de la Carte. Dans le cas des Related Cards, sous réserve de l accord de la Société, le Titulaire de Carte peut opter pour le paiement échelonné. Dans ce cas, le montant minimum exigé est indiqué sur le relevé. Cette forme de crédit fait obligatoirement l objet d un contrat de crédit soumis à la Loi du 12 juin 1991 relative à la consommation et à ses arrêtés d exécution. VOL OU PERTE Art En cas de vol ou de perte de la Carte, le Titulaire de Carte doit immédiatement en avertir la Société au numéro de téléphone suivant: Cet appel téléphonique sera enregistré par un système automatisé. Les données enregistrées par ce système serviront de preuves en cas de déclaration téléphonique. Le Titulaire de Carte doit également avertir les autorités officielles du vol ou de la perte de la Carte endéans les 24 heures et faire parvenir la preuve et les références de cette déclaration à la Société, si celle-ci le demande. Le Titulaire de Carte s engage également à communiquer à la Société toutes les informations nécessaires à ses investigations. En cas de vol ou de perte de la Carte, la responsabilité du Titulaire de Carte est limitée à 150 euros, pour les transactions frauduleuses effectuées avant la notification, sauf si la Carte est utilisée avec le code secret, ou en cas de mauvaise foi, de faute grave ou de non-respect des conditions générales en vigueur. Dans ce cas, le Titulaire de Carte est entièrement responsable pour toutes les transactions frauduleuses. PROPRIÉTÉ DE LA CARTE Art La Carte restera toujours la propriété de la Société. Elle devra lui être rendue par le Titulaire de Carte à la première demande de la Société. RENOUVELLEMENT DE LA CARTE Art Avant l échéance de la validité de la Carte, une nouvelle Carte est envoyée au Titulaire de Carte par la poste, sauf renonciation écrite du Titulaire de Carte, notifiée un mois avant l échéance de la Carte à la Société, ou refus de la Société d octroyer une nouvelle Carte. Dès réception de sa nouvelle Carte, le Titulaire de Carte doit immédiatement signer la nouvelle et détruire l ancienne. Art Chaque année, une cotisation sera portée en compte sur l état des dépenses. Un arrêt prématuré de la convention n aura en aucun cas pour conséquence le remboursement, même partiel, de la cotisation annuelle. FIN DE CONTRAT Art A tout moment, la Société peut dénoncer le présent contrat et/ou mettre immédiatement fin au droit du Titulaire de Carte d utiliser sa Carte. La Carte fonctionnant en relation avec le Compte-Carte résilié doit immédiatement être coupée en deux et renvoyée à la Société, qui décline toute responsabilité quant aux transactions effectuées avec la Carte après dénonciation du contrat. Par l effet de la résiliation du contrat, le montant total du solde restant dû devient immédiatement exigible. Si une Carte réclamée n est pas immédiatement renvoyée à la Société, le Titulaire de Carte sera tenu de payer les frais de blocage de la Carte, d un montant minimum de 125 euros par mois entamé, et ceci à partir de la date de dénonciation du contrat jusqu à l échéance de la Carte. Art La Société peut à tout moment annuler la Carte sur demande écrite du Titulaire de Carte. Si le Titulaire de Carte met fin au présent contrat, il devra renvoyer impérativement dans les 8 jours la Carte, coupée en deux, à la Société pour annulation. Art En cas d annulation, le Titulaire de Carte restera responsable pour toutes les opérations effectuées avec la Carte jusqu à sa remise effective à la Société. Le Titulaire de Carte restera cependant tenu de rembourser le solde de son Compte-Carte, ainsi que de respecter tous les autres engagements qu il a pris à l égard de la Société en rapport avec l utilisation de la Carte ou des données qu elle contient. Le Titulaire de Carte s engage à mettre fin à tout abonnement payé par débit de la Carte. ACCEPTATION DE LA CARTE Art La Société ne pourra en aucun cas être tenue responsable, si la Carte n est pas honorée par un commerçant affilié, une entreprise ou une banque. Tout conflit ou contentieux survenant entre le Titulaire de Carte et le commerçant doit se régler exclusivement entre ces deux derniers. De même, la Société ne pourra être tenue responsable si la Carte est refusée en raison de l un ou l autre problème technique. La Société ne souscrit qu un engagement de moyens et non de résultats. MODIFICATION DES CONDITIONS Art La Société se réserve le droit de modifier à tout moment les présentes conditions générales, ainsi que les conditions particulières reprises sur les états des dépenses mensuels et la Carte, moyennant communication écrite au Titulaire de Carte, éventuellement sur un état des dépenses. Les modifications seront opposables un mois après l envoi de la communication, sauf au Titulaire de Carte ayant restitué la Carte à la Société endéans ce délai. Passé ce délai, chaque utilisation de la Carte signifiera l acceptation sans réserve par le Titulaire de Carte des conditions générales et des conditions particulières modifiées. CHANGEMENT D ADRESSE Art En cas de changement d adresse du Titulaire de Carte, il doit immédiatement en avertir la Société par écrit. TRAITEMENT DES DONNÉES Art Les données à caractère personnel concernant le Titulaire de Carte, fournies par lui ou obtenues de tiers, parmi lesquelles les données relatives aux transactions effectuées par lui au moyen de sa Carte, sont enregistrées dans un ou plusieurs fichiers. Le maître de ces fichiers est la Société. Ces données seront utilisées par la Société pour la préparation et la gestion de sa relation avec le Titulaire de Carte, pour son propre usage commercial, et pour la prévention et la lutte contre les abus. Le Titulaire de Carte a le droit de consulter les données qui lui sont relatives. Si elles s avèrent incorrectes, incomplètes ou non pertinentes, il peut en demander la rectification ou la suppression. Le Titulaire de Carte qui souhaite exercer ce droit peut le faire en adressant à la Société (Business Cards Services) une demande écrite, datée et signée, accompagnée d une copie recto verso de sa carte d identité. La Commission pour la Protection de la Vie Privée tient un registre des fichiers automatisés de données à caractère personnel. Le Titulaire de Carte qui souhaite des renseignements complémentaires peut consulter ce fichier. JURIDICTION Art Seules les juridictions de Bruxelles et le Juge de Paix du 5e Canton de Bruxelles sont compétents pour intervenir lors de différends résultant de la présente convention entre le Titulaire de Carte et la Société. A /06-02 BANK CARD COMPANY SA, BUSINESS CARDS SERVICES, BOULEVARD DU ROI ALBERT II, BRUXELLES

4 CONDITIONS GENERALES MASTERCARD CORPORATE GOLD (liées au compte de l entreprise) Ces conditions générales sont, sauf disposition contraire explicite, d application pour les MasterCard Corporate Gold liées au compte de l entreprise. TERMINOLOGIE Art. 1 - Dans les conditions ci-dessous, les termes suivants désignent : - La Société = Bank Card Company SA - émettrice de la Carte. - La Carte = la MasterCard Corporate Gold - Le Titulaire de Carte = la personne physique au nom de laquelle et pour l usage de laquelle une MasterCard Corporate Gold a été émise par la Société. - Le Titulaire Principal = l entreprise au nom de laquelle un Compte Interne a été ouvert. - Le Compte Interne = le compte principal ouvert auprès de la Société au nom du Titulaire Principal auquel sont liés les Comptes-Carte des Titulaires de Carte. - Le Compte-Carte = le compte ouvert auprès de la Société au nom du Titulaire de Carte. CARTE Art. 2 - Pour des raisons de sécurité, la Carte doit être signée dès réception par le Titulaire de Carte au moyen d un stylo à bille. La Carte ne peut être utilisée que par le Titulaire de Carte, conformément aux conditions en vigueur au moment de l'utilisation et ce, dans les limites d'utilisation accordées pour chaque Carte et pour autant que les transactions ne constituent pas une infraction à la Loi. La Carte ne peut être utilisée qu à titre professionnel. L utilisation de la Carte implique l acceptation des présentes conditions générales et des conditions particulières reprises sur la Carte et sur les états des dépenses mensuels, ou autrement communiquées par la Société. La Société se réserve le droit de refuser l octroi de la Carte. CARTE( S ) ET COMPTE UNIQUE. Art. 3 - A la demande du Titulaire Principal, la Société peut délivrer une Carte à toute personne désignée par le Titulaire Principal et autorisée par lui à utiliser la Carte sur son Compte Interne. Le Titulaire Principal est solidairement et indivisiblement responsable du règlement de tout solde débiteur apparaissant sur les divers états des dépenses. Le Titulaire de Carte est solidairement et indivisiblement responsable avec le Titulaire Principal du paiement de tout montant qui a été dépensé au moyen de la Carte portant son nom. Tous les comptes du Titulaire Principal, ouverts auprès de la Société, font partie d un compte global. La Société se réserve le droit d effectuer la compensation des soldes créditeurs et débiteurs à tout moment. CODE SECRET (P.I.N.) Art. 4 - Pour les opérations de retrait ou de paiement pour lesquelles le code secret et personnel est nécessaire, ce code secret remplace la signature autographe et constitue la signature électronique du Titulaire de Carte. Ce numéro est transmis au Titulaire de Carte sous pli fermé et confidentiel, qu il détruira après avoir mémorisé le code. Il peut être librement changé par le Titulaire de Carte, mais sous son entière responsabilité. Afin de prévenir toute utilisation frauduleuse, le Titulaire de Carte s engage explicitement à le garder confidentiel. Il ne le communiquera à personne et ne le notera pas sur la carte ou tout autre document. Le Titulaire de Carte sera responsable de toute utilisation de sa Carte effectuée avec le code secret. TRANSACTIONS À DISTANCE / COMMUNICATION DE DONNÉES Art. 5 - Seul le Titulaire de Carte peut, avec sa Carte, acheter des biens ou des services, vendus via le canal d une technique de communication à distance (comme le téléphone, le courrier, le fax, Internet). Dans ce cas, la seule communication par le Titulaire de Carte au commerçant du numéro et de la date d échéance de sa Carte constitue un ordre de paiement donné par le Titulaire de Carte à la Société, au bénéfice du commerçant. En cas de contestation par le Titulaire de Carte, la Société se réserve le droit, après enquête relative à l ordre de paiement contesté et moyennant présentation de preuves ou présomptions suffisantes, d imputer la transaction au Titulaire de Carte. En cas de contestation, seuls les Tribunaux belges seront compétents et la loi belge applicable. Le Titulaire de Carte est seul responsable de la communication des données de sa Carte, lorsque cette communication n a pas pour objet l achat immédiat de biens ou services (réservations, garanties, locations, emergency check-out...). Toute demande de remboursement suite à une telle communication ne pourra être dirigée que contre le commerçant. ETATS DES DÉPENSES Art. 6 - La Société envoie chaque mois, en cas d utilisation de la (des) Carte(s), un état des dépenses au Titulaire Principal. Ce relevé reprend les opérations effectuées par le(s) Titulaire(s) de Carte au moyen de sa (leur) Carte, ainsi que les mouvements sur le Compte Interne enregistrés par la Société depuis l établissement de l état précédent. Chaque Titulaire de Carte s engage à prendre connaissance de cet état des dépenses tous les mois. Il ne pourrait reprocher à la Société d avoir ignoré l évolution du compte. Art. 7 - Toute irrégularité relative à un état des dépenses mensuel doit être signalée immédiatement à la Société, impérativement endéans les 30 jours qui suivent la réception de l état des dépenses. A l expiration de ce délai, l état des dépenses, ainsi que le solde à payer, sont considérés comme irrévocablement acceptés, tant par le Titulaire Principal que par le Titulaire de Carte. Art. 8 - Les transactions en devises étrangères sont converties dans la devise du Compte-Carte à un cours qui est fixé par la Société et qui est basé sur le cours de change de la Banque Centrale Européenne tel que publié officiellement le jour de la réception de ces transactions par la Société. Art. 9 - Pour tout retrait en espèces effectué au moyen de la Carte, une commission sera portée en compte sur l'état des dépenses : elle s'élève à 1% du montant retiré à un distributeur automatique de billets et à 2% du montant retiré à un guichet, dans les deux cas avec un minimum de 5 euros. MODE DE REGLEMENT Art Le Titulaire Principal devra régler le montant total de chaque état des dépenses qu il reçoit avant la date limite indiquée sur celui-ci. Dans le cas où le montant n est pas payé le jour de l échéance, le solde est augmenté de plein droit et sans mise en demeure, de l intérêt conventionnel mentionné sur l état des dépenses calculé à partir de la date de l état des dépenses et en vigueur au moment de l émission de l état des dépenses mensuel. Au cas où le Titulaire Principal ne respecterait pas les modalités de paiement ou si sa limite d utilisation est dépassée, la Société se réserve le droit de résilier le présent contrat et d exiger le paiement immédiat des sommes restant dues. Dans ce cas, la Société portera également en compte une indemnité de 15 %, calculée sur le solde restant dû avec un minimum de 25 euros. La Société se réserve également le droit dans ce cas, d exiger la restitution de la (des) Carte(s). VOL OU PERTE Art En cas de vol ou de perte de la Carte, le Titulaire de Carte ou le Titulaire Principal doit immédiatement en avertir la Société au numéro de téléphone suivant: Cet appel téléphonique sera enregistré par un système automatisé. Les données enregistrées par ce système serviront de preuves en cas de déclaration téléphonique. Le Titulaire de Carte ou le Titulaire Principal doit également avertir les autorités officielles du vol ou de la perte de la Carte endéans les 24 heures et faire parvenir la preuve et les références de cette déclaration à la Société, si celle-ci le demande. Le Titulaire de Carte et le Titulaire Principal s engagent également à communiquer à la Société toutes les informations nécessaires à ses investigations. En cas de vol ou de perte de la Carte, la responsabilité du Titulaire de Carte et du Titulaire Principal est limitée à 150 euros, pour les transactions frauduleuses effectuées avant la notification, sauf si la Carte est utilisée avec le code secret, ou en cas de mauvaise foi, de faute grave ou de non-respect des conditions générales en vigueur. Dans ce cas, le Titulaire de Carte et le Titulaire Principal sont entièrement responsables pour toutes les transactions frauduleuses. PROPRIÉTÉ DE LA CARTE Art La (les) Carte(s) restera(ont) toujours la propriété de la Société. Elle(s) devra(ont) lui être rendue(s) par le Titulaire de Carte ou par le Titulaire Principal à la première demande de la Société. RENOUVELLEMENT DE LA CARTE Art Avant l échéance de la validité de la Carte, une nouvelle Carte est envoyée au Titulaire de Carte par la poste, sauf renonciation écrite du Titulaire de Carte ou du Titulaire Principal, notifiée un mois avant l échéance de la Carte à la Société, ou refus de la Société d octroyer une nouvelle Carte. Dès réception de sa nouvelle Carte, le Titulaire de Carte doit immédiatement signer la nouvelle et détruire l ancienne. Art Chaque année, une cotisation sera portée en compte sur l état des dépenses. Un arrêt prématuré de la convention n aura en aucun cas pour conséquence le remboursement, même partiel, de la cotisation annuelle. F IN DE CONTRAT Art A tout moment, la Société peut dénoncer le présent contrat et/ou mettre immédiatement fin au droit du (des) Titulaire(s) de Carte d utiliser sa (leur) Carte. Toutes les Cartes fonctionnant en relation avec le Compte Interne résilié doivent immédiatement être coupées en deux et renvoyées à la Société, qui décline toute responsabilité quant aux transactions effectuées avec les Cartes après dénonciation du contrat. Par l effet de la résiliation du contrat, le montant total du solde restant dû devient immédiatement exigible. Si une Carte réclamée n est pas immédiatement renvoyée à la Société, le Titulaire de Carte sera tenu de payer les frais de blocage de la Carte, d un montant minimum de 125 euros par mois entamé, et ceci, à partir de la date de dénonciation du contrat jusqu à l échéance de la Carte. Art La Société peut à tout moment annuler une ou plusieurs Carte(s) sur demande écrite du Titulaire Principal. Si le Titulaire Principal met fin au présent contrat, il devra renvoyer impérativement dans les 8 jours la (les) Carte(s) liée(s) au Compte Interne, coupée(s) en deux, à la Société pour annulation. Art En cas d annulation, le Titulaire Principal restera solidaire pour toutes les opérations effectuées avec la (les) Carte(s) jusqu à sa (leur) remise effective à la Société et le Titulaire de Carte restera solidaire pour les dépenses effectuées au moyen de la Carte émise à son nom. Le Titulaire Principal et le Titulaire de Carte resteront cependant tenus de rembourser les soldes débiteurs, ainsi que de respecter tous les autres engagements qu ils ont pris à l égard de la Société en rapport avec l utilisation de la (des) Carte(s) ou des données qu elle(s) contient (contiennent). Le Titulaire Principal, ainsi que le Titulaire de Carte, s engagent à mettre fin à tout abonnement payé par débit de la Carte. ACCEPTATION DE LA CARTE Art La Société ne pourra en aucun cas être tenue responsable, si la Carte n est pas honorée par un commerçant affilié, une entreprise ou une banque. Tout conflit ou contentieux survenant entre le Titulaire de Carte et le commerçant doit se régler exclusivement entre ces deux derniers. De même, la Société ne pourra être tenue responsable si la Carte est refusée en raison de l un ou l autre problème technique. La Société ne souscrit qu un engagement de moyens et non de résultats. MODIFICATION DES CONDITIONS Art La Société se réserve le droit de modifier à tout moment les présentes conditions générales, ainsi que les conditions particulières reprises sur les états des dépenses mensuels et les Cartes, moyennant communication écrite au Titulaire Principal, éventuellement sur un état des dépenses. Les modifications seront opposables un mois après l envoi de la communication, sauf aux Titulaires de Carte ayant restitué leur Carte à la Société endéans ce délai. Passé ce délai, chaque utilisation de la Carte signifiera l acceptation sans réserve par le Titulaire Principal et le Titulaire de Carte des conditions générales et des conditions particulières modifiées. CHANGEMENT D ADRESSE Art En cas de changement d adresse du Titulaire Principal et/ou du Titulaire de Carte, ils doivent immédiatement en avertir la Société par écrit. Le Titulaire Principal doit aussi prévenir la Société, par écrit, de toute modification de statuts, de tout changement d activité ou de dénomination commerciale. Dans tel cas la Société aura le droit de mettre fin immédiatement au contrat. TRAITEMENT DES DONNÉES Art Les données à caractère personnel concernant le Titulaire de Carte, fournies par lui ou obtenues de tiers, parmi lesquelles les données relatives aux transactions effectuées par lui au moyen de sa Carte, sont enregistrées dans un ou plusieurs fichiers. Le maître de ces fichiers est la Société. Ces données seront utilisées par la Société pour la préparation et la gestion de sa relation avec le Titulaire Principal et le Titulaire de Carte, pour son propre usage commercial, et pour la prévention et la lutte contre les abus. Le Titulaire de Carte a le droit de consulter les données qui lui sont relatives. Si elles s avèrent incorrectes, incomplètes ou non pertinentes, il peut en demander la rectification ou la suppression. Le Titulaire de Carte qui souhaite exercer ce droit peut le faire en adressant à la Société (Business Cards Services) une demande écrite, datée et signée, accompagnée d une copie recto verso de sa carte d identité. La Commission pour la Protection de la Vie Privée tient un registre des fichiers automatisés de données à caractère personnel. Le Titulaire de Carte qui souhaite des renseignements complémentaires peut consulter ce fichier. JURIDICTION Art Seules les juridictions de Bruxelles et le Juge de Paix du 5e Canton de Bruxelles sont compétents pour intervenir lors de différends résultant de la présente convention entre le Titulaire de Carte, le Titulaire Principal et la Société. A /06-02 BANK CARD COMPANY SA, BUSINESS CARDS SERVICES, BOULEVARD DU ROI ALBERT II, BRUXELLES

5 CORPORATE [ DEMANDE DE CARTE(S) MASTERCARD CORPORATE GOLD liée(s) au compte de l entreprise PRIERE DE RENVOYER LE PRESENT DOCUMENT DUMENT COMPLETE ET SIGNE A Bank Card Company SA, Business Cards Services, Boulevard du Roi Albert II, Bruxelles

6 DEMANDE DE MASTERCARD CORPORATE GOLD LIÉE(S) AU COMPTE DE L ENTREPRISE R E M P L I R E N M A J U S C U L E S S. V. P. Nom de la société:... Forme juridique:... Adresse d envoi des états des dépenses MasterCard: N :... Bte:... Code postal:... Localité:... A l attention de Mme/M.**:... Langue: FR. NL.* Téléphone:... Fax: N de TVA:... Nom de la société à embosser sur les cartes (max. 24 caractères): Si votre société dispose déjà de MasterCard Corporate Gold, prière d indiquer votre référence client: C/ Domiciliation des états des dépenses: oui non* Si vous choisissez la domiciliation de vos dépenses, nous vous saurions gré de bien vouloir remplir le formulaire de domiciliation annexé et de le renvoyer directement à votre agence bancaire. Merci. A remplir si la société n est pas encore en possession de MasterCard Corporate Gold Date de constitution:... N de TVA:... N de registre de commerce:... Localité:... Secteur d activité:... Nombre de personnes employées:... Capital entièrement libéré:... Nom de votre agence bancaire:...tél. de la banque:... N du compte bancaire: Ouvert depuis:... Personne de contact à la banque: Mme/M.**... Téléphone:... IMPORTANT: Afin d accélérer le traitement de votre dossier, veuillez joindre une copie de l acte constitutif de la société paru au Moniteur, et une copie du dernier bilan. Le(s) soussigné(s), en tant que personne(s) autorisée(s) de l entreprise, déclare(nt) avoir lu et approuvé les conditions générales de la MasterCard Corporate Gold. Je (nous) certifie (certifions) que tous les renseignements repris ci-dessus sont exacts et complets. Nom (en majuscules):... Nom (en majuscules):... Fonction:... Fonction:... Date:... Date:... (Mention manuscrite obligatoire Lu et approuvé ) (Mention manuscrite obligatoire Lu et approuvé ) *Cochez la case qui convient. **Biffez les mentions inutiles. PS: Si vos employés ne peuvent pas disposer du même type de carte, prière d utiliser deux formulaires différents. Pour de plus amples informations ou pour l obtention de nouveaux formulaires de demande, veuillez contacter notre service Business Cards Services : tél.: fax:

7 R E M P L I R E N M A J U S C U L E S S. V. P. Prière de donner les renseignements suivants pour toute demande d une MasterCard Corporate Gold Prénom et nom (max. 24 caractères) : Mme / M.** Fonction:... Adresse professionnelle:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... N pers.:... Adresse privée:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... Date de naissance:... Limite d utilisation mensuelle souhaitée:...eur Langue: FR. NL.* Le (la) soussigné(e) déclare avoir lu et approuvé les conditions générales de la MasterCard Corporate Gold. (Précédée de la mention manuscrite obligatoire lu et approuvé ) Prénom et nom (max. 24 caractères) : Mme / M.** Fonction:... Adresse professionnelle:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... N pers.:... Adresse privée:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... Date de naissance:... Limite d utilisation mensuelle souhaitée:...eur Langue: FR. NL.* Le (la) soussigné(e) déclare avoir lu et approuvé les conditions générales de la MasterCard Corporate Gold. (Précédée de la mention manuscrite obligatoire lu et approuvé ) Prénom et nom (max. 24 caractères) : Mme / M.** Fonction:... Adresse professionnelle:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... N pers.:... Adresse privée:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... Date de naissance:... Limite d utilisation mensuelle souhaitée:...eur Langue: FR. NL.* Le (la) soussigné(e) déclare avoir lu et approuvé les conditions générales de la MasterCard Corporate Gold. (Précédée de la mention manuscrite obligatoire lu et approuvé ) Prénom et nom (max. 24 caractères) : Mme / M.** Fonction:... Adresse professionnelle:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... N pers.:... Adresse privée:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... Date de naissance:... Limite d utilisation mensuelle souhaitée:...eur Langue: FR. NL.* Le (la) soussigné(e) déclare avoir lu et approuvé les conditions générales de la MasterCard Corporate Gold. (Précédée de la mention manuscrite obligatoire lu et approuvé ) Réservé à Bank Card Company DÉCISION POUR OCTROI OUI NON* LIMITE D UTILISATION MENSUELLE...EUR DÉCISION POUR OCTROI OUI NON* LIMITE D UTILISATION MENSUELLE...EUR DÉCISION POUR OCTROI OUI NON* LIMITE D UTILISATION MENSUELLE...EUR DÉCISION POUR OCTROI OUI NON* LIMITE D UTILISATION MENSUELLE...EUR * Cochez la case qui convient ** Biffez les mentions inutiles Réservé à Bank Card Company Limite globale de l entreprise:...eur Accord Crédit:

8 AVIS DE DOMICILIATION REMPLIR EN MAJUSCULES S.V.P. Le (la) soussigné(e), Nom:... Prénom:... prie Bank Card Company SA, sise Boulevard du Roi Albert II, 9 à 1210 Bruxelles, d encaisser à partir de ce jour et jusqu à révocation expresse, tout état des dépenses portant le numéro de référence de la (des) MasterCard demandée(s) par le débit du compte bancaire numéro: ouvert au nom de:... Rue:... N :... Bte:... Code postal:... Localité:... Pour accord, le titulaire du compte Date:... Numéro de domiciliation Numéro d identification du créancier C/ Référence client

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