Doppler et Traumatisme crânien

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1 Modules complémentaires TUSAR 2015 Hôpital Pierre Paul Riquet, 27 janvier 2015 Doppler et Traumatisme crânien Mohamed Srairi Service de Neurochirurgie Hôpital Pierre Paul Riquet

2 1-Détecter l HTIC/ PPC

3 Doppler: reflet de la PPC Prospective observationnelle, août 1989-juin 1990 n=41, GCS 8avec PIC, dont 22 avec SvjO 2 Pendant 24 premières heures: TCD, SvjO 2,PAM,ICP PAM 107 ICP 45 CPP 62; PI= 0.88 PAM 84 ICP 65 CPP 19; PI= 4 Chan, J Neurosurg., 1992, 77: 55-61

4 Doppler: reflet de la PPC IP r= P< Schématiquement: La corrélation entre IP et PPC existe en dessous de 70 de PPC NS CPP La plus forte corrélation est celle entre IP et CPP (>celle entre IP et Vm) Point remarquable: forte corrélation en dessous de PPC = 70 Chan, J Neurosurg. 1992, 77: 55-61

5 2-Triagepatients les + graves = ischémie cérébrale - Pré-hospitalier - Déchocage

6 Pré-hospitalier (1/2) Prospective, interventionnelle, n=16 TCG, aprés stabilisation HD Tazarourte K, Acta Anesth Scand

7 Pré-hospitalier (2/2) TCD normalisé dans 5 cas/9 durant le transport: principal intérêt! mortalité TCD non normalisédurant le transport = 100% décès àh48 TCD normal initialement = 0% de neurochirurgie DETECTER HYPOPERFUSION CEREBRALE Tazarourte K, Acta Anesth Scand

8 Déchocageguidépar doppler (1/3) Etude pilote: prospective, non randomisée, GCS 8 objectifs: FC<120, PAM>75, Hb>10 doppler considéré anormal (PPC basse): IP >1,4, Vd< 20, Vm< 30 Ract C, Int Care Med 2007, 33: Groupe 1 DTC anormal Groupe 2 DTC normal remplissage transfusion mannitol- chir T0 T1

9 Déchocageguidépar doppler (2/3) Diagnostic précoce des malades les plus graves: traitement agressif Ract C, Int Care Med 2007, 33:645-51

10 Déchocageguidépar doppler (3/3) Ract C, Int Care Med 2007, 33:645-51

11 Dépister dissection carotidienne

12 Dissection carotide interne traumatique Rétrospective, dissection vs. contrôles appariés 1:4 Profil doppler cas avec dissection confirmée/cta - réduction vélocités et IP homolatérale à la dissection / contrôles -asymétrie des vélocités augmentée si dissection / contrôles Bouzat P, Int. Care Med. 2010

13 Triage du TC léger et modéré

14 TRIAGE des TC LÉGERS/MODERES? Prospective, monocentrique, n=98 MMTBI Marshall 1 et 2 doppler 12 h de l admission doppler «patients stables»vs «dégradation neuro J7» dégradation: 21/98 dont 3 décès (HTIC réfractaire) ROC: IP 1,25 Vd25(meilleurs AUC, FP et FN) Bouzat P, Neurosurgery 2011,68

15 TRIAGE des TC LÉGERS/MODERES? Résultat àconfirmer par une multicentrique (en cours) Bouzat P, Neurosurgery 2011,68

16 Exploration autorégulation

17 Autorégulation Coefficient de corrélation PAM/PPC vs. Vm: à 2 niveaux de PA (vasopresseur) lors d 1 épreuve d hypota(brassard) lors de compression carotidienne (10 s): THRT surveillance «passive» continue en NICU Indices dynamiques dérivés du doppler: Vm/PPC: Mx++ Meanflow index Vm/PAM: Mxa

18 Qu est ce que l autorégulation? Maintient d un DSC constant dans un intervalle de PAM: mmhg en dehors de ces limites: DSC proportionnel à PAM Mécanismes: 1.régulation vasogénique P transmurale=> vasoconstriction => DSC 2.régulation métabolique: résistance vasculaire cérébrale: PO2, PCO2, libération K+ et adénosine si ischémie: DSC 3.régulation neurogénique: discutée stimulation sympath: vasoconstriction stimulation parasympath: vasodilatation

19 Pourquoi explorer l autorégulation? Altération dans les pathologies graves Un déterminant du pronostic Lang,J Neurotrauma 2003 Edmonds, TCD Monitoring Guidelines, J of Neurimaging 2011;21

20 Rétrospective[ ], Cambridge Mx: coefficient de corrélation entre Vmet PPC Mxa: coefficient de corrélation entre Vm et PAM Qualité de l autorégulation: Mxtend vers 1: perte CA Mx=0 ou Mx<0: CA préservée Objectifs: Déterminer un seuil prédictif: bon/mauvais pronostic

21 DTC: autorégulation et pronostic 2 1 Sorrentino E, Neurocrit Care 2011, 14:188-93

22 Autorégulation: pronostic n= 345TBI, database àrecueil prospectif Mx: coeff corrélation PPC/Vm; 30 x [10 sec] GOS 6 mois autorégulation conservée= Mx 0 Budohoski K, Neurosurgery 2012

23 Autorégulation: vers une PPC optimale détermination de la PPC optimale (i.e. pour Mx minimal)? Budohoski K, Neurosurgery 2012

24 PIC/PPC non invasive

25 PIC et PPC non invasives Intérêt des mesures non invasives: PPC = PAM-PIC agression cérébrale PPC ischémie intérêt du monitorage de PIC mais tardif justification de l estimation non invasive de la PIC estimation npic d où nppc=pam npic PRECOCITE/Morbidité moindre / polytraumatisé/hémostase Intérêt du doppler transcrânien (DTC):nPPC Formule Population d étude Référence PPCe = ((PAM x Vd)/Vm) + 14 PPCe= (Vm/(Vm-Vd)) x (PAM- PAD) PPCe= PAM [( x IP) 1.284] n= 25 trauma. crâniens graves Czosnyka et al., JNNP 2001 n =22 trauma. crâniens graves Edouard AR et al., BJA 2005 n = 81 cérébrolésés de causes variées Bellner J. et al., Surgical Neurology

26 PIC et PPC non invasives n=45 TCG, âge médian= 37 Brandi, Acta Neurochir 2010

27 Le doppler ne remplace pasla PIC n=10 HPN, âge moyen 72.4 ans(pas de TBI!) retrait puis injection intrathécale in vivo/lcr: PIC [0-50 mmhg] => mesure IP Behrens A, Neurosurgery 2010

28 ROLE CERTAIN: Pour la maison Repérer et trier les patients àrisque d HTIC: IP,Vd dépister dissection carotidienne traumatique autorégulation: Mxa ROLE A CONFIRMER: PPC optimale basée sur le Mxa, pour quel pronostic? Trauma crânien modéré PPC/PIC non invasives: une logique poussée trop loin? RESTER CONSCIENT des LIMITES: confronter aux données clinique, imagerie, monitorage multimodal

29 Neurosurgery 2010, Vol 66

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