1. Le dernier avis d'imposition ou de non-imposition sur le revenu des personnes physiques et/ou la dernière déclaration de revenus ;

Transcription

1 ANNEXES 265

2 266

3 Annexe 1 Pièces communes à toutes formes d'aides sociales 1. Le dernier avis d'imposition ou de non-imposition sur le revenu des personnes physiques et/ou la dernière déclaration de revenus ; 2. Actes de donation ou vente ; 3. Copie des livrets d'épargne et autres valeurs mobilières ou attestation des organismes bancaires faisant ressortir le montant du capital à la date de la demande et les revenus perçus au titre de l'année civile précédant la demande ; 4. Bulletins de salaire de toute personne vivant au foyer pour les trois derniers mois ; 5. Avis de reversement par divers organismes au cours des trois derniers mois : pensions de vieillesse ou d'invalidité, retraites complémentaires de vieillesse, rentes accident du travail, prestations familiales y compris l'allocation logement ou l'aide personnalisée au logement, etc ; 6. La dernière notification d'attribution de l indemnisation chômage ou attestation de non-indemnisation ; 7. Attestation d'inscription à Pôle emploi ; 8. Toute pièce justifiant la perception de revenus fonciers : fermages, locations, locations saisonnières, rentes viagères, etc ; 9. Extrait de matrice cadastrale ; 10. La dernière quittance de loyer ; 11. Tableau d'amortissement des charges d'emprunts liées à l'habitation principale ; 12. Tableau d'amortissement des emprunts divers qui devra préciser obligatoirement la nature et le montant de l'emprunt. 267

4 268

5 Annexe 2 Imprimé de demande d agrément en qualité d accueillant familial pour personnes âgées ou handicapées adultes 269

6 POLE SOLIDARITE ET FAMILLE Service de l évaluation médico-sociale DEMANDE D AGREMENT EN QUALITE D ACCUEILLANT FAMILIAL A DOMICILE ET A TITRE ONEREUX POUR PERSONNES AGEES OU HANDICAPEES ADULTES Imprimé à compléter et à retourner par lettre recommandée avec demande d accusé de réception. RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Nom :... Prénom :... Adresse : Numéro de téléphone : Date de naissance : Situation familiale : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Union libre Séparé(e) Niveau d études :... Professions antérieures exercées (préciser éventuellement la durée) : Profession actuelle :... Autre (chômage, invalidité, retraite.) :... Permis de conduire : OUI NON 270

7 CONJOINT(E) Nom Prénom Date de naissance Situation actuelle Profession ou autre (chômage, invalidité, retraite ) ENFANT(S) 1- NOMBRE TOTAL D ENFANTS : Dont vivant au foyer : Nom Prénom Date de naissance Situation actuelle Profession ou autre (chômage, invalidité, retraite ) ASCENDANTS ou AUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER Indiquer le degré de parenté 271

8 LE LOGEMENT ETES-VOUS PROPRIETAIRE? ETES-VOUS LOCATAIRE? Nom du propriétaire :... Adresse : LOCAUX MIS A DISPOSITION DE LA OU LES PERSONNE(S) ACCUEILLIE(S) Nombre de Chambre(s) :.. Etage : Superficie : Rez-de chaussée :. Salle de bains : Particulière (1) Commune (2) W.C : Particuliers (1) Communs (2) (1) réservé à l usage exclusif de la personne accueillie (2) à l usage de la famille et de la personne accueillie ENVISAGEZ-VOUS DES TRAVAUX? OUI NON Si OUI, Lesquels? : LES PERSONNES ACCUEILLIES Nombre maximum de personnes âgées ou handicapées adultes que vous souhaitez accueillir PERSONNE AGEE : VALIDE SEMI-VALIDE INVALIDE ADULTE HANDICAPE (- de 60 ans) : Accueil à temps complet Accueil à temps partiel Homme Femme 272

9 Annexe 3 Liste des documents du dossier de candidature à un appel à projet 273

10 En application de l article R du code de l action sociale et des familles, les documents à joindre au dossier de réponse à un appel à projet sont les suivants : 1 - Concernant la candidature a) - documents permettant l identification du candidat, notamment un exemplaire des statuts s il s agit d une personne morale de droit privé ; b) - déclaration sur l honneur du candidat certifiant qu il n est pas l objet de l une ou l autre des condamnations devenues définitives mentionnées au livre III du CASF ; c) - déclaration sur l honneur du candidat certifiant qu il n est l objet d aucune des procédures mentionnées aux articles L (procédures de contrôles et inspections), L (procédure de fermeture d établissement), L (procédure informatique et liberté), L (procédure à l encontre de mandataires judiciaires), L (retrait d autorisation), L (procédure à l encontre de délégués aux prestations familiales) du CASF ; d) - copie de la dernière certification des comptes s il y est tenu en vertu du code du commerce ; e) - éléments descriptifs de son activité dans le domaine médico-social et de la situation financière de cette activité ou de son but médico-social tel que résultant de ses statuts lorsqu il ne dispose pas encore d une telle activité. 2 - Concernant la réponse au projet a) - tout document permettant de décrire de manière complète le projet en réponse aux besoins décrits par le cahier des charges. Concernant la réponse aux besoins des populations, une étude locale devra démontrer la pertinence de la création de la structure faisant l objet de l appel à projet ; b) - un état descriptif des principales caractéristiques auxquelles le projet doit satisfaire : un dossier relatif aux démarches et procédures propres à garantir la qualité de la prise en charge et comprenant : - un pré-projet d établissement ou de service mentionné à l article L du CASF ; - l énoncé des dispositions propres à garantir les droits des usagers en application des articles L à L du CASF ; - la méthode d évaluation prévue pour l application du premier alinéa de l article L du CASF ; - le cas échéant, les modalités de coopération envisagées en application de l article L du CASF ; 274

11 un dossier relatif aux personnels comprenant une répartition prévisionnelle des effectifs par type de qualification, un organigramme détaillé et les fiches de poste ; selon la nature de la prise en charge ou en tant que de besoin, un dossier relatif aux exigences architecturales comportant : - une note sur le projet architectural décrivant avec précision l implantation, la surface et la nature des locaux en fonction de leur finalité et du public accueilli. Le candidat devra fournir un tableau de surfaces, ainsi qu une note relative à l implantation de la maison de vie : - documents attestant l acquisition ou la mise à disposition d un terrain ; - plan de masse et de situation avec les cartographies de type cadastral ; - une présentation des réalisations ou projets en cours au niveau de l urbanisme communal pouvant avoir un impact sur l établissement ; - une présentation architecturale de plans au stade d un avant-projet sommaire (APS). Une présentation de plans de niveaux est souhaitée pour vérifier la qualité des liaisons fonctionnelles au sein du bâtiment (les pentes, dénivelés et seuils sont à proscrire). un dossier financier comportant outre le bilan financier du projet et le plan de financement de l opération, mentionnés au 2 de l article R du CASF : - le programme prévisionnel d investissement précisera la nature des opérations, leurs coûts, leurs mode de financement ainsi que le planning de réalisation ; - les incidences sur le budget d exploitation du plan de financement mentionné ci-dessus ; - le budget prévisionnel en année pleine pour la première année de fonctionnement, dans une présentation conforme aux articles et suivants du CASF et aux décrets du 10 février 2005 et du 17 février 2006 visés dans la partie «cadrage budgétaire» du cahier des charges. c) - le cas échéant, l exposé précis des variantes proposées et les conditions de respect des exigences minimales que ces dernières doivent respecter ; d) - dans le cas où plusieurs personnes physiques ou morales gestionnaires s associent pour proposer un projet, un état descriptif des modalités de coopération envisagées. 275

12 Annexe 4 Contenu du dossier à transmettre pour le contrôle de conformité avant ouverture ou le renouvellement de l autorisation 276

13 TEXTES de REFERENCE : loi n du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale ; décret n du 26 novembre 2003 relatif aux modalités de mise en œuvre de la visite de conformité ; articles D à D du code de l action sociale et des familles. I - Deux mois avant la date prévisible d ouverture ou renouvellement de l autorisation de l établissement ou du service, la personne physique ou morale gestionnaire saisit le président du Conseil général en vue d une visite de conformité qui sera organisée au plus tard trois semaines avant la date théorique d ouverture. II - Dossier à joindre dans le cas d une ouverture : a) - le projet d établissement ou de service prévu à l article L du code de l action sociale et des familles. b) - le règlement de fonctionnement prévu à l article L du code de l action sociale et des familles. c) - le livret d accueil prévu à l article L du code de l action sociale et des familles. d) - la description de la forme de la participation prévue à l article L du code de l action sociale et des familles (Conseil de la vie sociale ou autre) + partenariats. e) - les plans des locaux. f) - le modèle des contrats de séjour ou document individuel de prise en charge prévu à l article L du code de l action sociale et des familles. g) - le tableau des effectifs du personnel, l état du personnel déjà recruté et le curriculum vitae du directeur. h) - le budget prévisionnel pour la première année de fonctionnement et pour la première année pleine. 277

14 Annexe 5 Lieux de dépôt d une demande de revenu de solidarité active (RSA) (Article L du code de l action sociale et des familles) les centres communaux ou intercommunaux d action sociale du lieu de résidence du demandeur, le service de l insertion et de l accompagnement social composé des 9 circonscriptions d action sociale, les associations et organismes à but non lucratif agréés à cet effet, par le président du Conseil général : - Association d accompagnement personnalisé et de soutien à l habitat «APSH», BP 150, Les Sables d Olonne ; - AREAMS (association ressources pour l accompagnement médicosocial et social) sud Vendée, 19 rue de la Sablière, BP 255, Fontenay-Le-Comte ; - Association «Passerelles», rue des Bazinières, BP 150, La Roche-Sur-Yon ; - Mutualité sociale agricole, service d action sanitaire et sociale, 33 boulevard Réaumur, La Roche-Sur-Yon cedex

15 Annexe 6 Référentiel pour les contrôles des établissements ou services relevant de la compétence du Conseil général de la Vendée 279