NOTICE D INFORMATION DU SERVICE MIEUX ETRE ALLO SANTE (Assistance complète)

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1 NOTICE D INFORMATION DU SERVICE MIEUX ETRE ALLO SANTE (Assistance complète) Neoliane Santé Promenade des Anglais - Imm. NICE PLAZA NICE Internet : Mutuelle Mieux Etre - Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité

2 les caractéristiques des prestations accordées, les exclusions et limites de garantie, ainsi que les modalités de mise en œuvre.

3 NOTICE D INFORMATION DU SERVICE MIEUX ETRE ALLO SANTE Contrat souscrit par votre organisme complémentaire santé auprès de la société ITELIS SA. Votre organisme complémentaire santé a souscrit un ensemble de services auprès de la société ITELIS, ayant pour objet de vous venir en aide lorsque vous êtes confronté à un aléa de santé. Ces services recouvrent notamment les domaines suivants : > l information (médicale, sociale, pratique et juridique), > l assistance vie quotidienne, > l accompagnement au quotidien des personnes malades, accidentées ou vieillissantes, dépendantes partiellement ou totalement, > l écoute et le soutien psychologique, > l assistance juridique santé > le conseil analyse dentaire/optique 1

4 LES SERVICES D INFORMATION, D ECOUTE PSYCHOLOGIQUE ET D ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE I GENERALITES BENEFICIAIRES DU SERVICE vous en tant que chef de famille, votre conjoint (ou concubin), vos enfants, garantis par un contrat santé entrant dans le champ du contratcadre souscrit par votre organisme complémentaire santé auprès de la société ITELIS SA auquel se rattache la présente notice. Ces derniers sont dénommés ci après le (les) béné- DUREE DES GARANTIES Les garanties d information, d écoute psychologique et d'assistance vie quotidienne suivent le sort de votre contrat santé entrant dans le champ du contrat-cadre souscrit par votre organisme complémentaire santé auprès de la société ITELIS SA. COUVERTURE GEOGRAPHIQUE France métropolitaine. MODALITES DE MISE EN OEUVRE Mieux-être Allo Santé vous accueille tous les jours de l année, 24 H sur 24 ainsi que les services d information médicale et d écoute psychologique. Les autres services sont ouverts du lundi au vendredi, de 8 h 00 à 19 h 00. Vous pouvez joindre le service Mieux-être Allo Santé en composant le numéro inscrit sur votre carte de tiers payant santé transmise par votre organisme complémentaire santé. Vous ne devez pas oublier de rappeler le numéro de votre contrat et de préciser vos nom, prénom et adresse. Lors du premier appel, un numéro personnalisé vous sera communiqué, à rappeler systématiquement, lors de toutes ses relations ultérieures avec Mieux-être Allo Santé. 2

5 DEFINITIONS > > > > un des quatre actes ordinaires de la vie (se déplacer, se laver, s'habiller ou s'alimenter) personne dépendante vivant sous le même toit un des quatre actes ordinaires de la vie : se déplacer, se laver, s habiller ou s alimenter. > Enfant handicapé : on entend par enfant handicapé, tout mineur ayant une incapacité d au moins 80% ou une incapacité comprise entre 50% et 80% inscrit dans un établissement spécialisé. > Invalide : on entend par invalide, tout personne disposant de la carte d invalidité. > courantes d entretien d un domicile à savoir les travaux ménagers et/ou l entretien du linge. Il ne s agit en aucun cas de faire les grands nettoyages (cave, grenier, garage, sous invalide. CONDITIONS D INTERVENTION Cette notice comporte un ensemble de garanties qui trouvent à s appliquer au cours des Elle n a pas pour autant vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale, ni l intervention des services d urgence. L application de ces garanties est appréciée par Mieux-être Allo Santé, pour ce qui concerne leur durée et le montant de leur prise en charge, en fonction de la nature et de la gravité de l événement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionnés à vous-même et à votre entourage. Les garanties de Mieux-être Allo Santé ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. Les prestations garanties par la présente notice ne peuvent être déclenchées qu'avec l'accord d'autorité, n'est remboursée par Mieux-être Allo Santé. De plus, il convient de préciser que Mieux-être Allo Santé ne peut intervenir dans le choix des moyens et des destinations décidés 3

6 par les organismes primaires d'urgence et par conséquent ne prend pas en charge les frais correspondants. CADRE JURIDIQUE Mieux-être Allo Santé à : ITELIS (Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance) RCS Paris - Tour La Villette - 6 rue Emile Reynaud Paris. Recours : vous prenez l engagement formel d informer Mieux-être Allo Santé de toutes les procédures pénales ou civiles dont vous auriez eu connaissance contre le responsable d un accident dont vous auriez été victime, et la raison de cet accident. Clause de prescription : toutes les actions dérivant de l exécution de la présente notice sont prescrites dans un délai de 2 ans, à compter de l événement qui y donne naissance. de la présente notice sera porté devant le tribunal compétent du siège social de ITELIS. CNIL : Conformément à la loi informatique et liberté du , vous disposez d un droit d aucune utilisation par des tiers. 4

7 2 - EXCLUSIONS - LIMITES DE GARANTIES RESPONSABILITES EXCLUSIONS - RESPONSABILITES Les informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie Par ailleurs, en cas d urgence médicale, votr médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d urgence. Le service Mieux-être Allo Santé n est tenu qu à une obligation de moyens. En aucun cas, le service Mieux-être Allo Santé ne s engage sur le résultat de la solution proposée. Le service Mieux-être Allo Santé n est en aucun cas responsable des conséquences de situations ou de décisions antérieures à son intervention. votre part restent et ne sauraient engager la responsabilité du service Mieux-être Allo Santé. Le service Mieux-être Allo Santé ne sera pas tenu d intervenir dans le cas où vous auriez commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur. Le service Mieux-être Allo Santé ne peut intervenir que dans le respect de la réglementation locale en vigueur et dans la limite des autorisations qui lui sont accordées par les autorités compétentes. NON EXECUTION DUE A DES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES : Le service Mieux-être Allo Santé ne peut être tenu pour responsable ni de la non-exécution, ni des retards provoqués par tous les cas de force majeure rendant impossible l exécution du contrat, les interdictions décidées par les autorités locales et les grèves. Exclusions des prestations Aide à domicile, garde enfant malade ou blessé, Répétiteur scolaire : > santé souscrit, > les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées, et/ ou ayant fait l objet d une hospitalisation dans les 6 mois précédant la demande d intervention, > > les maladies relevant de l hospitalisation à domicile. > les hospitalisations et/ou les immobilisations liées à une intervention de chirurgie esthétique 5

8 > les maladies chroniques de nature psychologique (telles que la phobie de l école) et/ou de nature médicale (asthme, allergies..) empêchant de suivre normalement la scolarité. LIMITES DE GARANTIES Toutes les prestations (sauf le répétiteur scolaire) sont accordées si la situation familiale (en couple ou en famille) présente la condition suivante : si l un des deux parents est invalide, en déplacement ou travaille. Les prestations sont réalisées durant les heures normales de travail. Les prestations suivantes ne sont pas cumulables avec l aide à domicile : > garde ou transfert d enfant handicapé, > > prise en charge du conjoint invalide, > aide à domicile pour les enfants de moins de 15 ans. Les prestations Aide aux démarches administratives et Recherche et transport à l hôpital événement générateur pendant 2 semaines et à 5 interventions par année civile. La prestation Prise en charge du déplacement du véhicule est limitée à une intervention par événement générateur et à 5 interventions par année civile. La prestation de garde d enfant malade est limitée à une intervention par événement générateur et à 2 interventions par année civile. La prestation de présence d un proche est limitée à une intervention par événement générateur. 6

9 3 - SERVICES D INFORMATION INFORMATION PRATIQUE ET JURIDIQUE Ce service est un service d'informations générales, assuré par une équipe de chargés d'informations, destiné à répondre à toute question d ordre réglementaire, ainsi qu'aux demandes d'informations du domaine de la vie pratique (exemples : droit de la consommation, droit immobilier, accession à la propriété, droit de la famille, formalités administratives ). INFORMATION MEDICALE Ce service, animé par les médecins du service Mieux-être Allo Santé, est destiné à répondre à toute question de nature médicale et notamment la santé, la mise en forme, la diététique, la puériculture, les vaccinations, les spécialités, les établissements spécialisés. Il ne peut en aucun cas être assimilé, d une manière ou d une autre, à une consultation médicale, votre médecin traitant restant seul responsable de la gestion de votre état de santé. les pompiers ou les services médicaux d'urgence (SAMU 15). INFORMATION SOCIALE Ce service d'informations générales est assuré par une équipe de conseillères en économie sociale et familiale et d assistantes sociales, il est destiné à répondre à toute question les modalités, les démarches, les services sociaux. Ces trois prestations sont rendues par téléphone et aucune des informations dispensées par nos spécialistes ne peuvent se substituer aux intervenants habituels tels qu'avocats, conseillers juridiques, assistantes sociales de secteur, médecins traitant, Les informations fournies ne pourront donner lieu à une quelconque prescription. 4 - SERVICE D ECOUTE PSYCHOLOGIQUE La prestation de soutien psychologique est accessible dès lors que vous êtes confronté à l un ou plusieurs des faits générateurs suivants : maladie, accident, hospitalisation, décès. Les psychologues cliniciens réalisent une écoute professionnelle, non orientée, non compatissante et non interventionniste, en gardant une distance et une neutralité bienveillante. Le service d écoute psychologique n est pas à confondre avec le travail psychologique ne s autorise à débuter une psychothérapie par téléphone. 7

10 Si vous avez besoin d une prise en charge psychologique plus poussée, le service d écoute psychologique vous fournira les coordonnées de psychologues en ville. Les appels traités par Code de déontologie de la profession des psychologues cliniciens. La responsabilité du service d écoute psychologique ne saurait être recherchée en cas d acte d auto-agression ou de suicide ou tentative de suicide, pendant ou après la réalisation d une ou des prestations. De même, la responsabilité du service d écoute psychologique ne saurait être recherchée pour les conséquences qui pourraient découler des prestations qu il rend. 5 - SERVICE D ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE 5.1 LES PRESTATIONS DE SERVICE POUR LES ENFANTS AIDES EN CAS D HOSPITALISATION DE L UN OU DE VOS ENFANTS TOUTES HOSPITALISATIONS Garde de vos autres enfants Pour faciliter votre visite à l hôpital, organisation et prise en charge soit de la garde de vos autres enfants de moins de 15 ans à votre domicile principal à concurrence de 10 heures réparties sur 3 semaines, ou de leur transport (en train 1 ère classe ou avion classe économique) chez un de vos proches résidant en France métropolitaine ou le transport aller-retour (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu au domicile principal, pour garder vos enfants. Enfant(s) handicapé(s) Organisation et prise en charge de la garde de votre enfant à votre domicile principal à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de votre enfant chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport allerretour (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu au domicile principal, pour garder votre enfant. HOSPITALISATIONS > 15 JOURS Répétiteur scolaire Recherche et envoi au chevet de votre enfant d un répétiteur scolaire lui permettant de poursuivre sa scolarité dans les principales matières, du CP à la terminale (lycée d enseignement général). 8

11 Prise en charge des coûts occasionnés, à concurrence de 10 heures par semaine pendant 2 semaines, tous cours confondus. Ces cours sont fractionnables dans la limite de 5 déplacements du répétiteur scolaire par semaine. De plus, à chaque déplacement du répétiteur doit correspondre 2 heures de cours minimum. La prestation est acquise hors vacances scolaires et jours fériés. Elle cesse dès que votre enfant a repris normalement ses cours. l établissement hospitalier, les médecins et le personnel soignant donnent leur accord explicite à la réalisation de cette prestation. AIDES EN CAS D ENFANTS MALADES OU BLESSES Garde de vos enfants malades ou blessés malade ou blessé, nécessitant la présence d une personne à son chevet, à votre domicile principal. Prise en charge du coût de cette garde à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours. d une personne est nécessaire auprès de votre enfant malade ou blessé. Vous devrez impérativement communiquer les coordonnées de votre médecin ayant établi votre enfant à joindre le service Mieux-être Allo Santé par téléphone. Répétiteur scolaire Cette prestation est accordée en cas d immobilisation supérieure à 15 jours. ment déconseillé ou interdit à votre enfant de se rendre dans son établissement scolaire du fait de son état de santé. (Modalités d intervention décrites ci-avant). 9

12 5.2 LES PRESTATIONS DE SERVICE EN CAS D HOSPITALISATION, D IMMOBILISATION AU DOMICILE, DE DECES DU BENEFICIAIRE PRESTATIONS SITUATION FAMILIALE SEUL SEUL COUPLE* FAMILLE* avec enfants AIDES DURANT L HOSPITALISATION TOUTES HOSPITALISATIONS : GARDE DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS Organisation et prise en charge de l envoi d une personne compétente à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du voyage de vos enfants (en train 1 ère classe ou avion classe économique) jusqu au domicile de l un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu au domicile principal, pour garder vos enfants. Organisation et prise en charge de la garde de votre enfant à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de votre enfant chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu à votre domicile principal, pour garder votre enfant. GARDE DE VOTRE CONJOINT INVALIDE Organisation et prise en charge de la garde de votre conjoint invalide à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de votre conjoint invalide chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu à votre domicile principal, pour garder votre conjoint invalide. bien cerner vos besoins. 10

13 PRESTATIONS SITUATION FAMILIALE SEUL SEUL COUPLE* FAMILLE* avec enfants GARDE OU TRANSFERT DES PERSONNES DÉPENDANTES VIVANT SOUS VOTRE TOIT Organisation et prise en charge de la garde de ces personnes à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ces personnes chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu à votre domicile principal, pour garder ces personnes. AIDE À DOMICILE POUR VOS ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Mise à disposition d une aide à domicile, dont la durée est déterminée en fonction des besoins recensés et des aides dont vous pouvez disposer. En tout état de cause l aide à domicile est limitée à 30 heures maximum**, réparties sur la durée de votre hospitalisation. CONDUITE DE VOS ENFANTS À L ÉCOLE Organisation et prise en charge du transport à l école de vos enfants de moins de 15 ans (1 aller-retour par jour, pendant 2 jours). GARDE DE VOS ANIMAUX FAMILIERS Organisation du gardiennage de vos animaux familiers à jour de leurs vaccinations (chiens et chats) à votre domicile principal ou dans un centre agréé (maximum 30 jours). TRANSMISSION DE MESSAGES Transmission gratuite de vos messages urgents, lorsque vous ne pouvez être joint directement et transmission gratuite de vos messages urgents à destination de toute personne demeurant en France métropolitaine, lorsque vous ne pouvez le faire personnellement. La communication à Mieux-être Allo Santé du message à transmettre reste à vos frais. Cette prestation s applique dans les mêmes conditions pour une maternité entraînant une hospitalisation de plus de 8 jours. 11

14 PRESTATIONS SITUATION FAMILIALE SEUL SEUL COUPLE* FAMILLE* avec enfants HOSPITALISATIONS > 48 HEURES (PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES) AIDE AUX DÉMARCHES ADMINISTRATIVES Mise à votre disposition d informations sur des sujets tels que les procurations, les organismes sociaux, les allocations, les aides alimentaires et mise à disposition de façon ponctuelle d une personne pour exécuter une obligation ou une démarche administrative et/ou médicale (dans un rayon de 50 Km de votre domicile principal, en France métropolitaine). RECHERCHE ET TRANSPORT À L HÔPITAL DE VOS EFFETS PERSONNELS OU DU COURRIER A votre demande et durant votre hospitalisation, mise en relation avec un de vos voisins ou un de vos proches pour ou le courrier (dans un rayon de 50 Km de votre domicile principal, en France métropolitaine). PRISE EN CHARGE DU VÉHICULE A votre demande et après réception ou transmission des documents légaux nécessaires (carte grise, attestation votre véhicule et le garer dans un lieu désigné par vos soins (dans un rayon de 50 km de votre domicile principal, en France métropolitaine) et prise en charge des frais de parking à concurrence de 45,73. Mieux-être Allo Santé ne saurait, en aucun cas, être responsable des éventuelles détériorations ou dégradations survenues à votre véhicule en votre l absence. HOSPITALISATIONS > 10 JOURS (PRESTATION COMPLEMENTAIRE) : PRÉSENCE D UN PROCHE Organisation et prise en charge du transport d un de vos proches, résidant en France métropolitaine, jusqu à votre domicile principal, en mettant à sa disposition un billet allerretour de train 1 ère classe ou d avion classe économique. bien cerner vos besoins. 12

15 PRESTATIONS SITUATION FAMILIALE SEUL SEUL COUPLE* FAMILLE* avec enfants AIDES EN CAS D IMMOBILISATION A DOMICILE suite à un accident corporel, ou de plus de 5 jours suite à une maladie soudaine ou après une hospitalisation de plus de 72 heures) GARDE DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS Organisation et prise en charge de l envoi d une personne compétente à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du voyage de vos enfants (en train 1ère classe ou avion classe économique) jusqu au domicile de l un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu au domicile principal, pour garder vos enfants. AIDE À DOMICILE Mise à votre disposition d une aide à domicile, dont la durée est déterminée en fonction de votre état de santé, de vos besoins et des aides dont vous disposez. En tout état de cause, l aide à domicile est limitée à un maximum de 30 heures **, réparties dans les 2 semaines suivant votre retour au domicile. CONDUITE DE VOS ENFANTS À L ÉCOLE Organisation et prise en charge du transport à l école de vos enfants de moins de 15 ans (1 aller-retour par jour, pendant 2 jours). GARDE DE VOS ANIMAUX FAMILIERS Organisation du gardiennage de vos animaux familiers à jour de leurs vaccinations (chiens et chats) à votre domicile principal ou dans un centre agréé (maximum 30 jours). Cette prestation s applique dans les mêmes conditions pour une maternité entraînant une hospitalisation de plus de 8 jours. 13

16 PRESTATIONS SITUATION FAMILIALE SEUL SEUL COUPLE* FAMILLE* avec enfants AIDE AUX DÉMARCHES ADMINISTRATIVES Mise à votre disposition d informations sur des sujets tels que les procurations, les organismes sociaux, les allocations, les aides alimentaires et mise à disposition de façon ponctuelle d une personne pour exécuter une obligation ou une démarche administrative et/ou médicale (dans un rayon de 50 km de votre domicile principal, en France métropolitaine). RECHERCHE ET ACHEMINEMENT DE VOS MÉDICAMENTS ET/OU REPAS Si vous ne pouvez pas vous déplacer, envoi d un correspondant pour aller chercher les médicaments prescrits par votre médecin, lors d une visite (le coût des médicaments reste à votre charge) ou indication des coordonnées d organismes fournissant des soins médicaux à domicile. Si vous ne pouvez pas vous déplacer, indication des coordonnées d organismes fournissant des services de repas à domicile (le coût des repas et de leur livraison reste à votre charge). APPAREILS MÉDICAUX Indication de la localisation et des coordonnées des fournisseurs de matériels médicaux et organisation, Le coût des appareils et de leur livraison reste à votre charge. bien cerner vos besoins. 14

17 PRESTATIONS SITUATION FAMILIALE SEUL SEUL COUPLE* FAMILLE* avec enfants AIDES EN CAS DE DECES GARDE DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS Organisation et prise en charge de l envoi d une personne compétente à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du voyage de vos enfants (en train 1ère classe ou avion classe économique) jusqu au domicile de l un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu au domicile principal, pour garder vos enfants. Organisation et prise en charge de la garde de votre enfant à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de votre enfant chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu à votre domicile principal, pour garder votre enfant. GARDE DE VOTRE CONJOINT INVALIDE Organisation et prise en charge de la garde de votre conjoint invalide à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1ère classe ou avion classe économique) de votre conjoint invalide chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu à votre domicile principal, pour garder votre conjoint invalide. Cette prestation s applique dans les mêmes conditions pour une maternité entraînant une hospitalisation de plus de 8 jours. 15

18 PRESTATIONS SITUATION FAMILIALE SEUL SEUL COUPLE* FAMILLE* avec enfants GARDE OU TRANSFERT DES PERSONNES DÉPENDANTES VIVANT SOUS VOTRE TOIT Organisation et prise en charge de la garde de ces personnes à votre domicile principal, à concurrence de 10 heures par jour dans la limite de 3 jours, ou organisation et prise en charge du coût du transport (en train 1 ère classe ou avion classe économique) de ces personnes chez un de vos proches, résidant en France métropolitaine, ou le transport aller-retour (en train 1ère classe ou avion classe économique) de ce proche jusqu à votre domicile principal, pour garder ces personnes. GARDE DE VOS ANIMAUX FAMILIERS Organisation du gardiennage de vos animaux familiers à jour de leurs vaccinations (chiens et chats) à votre domicile principal ou dans un centre agréé (maximum 30 jours). 16

19 LES SERVICES D ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL 1 GENERALITES BENEFICIAIRES DU SERVICE vous en tant que chef de famille, votre conjoint (ou concubin), vos enfants, garantis par un contrat santé entrant dans le champ du contratcadre souscrit par votre organisme complémentaire santé auprès de la société ITELIS SA auquel se rattache la présente notice. Ces derniers sont dénommés ci après DUREE DES GARANTIES Les garanties d accompagnement médico-social suivent le sort de votre contrat santé entrant dans le champ du contrat-cadre souscrit par votre organisme complémentaire santé auprès de la société ITELIS SA. COUVERTURE GEOGRAPHIQUE France métropolitaine. MODALITES DE MISE EN OEUVRE Le service d assistance juridique santé ainsi que le service d accompagnement sont accessibles du lundi au vendredi (tous les jours de l année), de 8 h 00 à 18 h 00. Vous pouvez joindre le service Mieux-être Allo Santé en composant le numéro inscrit sur votre carte de tiers payant santé transmise par votre organisme complémentaire santé. Vous ne devez pas oublier de rappeler le numéro de votre contrat et de préciser vos nom, prénom et adresse. 17

20 Lors du premier appel, un numéro personnalisé vous sera communiqué, à rappeler systématiquement, lors de toutes ses relations ultérieures avec Mieux-être Allo Santé. CONDITIONS D INTERVENTION Les garanties de Mieux-être Allo Santé ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. Les prestations garanties par la présente notice ne peuvent être déclenchées qu'avec l'accord préalable de Mieux-être Allo Santé. En conséquence, aucune dépense que vous de préciser que Mieux-être Allo Santé ne peut intervenir dans le choix des moyens et des destinations décidés par les organismes primaires d'urgence et par conséquent ne prend pas en charge les frais correspondants. CADRE JURIDIQUE être Allo Santé à : ITELIS (Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance) RCS Paris - Tour La Villette - 6 rue Emile Reynaud Paris. Recours : vous prenez l engagement formel d informer Mieux-être Allo Santé de toutes les procédures pénales ou civiles dont vous auriez eu connaissance contre le responsable d un accident dont vous auriez été victime, et la raison de cet accident. Clause de prescription : toutes les actions dérivant de l exécution de la présente notice sont prescrites dans un délai de 2 ans, à compter de l événement qui y donne naissance. présente notice sera porté devant le tribunal compétent du siège social de ITELIS. CNIL : Conformément à la loi informatique et liberté du , vous disposez d un droit d aucune utilisation par des tiers. 18

21 2 LIMITES D INTERVENTION - RESPONSABILITES Les informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie Par ailleurs, en cas d urgence médicale, votr médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d urgence. Le service Mieux-être Allo Santé n est tenu qu à une obligation de moyens. En aucun cas, le service Mieux-être Allo Santé ne s engage sur le résultat de la solution proposée. Le service Mieux-être Allo Santé n est en aucun cas responsable des conséquences de situations ou de décisions antérieures à son intervention. votre part restent et ne sauraient engager la responsabilité du service Mieux-être Allo Santé. Le service Mieux-être Allo Santé ne sera pas tenu d intervenir dans le cas où vous auriez commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur. Le service Mieux-être Allo Santé ne peut intervenir que dans le respect de la réglementation locale en vigueur et dans la limite des autorisations qui lui sont accordées par les autorités compétentes. NON EXECUTION DUE A DES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES : Le service Mieux-être Allo Santé ne peut être tenu pour responsable ni de la non-exécution, ni des retards provoqués par tous les cas de force majeure rendant impossible l exécution du contrat, les interdictions décidées par les autorités locales et les grèves. 3 L ASSISTANCE JURIDIQUE SANTE 3.1 OBJET DE LA PRESTATION Les juristes du service Mieux-être Allo Santé sont à votre service pour vous assister et vous donner tous les renseignements nécessaires lorsque vous êtes confronté à un litige, c est-àde votre état santé. Ce service ne comprend aucune prise en charge de frais quels qu ils soient. Ce service intervient notamment : > pour tous litiges médicaux qui vous opposent à un professionnel de la santé, un établissement de soins, un prestataire de services... > pour les recours à exercer si vous êtes victime d un d accident ou d une agression, > pour les litiges qui vous opposent à la Sécurité Sociale ou à un assureur et qui sont liés à la prise en charge des frais de santé, 19

22 > les litiges liés au handicap, > les litiges consécutifs à l aggravation de votre état de santé qui vous opposent à votre employeur, une agence de voyages, une banque, etc 3.2 MODALITES D INTERVENTION BILAN DE LA SITUATION PAR TELEPHONE cerner de manière précise l objet du litige auquel vous êtes confronté. Cet entretien débouchera sur un premier niveau d analyse et de conseil de la part du juriste, qui pourra se prononcer sur : > > une indication des chances d obtenir gain de cause, des délais et des coûts induits, > es dont vous pourrez éventuellement ANALYSE DU DOSSIER SUR PIECES les éléments de votre dossier. Après analyse, le juriste prendra contact avec vous pour lui faire part de ses conclusions sur les actions à entreprendre : > opportunité d une intervention amiable, > nécessité d une expertise et estimation indicative de son coût, > opportunité d une action en justice et estimation indicative de son coût et de sa durée. La décision des actions à mener vous revient. MEDIATION/RECOURS A L AMIABLE Dans tous les cas où il est possible d obtenir gain de cause et dans la mesure où aucun assureur défense ne peut intervenir pour la prise en charge des frais, le service d assistance juridique santé vous proposera d intervenir directement pour votre compte auprès du tiers ou de votre assureur pour essayer d obtenir l indemnisation de son préjudice.il vous indiquera les étapes probables de la médiation et une estimation des coûts qui seront à votre charge pour chacune d elles (expertises, consultations d avocats, frais d huissiers ). Au titre de cette intervention, le service d assistance juridique santé ne prend en charge (photocopies, envois simples ou recommandés, ), à l exclusion de tout autre frais. 20

23 ASSISTANCE EN CAS DE PROCEDURE JUDICIAIRE matière de représentation par un avocat, les délais à respecter, les coûts probables. Ces informations pourront être apportées tant en début de procédure que pendant son déroulement. A ce stade du dossier, le litige est pris en charge par l avocat avec lequel vous entretenez des relations directes. Le juriste du service d assistance juridique santé est à votre disposition pour vous donner des éclaircissements et, le cas échéant, un avis sur une question juridique, mais il ne pourra pas interférer dans vos relations avec votre avocat. A tout moment, le juriste de notre service d assistance juridique santé peut vous proposer d être mis en relation avec un avocat membre. Vous restez, pour autant, totalement libre du choix de votre avocat et maître de la relation qui s instaure entre vous en direct. 3.3 EXCLUSIONS Il faut noter que sont exclus du service d assistance juridique santé : > les litiges qui découlent de faits intentionnels ou dolosifs qui vous sont imputables, > tous les frais nécessaires à la défense de vos intérêts. 3.4 ETENDUE TERRITORIALE DE LA GARANTIE La garantie est acquise pour tous les litiges relevant de la compétence des tribunaux français. 4 L ACCOMPAGNEMENT 4.1 OBJET DE LA PRESTATION Le service d accompagnement au quotidien se caractérise, d une part, par la prise en compte éventuelles dans votre vie, mais également dans celle de votre entourage, et d autre part, par le suivi et l accompagnement qu assurent nos équipes. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Le service d accompagnement au quotidien intervient directement à votre demande ou d un de vos proches. 21

24 DOMAINES D APPLICATION Le présent service a pour but de vous apporter une aide dans la vie de tous les jours face à un aléa de santé. Cet aléa peut intervenir suite à : > > une complication temporaire, > une perte d autonomie potentielle ou avérée, > une perte d autonomie permanente ou temporaire. Ces états peuvent être générés par un accident, une maladie, ou encore le grand âge. Le service vous permet : > d être informé, > d évaluer vos besoins, > d analyser votre situation, > de proposer des solutions et des moyens à mettre en œuvre. Le service d accompagnement au quotidien met à votre disposition une équipe de spécialistes qui peuvent être : un conseiller santé, une conseillère en économie sociale et familiale, une assistante sociale, un médecin, un psychologue, un juriste. 4.2 DETAILS DE LA PRESTATION Le service accompagnement au quotidien intervient quand un aléa de la vie vous prive de votre autonomie. Certains accidents de la vie ou tout simplement l avancée en âge conduisent à une incapacité ou une invalidité, qui ont des répercussions sur de multiples facettes de la vie. ou encore familial. Face à ces événements, le service Mieux-être Allo Santé, grâce à son service accompagnement au quotidien composé d une équipe pluridisciplinaire, va vous aider à vous organiser et vous accompagner dans toutes les démarches induites par votre état de santé. ETUDE, EVALUATION DE LA SITUATION L équipe du service accompagnement au quotidien, grâce à ses spécialistes, analyse les conséquences de cette perte d autonomie et recherche les moyens d y faire face. 22

25 Rôle du régulateur médico-social Le régulateur médico-social est votre interlocuteur privilégié. Il s agit d un travailleur social : conseillère en économie sociale et familiale ou assistante sociale. Il s appuie sur les compétences des autres spécialistes du service accompagnement > > d analyser votre situation tant au niveau des aides nécessaires au quotidien Rôle de l assistante sociale L assistante sociale apporte son soutien logistique par sa connaissance des droits aux prestations, des démarches et des dossiers sociaux à constituer. Elle établit avec vous un bilan budgétaire permettant, d une part de déterminer les ressources existantes ou potentielles dont vous disposez, et d autre part, d évaluer les dépenses destinées à la mise en place des services à mettre en œuvre. Rôle du chargé d informations juridiques Rôle du psychologue clinicien Dans le cadre des dossiers d accompagnement, le psychologue clinicien peut vous aider à que vous rencontrez. (Cf. les modalités d intervention décrites ci avant service d écoute psychologique ). Rôle du médecin Le médecin a pour fonction d analyser votre situation médicale, de préconiser et de propoet impératifs de votre état de santé. Le médecin privilégie les structures locales compétentes. A défaut, elles seront régionales ou nationales. Ces solutions respecteront toujours la déontologie médicale. cerner les solutions. Chacun des spécialistes du service est soumis au secret professionnel, aucun d entre eux ne peut se substituer aux intervenants habituels : médecin traitant 23

26 PRECONISATION MEDICO-SOCIALE Suite à l évaluation de votre situation, le service sera amené à vous préconiser des solutions adaptées qui vous seront explicitées. L ensemble des propositions constitue la préconisation médico-sociale que vous êtes libre d accepter ou non, et ce, en tout ou partie. Chacun des services proposés selon les disponibilités locales, fait l objet de l estimation Le coût de ces services restant à votre charge, le service Mieux-être Allo Santé organise et met en place les solutions dès l obtention de votre accord. AIDE ET ACCOMPAGNEMENT DANS LES DEMARCHES Le service Mieux-être Allo Santé vous expose les démarches administratives ou médicales que le délai moyen pour les obtenir. Mise à disposition de courriers types disposition des courriers types nécessaires pour formuler votre demande vis-à-vis des Accompagnement dans la constitution de dossiers A votre demande et pour votre compte exclusivement, le service Mieux-être Allo Santé peut nécessaires et pouvoir envisager l obtention des aides. Il peut également organiser pour SUIVI Quelle que soit la solution proposée, le service Mieux-être Allo Santé vous suit au quotidien tant qu aucune solution satisfaisante n est mise en œuvre pour vous aider à faire face à votre perte d autonomie et vous permettre ainsi de retrouver une certaine indépendance. De ce fait, le service accompagnement au quotidien établit des contacts téléphoniques réguliers stabilisée. Néanmoins, même au-delà de cette période, vous pouvez continuer à contacter le service Mieux-être Allo Santé pour toutes questions liées à votre santé. 24

27 SERVICE DENTAIRE / OPTIQUE 1 GENERALITES BENEFICIAIRES DU SERVICE vous en tant que chef de famille, votre conjoint (ou concubin), vos enfants, garantis par un contrat santé entrant dans le champ du contrat-cadre souscrit par votre organisme complémentaire santé auprès de la société ITELIS SA auquel se rattache la présente notice. Ces derniers sont dénommés ci après DUREE DES GARANTIES Les garanties dentaire-optique suivent le sort de votre contrat santé entrant dans le champ du contrat-cadre souscrit par votre organisme complémentaire santé auprès de la société ITELIS SA. COUVERTURE GEOGRAPHIQUE France métropolitaine. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Le service dentaire/optique est accessible du lundi au vendredi de 9 h 00 à 19 h 00. Vous pouvez joindre le service Mieux-être Allo Santé en composant le numéro inscrit sur votre carte de tiers payant santé transmise par votre organisme complémentaire santé. Vous ne devez pas oublier de rappeler le numéro de votre contrat et de préciser vos nom, prénom et adresse. Lors du premier appel, un numéro personnalisé vous sera communiqué, à rappeler systématiquement, lors de toutes ses relations ultérieures avec Mieux-être Allo Santé. 25

28 2 OBJET DU SERVICE Le service conseil et analyse devis dentaire/optique met à votre disposition la compétence dentaires ou de l achat de lunettes correctrices. LA MISSION DE L ETUDE DES DEVIS La mission du service consiste à analyser les devis préalablement remplis par vos praticiens les caractéristiques techniques, si les prix demandés sont conformes à la moyenne des prix pratiqués dans votre zone géographique. Le but est de réduire dans la mesure du possible votre reste à charge en vous donnant les éléments qui vont vous permettre de discuter avec votre praticien. Il s agit d améliorer votre niveau d information par une information spécialisée, personnalisée et pratique. LA MISSION D INFORMATION A CARACTERE GENERAL Le service conseil et analyse devis dentaire/optique communique des informations à caractère général, sur les prothèses dentaires, sur les verres et les lentilles optiques, leurs traitements, les techniques utilisées dans le secteur. Cette mission d information s inscrit dans une démarche de prévention pour le domaine dentaire, mais également optique. LA MISSION DE SIMULATION DE REMBOURSEMENT Le service conseil et analyse devis dentaire/optique réalise les simulations de remboursement de votre régime obligatoire et de votre organisme assureur en complémentaire santé, en se fondant sur les bases de remboursement de la Sécurité Sociale, les formules de garanties et l état des consommations communiqué par votre organisme assureur en complémentaire santé. 26

29 3 ENGAGEMENT DE SERIEUX ET DE CONFIDENTIALITE Le service conseil et analyse devis dentaire/optique garantit le respect de vos intérêts. Les conseillers santé sont encadrés par des chirurgiens-dentistes et opticiens diplômés. Toutefois, il faut noter que ce service ne fait pas de consultation médicale par téléphone et son rôle n est pas de remettre en cause les choix thérapeutiques des praticiens, mais de vous informer. qu un rôle consultatif. L exploitation des informations traitées par le service respecte le secret médical et a fait l objet d une déclaration auprès de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés. 4 MODALITES OPERATOIRES SERVICE CONSEIL ET ANALYSE DEVIS vous envoie un dossier dentaire ou optique. Selon le cas, votre praticien devra compléter dentaire/optique. A réception de votre dossier, le service conseil et analyse devis dentaire/optique instruit et analyse ce dernier. Trois jours ouvrés après avoir fait parvenir votre dossier au service, vous devez rappeler le service Mieux-Etre Allo Santé qui vous mettra en relation avec le service. Mieux-Etre Allo Santé vous fait part du résultat de l analyse de votre dossier et répond à vos questions. Un courrier de synthèse vous est envoyé avec une facture à faire compléter par le professionnel de santé et à retourner à l adresse indiquée sur les documents. 27

30 RENSEIGNEMENTS SUR LES FORMULES DE VOS GARANTIES ET L ETAT DE VOS CONSOMMATIONS Pour le calcul de votre simulation de remboursement, le service conseil et analyse de devis dentaire/optique s adresse, si nécessaire, à la cellule de gestion de votre organisme assureur en complémentaire santé. 5 RESPONSABILITE Mieux-être Allo Santé ne saurait être tenu pour responsable des incidences générées par le caractère erroné ou incomplet des informations communiquées par votre organisme assureur en complémentaire santé pour le calcul de la simulation de remboursement. Dans le cas où le service n a plus d accès à son outil informatique en raison d incidents techniques, d une panne quelconque ou d un événement de force majeure, les conseillers santé s engagent à traiter votre demande dans la limite des informations à leur disposition ou bien pourront vous proposer de vous rappeler quand l accès informatique sera établi. ITELIS SA à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de RCS Paris Conception/Réalisation : Centaure 28

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32 Neoliane Santé Promenade des Anglais - Imm. NICE PLAZA NICE Internet : Mutuelle Mieux Etre - Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité