Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS MMES et MM les Directeurs Date : 09/06/99 des Caisses Primaires d Assurance Maladie (Pour Attribution) Origine : DAR des Caisses Régionales d Assurance Maladie des Caisses Générales d Assurance Maladie (Pour Information) Réf. : DAR n 3/99 Plan de classement : 44 Objet : ACTION SANITAIRE ET SOCIALE - PRISE EN CHARGE DES INTERVENTIONS DE TRAVAILLEUSES FAMILIALES ET AIDES-MENAGERES. Un nouveau protocole d accord est conclu entre la CNAM et la CNAF pour la période pluriannuelle avec des dispositions nouvelles touchant aux règles de financement et aux critères d intervention. Annexes 1et 2 non intégrées dans la base Pièces jointes : 0 2 Liens : Mod.circ DGR 44/94 ENSM 11/94 Mod.circ DGR 77/94 ENSM 26/94 Date d'effet : Immédiate Date de Réponse : Dossier suivi par : DAR/DCPG/DBI - Madame CONSTANT Téléphone :

2 Direction des Systèmes d Information MMES et MM les Directeurs 09/06/99 des Caisses Primaires d Assurance Maladie (Pour Attribution) Origine : DAR des Caisses Régionales d Assurance Maladie des Caisses Générales d Assurance Maladie (Pour Information) N/Réf. : DAR n 3/99 Objet : ACTION SANITAIRE ET SOCIALE - PRISE EN CHARGE DES INTERVENTIONS DE TRAVAILLEUSES FAMILIALES ET AIDES- MENAGERES. Le financement des interventions des travailleuses familiales et aides ménagères pour les cas de maladie est régi depuis le 1er Janvier 1994 par un protocole d accord entre la CNAMTS et la CNAF, compte tenu de la nécessité ressentie d une meilleure articulation des différents dispositifs d intervention et d une meilleure lisibilité de la gestion. Ce protocole conclu pour la période pluriannuelle et dont les principes directeurs ont été portés à votre connaissance par *circulaire DGR n 44/94 - ENSM n 11/94 du 20 Juin 1994* a été reconduit en 1998 pour qu un bilan de son application puisse en être dressé et que soient examinées les modalités de sa reconduction. L examen de ce bilan par le Comité National de Concertation et de Suivi a conduit à la formalisation d un nouveau protocole d accord pour la période , sur décision de la Commission de l Action Sanitaire etsociale de la CNAM et de la Commission d Action Sanitaire et Sociale de la CNAF lors de leurs réunions des 20 octobre 1998 et 24 novembre 1998.

3 Celui-ci s inscrit toujours dans la poursuite du triple objectif : - d un meilleur service rendu aux familles en difficultés, articulé avec une meilleure maîtrise des coûts, - d un réequilibrage des interventions des travailleuses familiales et d aides ménagères, avec une meilleure adéquation de l aide à apporter en fonction des situations rencontrées, - d une reconfiguration de l offre de services, avec une meilleure couverture territoriale. A cette fin, deux options ont prévalu : - aménagerles règles de financement, compte tenu des résultats de gestion observés, - affiner la grille déterminant le champs de compétence de l Assurance Maladie. La présente circulaire expose les mesures nouvelles de l accord cadre ainsi défini, que vous voudrez bien trouver en annexe 1. 1/ REGLES DE FINACEMENT L analyse des éléments statistiques recensés a fait notamment apparaître : - un effort significatif de l Assurance Maladie au titre de la prestation aide au foyer puisqu en 1996, elle représentait 27,1% du financement des différents partenaires de l aide au foyer (CAF : 27.7% ; département : 23,7% ; prestations de service versées par les CAF pour les cas Famille et Maladie : 15,4%) avec toutefois une nette décélération de son évolution à compter de 1994, ce qui s est traduit par une gestion exédentaire des crédits alloués par l Assurance Maladie, sur la période d application du protocole, - une évolution certaine des formes d aides en fonction des situations des familles et de leurs besoins, avec néanmoins un poids encore prépondérant des travailleuses familiales puisqu en 1996, celles-ci assuraient 71% des interventions et les aides nénagères 29%. - une forte dispersion, enfin, par département du montant moyen de dépense d aide au foyer par rapport à la population protégée du régime général.

4 Au regard de ces données, les mesures d accompagnement financier suivantes ont été arrêtées : - détermination d une enveloppe globale au niveau national : Avec une compétence totale dévolue à la CNAF pour l allocation des dotations au plan départemental et les opérations de compensation entre caisses rendues nécessaires au vu des bilans comptables annuels Chiffrée sur la base d un montant limitatif fixé à 360 MF pour les trois ans, soit une baisse de 6,25% par rapport à la contribution afférente à l exercice 1998, avec trois engagements explicites : 1/ la non revalorisation de la contribution durant la période d application au protocole, 2/ la conservation par la CNAF des exédents éventuellement dégagés, le droit de reprise par la CNAM n étant exercé qu en fin de protocole, 3/ l introduction, toutefois, d une clause de sauvegarde permettant de revoir, le cas échéant, la base financière de l engagement contractuel de la CNAM au vu des données chiffrées relatives à la gestion annuelle de la prestation et de besoins de financement complémentaires avérés. Avec un objectif, à l horizon 2001, d une évolution du pourcentage de répartition entre travailleuses familiales et aides ménagères vers un ratio national de 60% - 40%, cette finalité étant bien sûr à appréhender au plan départemental, en tenant compte de la nécessité de répondre aux besoins des familles et des difficultés très diverses rencontrées de même qu aux impératifs liés aux effectifs en fonction. - nécessité d un agrément local des actions de gestion, donnant lieu à un compte rendu annuel, validé par la CAF et la CPAM de la circonscription, sur les résultats inanciers de l exercice et les statistiques d activité afférentes aux interventions pour les cas maladie et famille( cf. document joint en annexe 2). Ces documents communs feront l objet d une expoitation et consolidation nationale pour présentation au Comité National de Concertation et de Suivi dans le cadre du bilan annuel qu il est appelé à dresser sur l évolution de la prestation aide au foyer.

5 A cetégard, j insiste sur la nécessité de mettre en place les comités locaux de gestion préconisés par le protocole, de même que sur la réelle implication de vos organismes au sein de ces instances, l information et la concertation auxquelles ils visent étant indispensables pour comprendre le développement de l activité au plan local, en assurer le suivi et en apprécier les résultats annuels en termes organisationnel et financier. 2/ GRILLE D INTERVENTION La grille définie par le précédent protocole a donné lieu à application généralisée, quand aux motifs et conditions d intervention. Le présent protocole reprend dons les dispositions qui encadraient la prise en charge de l Assurance Maladie, en lui apportant cependant trois amendements, au vu des demandes d aménagements présentées par les Caisses d Allocations Familiales au terme des années d application du premier protocole: - l intégration des interventions motivées par la maladie du père, dès mors qu il assure seul la charge des enfants, les cas d intervention lorsque le père n est pas isolé continuant de ressortir de la branche famille, - l extension de la prise en charge de la durée totale des grossesses pathologiques (la durée était limitée à trois mois), dans la limite des contingents horaires et des conditions de prise en charge en vigueur, - l harmonisation des conditions d âge des enfants à 14 ans pour les cas de maladie de la mère et du père et les maladies de longue durée, sachant que pour cette dernière la présence d un seul enfant est requise pour déclencher la prise en charge, conformement à l arrêté du 26 Octobre En revanche, les interventions pour cas de grossesses pathologiques restent toujours soumises aux conditions d âge des enfants au foyer antérieures, soit 6 ans. Je rappelle, par ailleurs, s agissant des durées de prise en charge pour les interventions à caractère ponctuel, que celles ci restent fixées à 80 heures avec possibilité de prolongation jusqu à 200 heures sur accord CAF et après examen de la situation familiale mais que depuis 1997, dans un souci de meilleure gestion, l attribution peut être contingentée en deux fractions de 40 heures. La nouvelles grilles d intervention intégrant ces modifications figure en annexe 3.

6 Enfin, mon attention ayant été attirée à plusieurs reprises sur les possibilités d ouverture des droits à une aide au foyer pour les personnes bénéficiaires de l allocation adulte handicapée et ayant des enfants à charge, je précise que la prescription de l AAH n exclut pas la possibilité de bénéficier d une prestation d aide à domicile dès lors qu il s agit d une d une affection temporaire n ayant aucun lien avec le handicap qui entraine l ouverture du droit à l AAH et que les conditions exigées sont remplies. Les autres dispositions de la circulaire DGR n 44/94 - ENSM n 11/94 du 20 Juin 1994 demeurent en tous points applicables. Mes services sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Jean Paul PHELIPPEAU

7 Annexe 3 Grille d'intervention Les interventions de l'aide à domicile (TF-AM) sur critères relevant de la compétence de l'assurance Maladie Evénement Conditions de prise en charge Durée de la prise en charge Maladie de la mère (PS n 9) - présence d'au moins un enfant de moins de 14 ans au foyer - pas de possibilité d'alternative d'aide ou d'accueil Maladie du père - charge d'au moins un enfant âgé de moins de 14 ans, assurée seul - pas de possibilité d'alternative d'aide ou d'accueil Grossesses pathologiques - présence d'au moins un enfant de moins de 6 ans au foyer - durée plafond de 80 heures en principe, avec possibilité d'attribuer 2 fractions de 40 heures prolongation possible avec accord de la Caisse, après examen la situation familiale - durée plafond de 80 heures en principe, avec possibilité d'attribuer 2 fractions de 40 heures - prolongation possible avec accord de la Caisse après examen de la situation familiale - durée plafond de 80 heures en principe, pendant la période totale de la grossesse - pas de possibilité d'alternative ou d'accueil - exigence d'un certificat médical prescrivant l'intervention et mentionnant ce motif Les Maladies de longue durée - présence d'au moins un enfant de moins de 14 ans au foyer - pas de possibilité alternative d'aide ou d'accueil - être en possession d'un ordonnancier attribué dans le cadre des maladies longues et coûteuses - l'intervention doit se situer dans les limites de la période précisée sur l'ordonnancier - prolongation possible avec accord de la Caisse, après examen de la situation familiale - durée plafond de 200 heures en principe - possibilité de prolongation de 200 heures, après avis du service médical de la CPAM, sur production d'un certificat médical