PET/CT : gadget ou utile?

Transcription

1 Pr John Prior Service de médecine nucléaire Cancer colorectal métastatique au foie PET/CT : gadget ou utile?

2 Utilité du PET/CT Introduction Cancer primaire colorectal Cancer métastatique colorectal Impact thérapeutique Impact économique Récurrence cancer colorectal Perspectives Résumé

3 Introduction

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5 Imagerie hybride PET/CT CT morphologie PET fonction

6 Imagerie hybride TEP/TDM

7 PET et PET/CT en CH (18)

8 Radiotraceur 18 F-FDG : métabolisme du glucose et tumeur Cellule tumorale : GLUT1,3 Hexokinase (isoforme II) métabolisme (favorise la voie anaérobe, moins efficace)

9 Rationnel Cancer colorectal : Par an : >1 million/monde, 9% nouveaux cas Initialement : 20 25% patients métastatiques Récurrence : 40 50% patients développent des métastases dans les 3 ans Besoin stadification pré-opératoire précise Chirurgie majeure : morbidité et potentielle mortalité associées à une résection hépatique

10 Rôle du PET/CT Bilan pré-opératoire de maladie métastatique apparemment limitée Bilan initial de lésions équivoques Bilan élévation inexpliquée de marqueurs Détection de cancer primaire occulte lors d un PET/CT

11 Bilan initial % des tumeurs intraluminales primaires sont visibles par PET/CT Dx initial : réservé aux patients à haut risque (CEA 10ng/mL) ou si imagerie conventionnelle équivoque Moins sensible que l IRM avec contraste pour les métastases hépatiques <8 10mm

12 Bilan initial : PET/CT? Pas de routine Réservé au «problem solving» Evaluation patients à haut risque Modifie management 18 24% (métastases occultes) Chowdhury et al, Postgrad Med J 2010

13 Découverte fortuite cancer colorectal lors d un PET/CT Captation digestive variable ; lésion hyperactive segmentaire ou focale sans lésion morphologique : 2-3% PET/CT 40 60% sont des lésions précancéreuses ou cancéreuses 90% Ex polypes 13 mm, mais seul. 24% Se pas de screening Chowdhury et al, Postgrad Med J 2010

14 Détection récurrence : PET/CT? Récurrence : 30% 2 ans post chir. Elévation CEA : 60% patients PET/CT utile si imagerie conv. sans lésion/équivoque : Se 67 75%, NPV % Chowdhury et al, Postgrad Med J 2010

15 Bilan cancer métastatique potentiellement opérable Bilan initial : 25% métastases hépatiques 50% patients sont finalement inopérables durant la laparotomie PET/CT plus sensible que CT (63% vs. 25%) métastases extrahépatiques évite une chirurgie futile dans 20 40% des patients Utilité PET/CT dans les métastases pulmonaires potentiellement résécables

16 Bilan cancer métastatique potentiellement opérable Chowdhury et al, Postgrad Med J 2010

17 Evaluation réponse thérapeutique Limitations de l imagerie conventionnelle / évaluation de la réponse à la thérapie Prédiction de la réponse à plus long terme par une réduction de la captation SUV Utilité pour l évaluation post RFA Utilité pour l évaluation post radioembolisation (microsphères Y-90) des métastases hépatiques inopérables

18 Evaluation post chimiothérapie Glazer et al., Arch Surg 2010: (n=138) sem. post chimio. Se 90% Sp 22% PPV 94% NPV 13% Ex 86% Haut taux de FN par inhibition captation FDG post-chimio. Auteurs recommandent d attendre >6 semaines Opération doit être basée sur une haute probabilité de maladie maligne viable

19 Prédiction réponse chimiothérapie Hendlisz et al., Ann Oncology 2011: (n=41) Cancer colorectal métastatique 14 jours après début chimio. Répondeurs (R+) vs. non-répondeurs (R ) Se 100% Sp 57% PPV 43% NPV 100% Identification patients sans bénéfice R+ R

20 Réponse radioembolisation 90 Y TTT SIRT foie gauche Réponse à 4 sem. post TTT Patient 74 ans, adénocarcinome colon Boubaker, Adib et al., 2012

21 Impact PET/CT / prise en charge Score de Fong (0 5) : (score pronostique) Survie (%) N=102 Upstaging 31% Downstaging 3% Plus de modifications TTT post PET/CT si risque clin. bas Fong 0 2: 46% TTT post PET/CT (p=0.08) Fong 3 5: 18% TTT post PET/CT Briggs, Clin Radiol 2011

22 Health Technology Assessment Brush et al., Health Technology Assessment 2011; Vol. 15: No. 35 : The value of FDG PET/CT in pre-operative staging of colorectal cancer: a systematic review and economic evaluation

23 HTA : PET et cancer colorectal Pas d utilité dans le Dx du cancer primaire Récidive Se 91%, Sp 91% Suspicion de métastases Se 91%, Sp 76% Coût-efficace pour la récidive de cancer rectum, colon et recherche de métastases Changement dans la prise en charge Besoin d étude randomisées sur l apport thérapeutique et économique du PET/CT

24 Perspectives

25 Perspectives Utilité PET/CT Stadification T? Mainenti et al., WJG 2011 : (n=34) CT et IRM : Ex 80% PET/CT : Ex 94%, stadification T modifiée [ T2, T3, T4] T2 T3 T4

26 PET/IRM et cancer colorectal? Avantages théoriques pratique clinique?

27 Perspectives Nouvelles thérapies ciblées sur des processus moléculaires nouveaux radiotraceurs non-fdg 18 F-fluorothymidine (synthèse DNA) 18 F-fluorocholine (synthèse membranaire) 18 F-fluoromisonidasole (hypoxie tumorale) 68Ga-NODAGA-RGD (intégrines α v β 3) Aide / l évaluation nouveaux médicaments Aide au ciblage radiothérapie (cancer rectal)

28 Perspectives Imagerie de l angiogenèse : cible les récepteurs aux intégrines α v β 3 68 Ga-NODAGA-RGD : première application à l homme au CHUV Utilité / identification des cibles moléculaires et le suivi des thérapies antiangiogéniques Prior, Buchegger, Kosinski et al. 2012

29 Résumé

30 PET et cancer colorectal Rôle établi /prise en charge de certains patients stadification et restadification améliorées impact dans la prise en charge Améliore staging patients à haut risque Améliore le staging patients avec maladie potentiellement opérables Détecte récurrence (locale+à distance) si CEA +imagerie conventionnelle normale ou équivoque PET/CT injecté : «one-stop shop» imaging