Les métastases osseuses: qui peut traiter et comment?

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1 Les métastases osseuses: qui peut traiter et comment? Dr Maxime Tardieu CHLS Samedi 28 janvier 2012

2 Métastases osseuses (MO) Présentes chez 2/3 des padents aeeints de cancer 3ème site de localisadon secondaire

3 Métastases osseuses (MO) Présentes chez 2/3 des padents aeeints de cancer 3ème site de localisadon secondaire Douleurs +++ 2/3 des padents Réfractaires (5-15%)

4 ComplicaDons Fractures pathologiques (10%)

5 ComplicaDons Compression neurologique (5%)

6 ObjecDfs du traitement 3 axes principaux: Le traitement de la douleur La stabilisadon osseuse La destrucdon tumorale

7 ObjecDfs du traitement 3 axes principaux: Le traitement de la douleur La stabilisadon osseuse La destrucdon tumorale Augmenter le temps de survie sans symptôme

8 Le choix du traitement Doit être adapté au padent et à sa maladie Etat général - opérabilité Stade de la maladie cancéreuse survie esdmée? Risque fracturaire Risque neurologique

9 Le choix du traitement Doit être adapté au padent et à sa maladie Etat général - opérabilité Stade de la maladie cancéreuse survie esdmée? Risque fracturaire Risque neurologique Possibilités techniques

10 Le radiothérapeute Le radiologue Le chirurgien L oncologue Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

11 L oncologue Traitement général

12 Traitement général spécifique Chimiothérapie, hormonothérapie Efficacité variable (sensibilité tumorale) Biphosphonates Diminue les douleurs osseuses Effet sur les évènements osseux

13 Traitement général spécifique Chimiothérapie, hormonothérapie Efficacité variable (sensibilité tumorale) Biphosphonates Diminue les douleurs osseuses Effet sur les évènements osseux Traitement général non spécifique Antalgiques (Morphiniques ++, AINS, NeurolepDques..) CorDcoïdes

14 Le radiothérapeute Le radiologue Le chirurgien Traitement local

15 Le radiothérapeute Radiothérapie =Traitement de référence des MO

16 Principales indicadons Douleurs rebelles localisées

17 Principales indicadons Douleurs rebelles localisées Fractures pathologiques En prévendon En post- opératoire

18 Principales indicadons Douleurs rebelles localisées Fractures pathologiques En prévendon En post- opératoire Compression médullaire Lente, sans instabilité rachidienne, récusée chirurgicalement En complément d une chirurgie de décompression

19 Radiothérapie Modalité: MO localisée (s) Radiothérapie externe MO diffuses IrradiaDon hémi corporelle Radiothérapie métabolique (radioisotope IV) Limites: Nombres de MO, volume tumoral Radiosensibilité Possibilité de ré irradiadon (récidive)

20 Radiothérapie DiminuDon des douleurs 70 à 80 % des cas Retardée: 50% dans les 15 j Pendant plusieurs mois (3-12 mois)

21 Radiothérapie DiminuDon des douleurs 70 à 80 % des cas Retardée: 50% dans les 15 j Pendant plusieurs mois (3-12 mois) ConsolidaDon: 65 à 85% des cas Retardée: commence à 1 mois, maximum à 3 mois

22 Radiothérapie DiminuDon des douleurs 70 à 80 % des cas Retardée: 50% dans les 15 j Pendant plusieurs mois (3-12 mois) ConsolidaDon: 65 à 85% des cas Retardée: commence à 1 mois, maximum à 3 mois Effet and tumoral local

23 Le chirurgien

24 Chirurgie A visée curadve MO unique et cancer de bon pronosdc exérèse carcinologique (ex: vertébrectomie)

25 Chirurgie A visée palliadve Dépister et traiter les lésions à risque fracturaire DestrucDon cordcale > 50%, Lésion ostéolydque > 3 cm diamètre Ostéosynthèse prévendve

26 Chirurgie A visée palliadve Traiter les fractures

27 Chirurgie A visée palliadve Traiter les fractures Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques

28 Chirurgie A visée palliadve Traiter les fractures Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques Epiphyse: prothèse

29 Chirurgie A visée palliadve Traiter les fractures Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques Epiphyse: prothèse Rachis: fixadon orthopédique et/ou laminectomie postérieure

30 Chirurgie A visée palliadve Traiter les fractures Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques Epiphyse: prothèse Rachis: fixadon orthopédique et/ou laminectomie postérieure Chirurgie de décompression (urgence <24h)

31 Le radiologue

32 Radiologie intervendonnelle InfiltraDons cordsonnées, Neurolyse CimentoplasDe Technique d abladon tumorale Radiofréquence CryoablaDon AlcoolisaDon, Laser, microonde, US focalisés EmbolisaDons A Gangi

33 CimentoplasDe Principe InjecDon percutanée de ciment (PMMA) au sein d une lésion osseuse

34 CimentoplasDe Buts: Antalgique +++ Pallier 4 de l OMS Miguel R, Cancer Control 2000

35 CimentoplasDe Buts: Antalgique +++ Pallier 4 de l OMS Miguel R, Cancer Control 2000 StabilisaDon consolidadon

36 VertébroplasDe IndicaDons: MO douloureuses

37 VertébroplasDe IndicaDons: MO douloureuses Ne sont pas des indicadons: Fracture asymptomadque, stable Douleurs répondant au traitement médical

38 VertébroplasDe Technique Anesthésie locale, sédadon, AG Guidage fluoroscopique et/ou scanner

39 VertébroplasDe DiminuDon des douleurs > 70% des cas Précoce: dans les 24h Pas dépendante du volume injecté

40 VertébroplasDe Contre- indicadons absolues: InfecDon locale Coagulopathie Compression médullaire

41 VertébroplasDe Contre- indicadons reladves: > 5 MO Signes neurologiques Rupture du mur postérieur, épidurite

42 VertébroplasDe Contre- indicadons reladves: > 5 MO Signes neurologiques Rupture du mur postérieur, épidurite Debulking RF KyphoplasDe Diminue le risque de fuite

43 VertébroplasDe ComplicaDons < 10% Mineures: Hématome au point de poncdon Fuites de ciment

44 VertébroplasDe ComplicaDons < 10% Majeures: < 3% Embolie pulmonaire de ciment Compression médullaire ou radiculaire

45 CimentoplasDe non vertébrale IndicaDons: Lésions douloureuses Ostéolyse à risque fracturaire Chirurgie non retenue Cotyle++, tête humérale, omoplate

46 Technique d abaldon par radiologie intervendonnelle Radiofréquence AlcoolisaDon CryoablaDon Laser Microonde Ultrasons (US) focalisés

47 Principe MeEre en contact direct différents agents chimiques ou physiques avec la tumeur dans le but de la détruire de façon la plus complète possible SédaDon de la douleur Contrôle tumoral local

48 Radiofréquence (RF) Electrode placée dans la tumeur Echauffement Dssulaire (60-100C) nécrose 5-20 min

49 Radiofréquence IndicaDon: MO Douloureuse < 6 cm Extension des pardes molles > 1 cm d une structure nerveuse - AG - Guidage scannographique

50 Radiofréquence RéducDon significadve des douleurs % Rapide (24h) AblaDon complète pas indispensable interface périoste tumeur ++

51 CryoabalDon Sonde à extrémité acdve intra lésionnelle CongélaDon (- 40 C, Argon) avec formadon d un glaçon visible au TDM mort cellulaire Plusieurs cycles Efficacité > 80% Avantages: Effet anesthésique propre Ne dépend pas de la nature Dssulaire

52 A. Gangi, J Radiol 2007

53 A. Gangi, J Radiol 2007

54 A. Gangi, J Radiol 2007

55 Les embolisadons

56 EmbolisaDon préopératoire Tumeurs hyper vasculaires 24 à 72 heures avant la chirurgie Diminue les pertes sanguines et améliore les suites opératoires MicroparDcules calibrés (PVA, embosphère)

57 EmbolisaDon palliadve MO non opérable, chimior Douloureuses sous traitement EmbolisaDon antalgique (par nécrose tumorale) Efficacité quasi constante Echappant au traitement local (Rxth, RF ) Chimio embolisadon Efficacité 50%

58 Conclusion Le traitement des MO fait appel à la compétence de plusieurs intervenants La radiothérapie est le traitement de référence La radiologie intervendonnelle prend une place grandissante dans la prise en charge des MO: RF et cimentoplasde La discussion en RCP permet d établir la stratégie thérapeudque la plus adaptée

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60 Bibliographie B Kastler. Traitement de la douleur en oncologie. J Radiol J Chiras. VertébroplasDe: état de l art. J Radiol 2007; 88: B Kastler. Radiofréquence bipolaire et cimentoplasde dans le traitement des métastases osseuses. J Radiol 2007; 88: M Gremaud, Traitement des méta os par les biphophonates Revue médicale suisse 2006 A. Gangi. Traitement de la douleur en oncologie; J Radiol 2007 R. Zahi, Stratégie thérapeudque dans la prise en charge chirurgicale des fractures pathologiques du rachis, Maitrise orthopédie 2009 J.M Simon: Radiothérapie des métastases osseuse du rachis. Rachis vol 14, oct 2002 Taneichi H, Risk factors and probability of vertebral body collapse in metastatses of the thoraci et lumbar spine, Spine 1997 Tschirhart CE. Bioméchanical assessment of stability in the metastadc spine following percutaneous vertebroplasty: effects of cement disribudon paeerns and volume. J Biomech 2005 TTT des méta os par radio int, J Palussière, formadon SFC BulleDn di cancer N 11, nov 2009 T Moser AbalDon des tumeurs osseuses sous contrôle de l imagerie: revue des techniques actuelles J radio 2008

61 Bibliographie A. Debet- Mejean. Traitement chirurgical des métatastases des os long des cancers urorlogiques. Orthopedic surgery for long bone metastases J.L Lagrange. Radiothérapie des métastases osseuse symptomadques. Revue du rhumadsme 2008 A. Esteso, Référneciel douleur et métastases osseuses, Cancer Est Sundaresan Spine 2002 Surgery for solitary méta of the spine, radonale and results of treatment) CimentoplasDe, J,Chiras radiologie intervendonnelle des métastases osseuses, Bull Cancer 2007 R.H Kassamali Pain management in spinal metasatasis: the role of percutaneous vertébral augmentadon Annals of oncology 22: , 2011), JFR Traitement de la douleur, 1e par:emis à jour le 29/06/2011 par SFR Principes thérapeu:ques des métastases osseuses JFR Traitement de la douleur, 2e par:emis à jour le 29/06/2011 par SFR Traitement de la douleur osseuse en oncologie par les techniques percutanées JFR Traitement des métastases, 1e par:emis à jour le 29/06/2011 par SFRPourquoi un traitement local des métastases? Hamady Role of cimetoplasty in the mamangement of compression veretbral body fracture Postgrad Med 2009)