ANESTHESIE POUR CESARIENNE

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1 ANESTHESIE POUR CESARIENNE Marie-Claire NGHE DAR Robert Debré

2 DEFINITION : Laparotomie sous-ombilicale ombilicale visant à extraire un nouveau-né. né. IMPERATIFS : Assurer la sécurité de la mère sans effets néfastes sur le bébé tout en s adaptant à l indication de la césarienne. RISQUES : Liés à la chirurgie: hémorragique, infectieux, thrombo-embolique embolique. Liés à l anesthésie: IOT difficile,syndrome de Mendelson,, Passage trans- placentaire des drogues.

3 INDICATIONS Extrême urgence: AG Semi-urgence urgence: : Rachianesthésie ou APD si cathéter en place. Règlée: : Toujours préfèrer une anesthésie loco-régionale

4 TECHNIQUE CHIRURGICALE Technique de Cohen la plus utilisée. Incision sus-pubienne de 10cm au bisrouri froid. Moucheture au bistouri sur le plan sous-cutané et l aponévrose. Décollement au doigt de la sous-peau et de l aponévrose. Ecartement avec les doigts des muscles grand- droits. Ouverture toujours avec les doigts du péritoine pariétal.

5 Hystérotomie. Extraction du fœtus en appuyant sur le fond utérin. Clampage du cordon. Délivrance dirigée. Fermeture plan par plan. Durée moyenne:30 à 40mn.

6 Évolution des pratiques enquêtes de périnatalité 1998 et 2003 Nombre de naissance Age maternel <30 ans > 30 ans Grossesse multiple Césariennes - Césarienne avant le début d du travail Primipares Multipares et utérus cicatriciels - Césarienne pendant le travail Anesthésie sie (% de femmes) - analgésie périduralep - rachianesthésie sie - anesthésie sie généraleg - aucune ,4% 44,5% 1,6% 17,5% 9,2% 19,6% 63,6% 8,3% 58% 8,5% 2,6% 29,5% ,1% 48% 1,7% 20,2% 12,5% 23,3% 64,6% 7,7% 62,6% 12,3% 1,7% 22,5% p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

7 Mortalité maternelle aux USA ( ) et au Royaume-Uni ( ) 2002) Causes Maladie embolique Pré éclampsie Hémorragie Infection Cardiopathie Anesthésie sie % de décès d s maternels USA (N= 3201) 21% 19% 13% 13% 10% 2% Nombre de décès d maternels Au Royaume-uni uni

8 Évolution de la mortalité maternelle due à une complication anesthésique Nombre de morts maternelles par million d accouchements vivants Périodes USA 4,3 3,3 2,3 1,7 1,4 1,1 - Royaume-Uni 8,7 7,2 2,6 1,7 3,5 0,5 3

9 TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNE

10 ANESTHESIE GENERALE En France, moins de 5% des césariennes sont réalisés sous AG (20% en 1988) et 40% en urgence Principales causes de l AG sont : - Contre-indication à l ALR (dont l urgence absolue) ou manque de temps: 86% - refus de la parturiente: 3,5% - échec à l ALR Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

11 Mortalité liée à l anesthésie: comparaison entre AG et ALR Nombre de morts maternelles par million d AG ou ALR péri-partum Périodes AG ALR Risque relatif ,6 2, ,3 1,9 16, ,8 2,5 6,7 Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol 2003;46:679-87

12 GESTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom : 2002: 6 décès sur 6 imputés à l anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation

13 Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire) 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG ( anesthésistes confirmés vs débutants) Lyons G. Anesthesia 1985;40: Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), l incidence de l intubation impossible passait de 1/1984 à 1/250 Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76: problème pour l enseignement des internes intubation vigile par fibroscope algorithme IOT difficile (masque laryngé)

14 Algorithme décisionnel en cas de difficultés d intubation Découverte après l induction Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100% Ventilation facile Urgence obstétricale Masque laryngé et maintien du Sellick Position déclive + Ventilation avec agents inhalatoire Ventilation inefficace Détresse maternelle et foetale Abord trachéal direct

15 GESTION DE L AG Souvent urgence, fragilisée Équipe anesthésique sique et obstétricale tricale Retard de la vidange gastrique avec risque inhalation pulmonaire du contenu gastrique au cours AG Prophylaxie gastrique anti-acide (Citrate de sodium 30ml à 0,3 mol + cimétidine) 2 voies veineuses périphériques (16G si urgence) et RL DLG ou coussin sous la fesse pour éviter la compression aorto-cave

16 Monitorage ( PNI, Sp02, ECG, PetCO2) CRF entraînant une hypoxémie à l induction et intubation Pré02 ( Fe 02 > 95% ) Crush induction: thiopental 5 mg/kg (ou propofol,si hémodynamique instable: etomidate) succinylcholine1.5 mg/kg IOT avec sonde de 7 Fr Si hypertendus, toxémiques alfentanil, remifentanil

17 Entretien EtC02 entre mmhg Fraction expirée e en halogéné à 0,7 MAC +/- N2O Si curarisation monitorage Passage en 02 pur (+halogéné) à l hystérotomie Après extraction du nouveau-né antibioprophylaxie (C1G) après clampage du cordon sufentanil 0.5µg/kg ocytocine 5UI IVD + 15 UI IVL Pinder AJ. Int J Obstet Anesth 2002;11:156-9 Fermeture de la paroi Protocole analgésie postopératoire Extubation sur table Transfert SSPI

18 RACHIANESTHESIE La technique de choix Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi) forte stimulation péritonéale niveau sensitif supérieur anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5 Injection intrathécale: - Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg - Sufentanil 2,5 à 10 µg - Morphine 100 µg Hypotension artérielle sévére non prévenue débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min) trouble conscience, inhalation contenu gastrique

19 Prévention de l hypotension par: DLG remplissage - pré remplissage de cristalloïde (contesté) - hydroxyéthylamidon incidence et sévérité des hypotensions Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92: injéction lente intrathécale vasopresseur dès l injection intrathécale : éphédrine + phényléphrine maintien PAS = 90% valeur basale Mercier F. Anesthesiology 2001:95;668-74

20 Éphédrine: - Certain délai d action - Tachycardie supraventriculaire maternelle - Passage transplacentaire important acidémie foetale Lee A. Anest Analg 2002;94: Phénylephrine: évite acidose fœtale hypertension artérielle et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration) aussi efficace que l éphrédrine pour la correction tensionnelle Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92: La phénylephrine est plus puissante que l éphédrine par un facteur de 80 pour maintenir une pression artérielle équivalente. Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6

21 ANESTHESIE PERIDURALE 60% parturiente bénéficie d une péridurale pendant le travail Utilisation du cathéter en place ml de lidocaîne 2% adrénalinée + Sufentanil 10 µg Le passage transplacentaire des AL est parfaitement toléré chez le fœtus à terme Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et ph art ombilical à la naissance meilleur qu en cas d analgésie IV

22 PERI-RACHIANESTHESIE RACHIANESTHESIE COMBINEE En césarienne programmée, indication: situation à risque hémodynamique h (cardiopathie maternelle),durée e de l intervention l inhabituellement longue - Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable - Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche dure-merienne Induction de la rachianesthésie: - Bupivacaine 0.5% hyperbare: 5mg - Sufentanil 2.5-5µg - Morphine 100µg Complement péridural: - Dose-test de 3 ml lidocaine 2% - Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu à obtention du niveau anésthésique

23 CHOIX DE LA TECHNIQUE

24 CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE POUR LA CESARIENNE Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Urgence extrême Délai décision extraction < 10 minutes Semi urgence Délai décision extraction > 10 minutes Anesthésie générale Rachianesthésie Extension de l épidurale

25 Urgence absolue : délai < 5 min Causes foetales : souffrances foetales anoxiques - Procidence du cordon, - Hématome rétro-placentaire placentaire, - Hypertonie utérine. Causes maternelles : - Placenta praevia hémorragique, - Rupture utérine.

26 Urgences graves (non différables) : délai min Causes foetales : - Souffrance foetale aiguë, - Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération. Causes maternelles : - Pré-rupture rupture utérine, - Éclampsie. Causes mécaniques : - Échec d extraction instrumentale, - Présentation dystocique enclavée.

27 Urgences différables : délai supérieur à 30 min Causes mécaniques : - Arrêt de la dilatation pendant le travail (dystocie dynamique), - Défaut d engagement, - Échec de déclenchement, - Disproportion foeto-maternelle Causes maternelles : - Hypertension artérielle +/- équilibrée, - Entrée en travail d une femme programmée pour césarienne. Causes foetales : - Souffrance foetale chronique, - Iso-immunisation rhésus.

28 PRESCRIPTION POSTOPERATOIRE

29 ANALGESIE Douleur intense dans les premières heures (contractions utérines) analgésie multimodale J0 jour de la césarienne Morphine: - Si rachianesthésie: 100 µg morphine - Si péridurale ou AG: titration en SSPI puis voie systémique (PCA) ou sous-cutanée associé à un anti-émétique (métoclopramide, ondansetron) Association: 3 antalgiques à préscrire de façcon à ce que la patiente reçoive l 1 d entre eux toutes les 2h - Paracétamol 1g IV en 20 min / 6h - Néfopan 20 mg / 6h ou Tramadol 50 mg IV en 20 min / 6h - Kétoprofène 50 mg IV en 20 / 6h

30 J1-J2 J2 Relais per os: dextropropoxyphène-paracétamol paracétamol 2cp / 6h Perfusion de base P3G5 2 l / 24h Ocytocine 15 UI / l P3G5 pendant 12h Prophylaxie thrombo-embolique embolique: : HBPM débuté 4 à 6h après la rachianesthésie ou l ablation du KTer de péridural Alimentation solide légère dès 4h après la césarienne (normal le lendemain) Déambulation rapide

31 CONCLUSION L anesthésie pour césarienne doit reposer le plus possible sur des techniques d anesthésie perimédullaire évitant les complications respiratoires à l origine de la plus grande partie de la morbi-mortalité mortalité maternelle. La rachianesthésie est la technique de référence pour la césarienne. Au cours de l anesthésie générale pour césarienne en urgence, il faut respecter les règles élémentaires de sécurité. L analgésie postopératoire de la césarienne est multimodale.

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