Dr Eric Bresson Radiologie Infirmerie Protestante Lyon Caluire

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1 Dr Eric Bresson Radiologie Infirmerie Protestante Lyon Caluire

2 Patient de 61 ans, fav rad g en 98 dilatations itératives pour sténose rad hte avec saignement au point artériel et chute de débit doppler 08/99, 01/00, 03/00 avec pose de stent nitinol Expander 9x60 mm récidives itératives en aval du stent, dilatées tous les 6 puis tous les 4 mois: 9 angioplasties entre janvier 2001 et juin 2005 Pas d autre abord distal possible. stent Point veineux Point artériel

3 Aout 2005 Smart stent 9x30 mm 6 ans sans dilatation jusqu en septembre 2011 Récidive sur la racine basilique avec difficultés d hémostase, Q en baisse 1,5l -> 500ml/mn Angioplastie simple 10mm Pas de récidive depuis! Il aurait sans doute étédommage d abandonner cet abord radial distal il y a 14 ans pour une FAV brachio-basilique

4 Patiente de 50 ans, diabétique fav brachio-basilique droite depuis 1997 débit doppler 2l/mn sténose basilique haute symptomatique dilatée tous les 9 à10 mois de 1998 à2004 à12mm 12mm 2004 prolongement distal par allogreffon veineux 6 mm radio-basilique contrôle doppler à1,5l/mn àpartir de juin 2005 dilatation tous les 4 à5 mois de l anastomose veino-veineuse à8 mm en raison de chute de débit critique ou de thrombose

5 Avril 2006 LIFESTENT 10x30 mm ballonnéà9mm contrôle débit 1l/mn mai 2007 dilatation de tout l allogreffon pour sténoses multifocales et intra-stent doppler fev 2012 débit 1,4l/mn resténose basilique haute modérée

6 Alexander Yevzlin and Ari Asif Stent placement in hemodialysis access: Historical lessons, the state of the art and future directions Clin J Am Soc Nephrol 4: , 2009 croissance stent usa.gif Entre 1998 et 2002 aux USA Nombre d angioplasties x 1,8 Nombre de stents posés x 2,2

7 B. BEYSSEN

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10 Peu d études prospectives randomisées multicentriques Beaucoup d études sur les pontages, peu sur les FAV Études et résultats hétérogènes et incomplets Age de l abord, précédentes angioplasties Méthode d évaluation des sténoses et des résultats de l angioplastie/stenting Types de ballons utilisés, types de stents Localisation des sténoses Type de surveillance: clinique/bio/débit doppler, en ligne Et au-delàde 12 mois? Conflits d intérêts

11 Étude prospective multicentrique 190 patients Perméabilité primaire à 6 mois 190 patients Zone traitée circuit ATL 23% 20% ATL+ STENT 51% 38% Coût dysfonction abord vasculaire aux USA: 1 billion$/an x2 entre 1991 et à25% hospitalisation des IRT

12 Kim et ALL Outcomes of Prosthetic Hemodialysis Graft after Deployment of Bare Metal Stents Versus Covered Stents at the Venous Anastomosis Cardiovasv Intervent Radiol 2012 Étude rétrospective 58 patients, sténoses anastomose veineuse pontages Stents nus: 32, diamètre adaptéàla veine d aval Stent couverts: 29, diamètre 6mm! Pas de surveillance doppler ou angiographique 3mois 6mois 12mois PP access nu 50% 41% 22% couvert 59% 52% 29% PS access nu 78% 78% 68% couvert 76% 69% 61% PP stent nu 75% 67% 49% couvert 100% 85% 70% Pas de différence statistique significative de perméabilité entre stents nus et couverts, mais resténose intra stent plus précoce avec les stents nus

13 Dolmatch et All Salvage of angioplasty failures and complications in hemodialysis artériovenous Access using the FLUENCY Plus Stent Graft: technicaland 180-Day patency results J Vasc Interv Radiol 23(4): , 2012 Étude rétrospective 94 Patients, 58 AVG, 43 AVF, 138 stents couverts (Fluency plus) Indications: sténose résiduelle(n=81), extravasa(n=22), récidive précoce(n=14), pseudo anévrysme(n=4) Perméabilitéprimaire à6 mois: 62% FAV 35% Pontages 63% stents 9-10 mm 38% stents 6-8 mm 47% stents àdistance du coude 25% stents au coude Perméabilité secondaire à 6 mois: 79% le stent couvert Fluency Plus donne des résultats comparables ou meilleurs que les précédentes séries avec angioplastie simple ou stent nu Les résultats sont meilleurs avec les gros diamètres et àdistance du coude

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16 JONES et ALL Long-term results of stent-graft placement to treat central venous stenosis and occlusion in hemodialysis patient with arterio-venous fistulas J Vasc Interv Radiol. 22(9): , 2011 Rétrospective 30 patients, 18 sténoses et 12 occlusions des veines centrales Antécédents de dilatation et/ou stent nus chez 23 patients Stent Viabahn 3mois 6mois 12mois 24mois PP 97% 81% 67% 45% PPA 100% 100% 80% 75% KUNDU et ALL Use of PTFE stent grafts for hemodialysis-related central venous occlusions: Intermediate-term results. Cardovasc Intervent Radiol 34(5): , 2011 Rétrospective 14 patients symptomatiques 16 stents couverts Bard 10-12mm Perméabilitéprimaire à3, 6 et 9 mois: 100%

17 SHEMESH et ALL Angioplasty with stent graft versus bare stent for recurrent cephalic arch stenosis in autogenous arteriovenous access for hemodialysis: a prospective randomized clinical trial J Vasc Surg 48(6): , patients, récidive sténose>50%, <3mois Randomisés stent Nitinol nu ou couvert Contrôle angiographique à3 mois Resténose Sent Nu 70% Resténose Sent Couvert 18% 3mois 6mois 12mois PP stent nu 39% 39% 0% PP stent couvert 82% 82% 32% Nombre d intervention par patient/an: stent nu =1,9 stent couvert =0,9 Aucune sténose ou thrombose axillaire induite

18 RESTENOSE INTRA-STENT

19 Cliché de Pierre Bourquelot

20 Thrombose de la terminaison du TVI induite par le débord du stent du TVBC nécessitant la pose d un second stent jusque dans la VCS dilatétous les 4 à6mois Alain Raynaud À57 mois

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22 q Les stents nus permettent en moyenne de diviser par deux la fréquence des angioplasties en cas de resténose précoce < 3 mois à moyen terme mais les ré-interventions deviennent moins efficaces au cours du temps en raison de l hyperplasie intra-stent q L hyperplase intra-stent est plus tardive avec les stents couverts. q Certaines études semblent montrer de meilleurs résultats avec les stents couverts dans les sténoses anastomotiques des pontages, les sténoses des veines centrales q Un stenting inadéquat peut rendre impossible la création d un autre abord sur le même membre q Les stents doivent être évités dans les zones de ponction q Les stents sont réservés àla prise en charge des complications et échecs des angioplasties et aux récidives précoces, ceci lorsqu aucun autre abord natif ne peut être crée ou qu aucune solution chirurgicale alternative plus pérenne n est possible

23 EBPG Fav natives Les sténose récidivantes peuvent être traitées radiologiquement avec ou sans stent, ou chirurgicalement La stratégie de traitement doit être adaptée àchaque cas particulier en tenant compte du caractère invasif de la chirurgie Les sténoses élastiques peuvent bénéficier de stents particulièrement au niveau des veines centrales La pose de stent àl avant-bras dans la zone de ponction est àproscrire sauf en cas de rupture incontrôlable EBPG Prothèses Les sténoses de l anastomose veineuse doivent être traitées par angioplastie ou patch d élargissement, plutôt que par prolongement prothétique central Les récidives précoces doivent bénéficier de la pose de stents La chirurgie d extension proximale n intervient qu en cas d échec des précédentes procédures

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