Mise au point sur les stents coronariens et gestion de l antiagrégation plaquettaire

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1 Mise au point sur les stents coronariens et gestion de l antiagrégation plaquettaire Dr Pierre-François LESAULT Pr Emmanuel TEIGER Laboratoire d Hémodynamique et de Cardiologie Interventionnelle Hôpital Henri Mondor, Creteil Conflit d interêt aucun So m m a i r e 3

2 Stent actif / Stent nu Stent actif Stent nu Joner et col J Am Coll Cardiol 2006;48: So m m a i r e

3 Stent actif : 55 à 75% Resténose intrastent

4

5 Mais So m m a ir e

6 Alerte de la FDA en décembre cas de thromboses subaigües sur > stents actifs vendus (>260/ aux USA) (1/1000)

7 MACE > 6 mois (une fois le clopidogrel interrompu) So m m a ir e Pfisterer, ACC March 2006

8 ESC Congress August 2006

9 Camenzind Meta-analysis ESC Congress 2006

10 DES penetration USA DES penetration FRANCE

11

12 Ce qui est démontré So m m a ir e

13 Revascularisation Stent nu Thrombose de stent Taxus Taxus Cypher Stent nu Cypher Décès d origine cardiaque Stent nu Cypher Taxus So m m a ir e Stettler, Lancet

14 Stent actif : Risque de thrombose de stent très tardive(> 1 an) Risque 0,6% an Cypher Stent nu Méta-analyse stent Cypher Kastrati et al N Engl J Med 2007;356: Stent nu Stent actif Registre Danois pts de : 29% de DES 63% cypher So m m a ir e Jensen et al JACC 2007; 50: 463 7

15 Endothélialisation des stents actifs et nus Stents nus : 95% 1 an Stents actifs : 40% Joner et col J Am Coll Cardiol 2006;48: So m m a ir e

16

17 So m m a ir e Consensus d experts de la Société Française de Cardiologie Octobre 2007 Stents actifs sur le marché : Cypher, Taxus, Endeavor, Promus, Xience

18 Stents actifs Risque de resténose estimé Risque hémorragique Observance du TTT antiagrégant plaquettaire VERIFIER SYSTEMATIQUEMENT SI UNE INTERVENTION CHIRURGICALE EST PROGRAMMEE OU SUSCEPTIBLE DE L ÊTRE DANS L ANNEE SUIVANT LE GESTE CORONAIRE EVALUER LE RISQUE DE CHIRURGIE GENERALE NON PROGRAMMEE EN FONCTION DU PATIENT CONSIDERE

19 STENTS ACTIFS ET DUREE DOUBLE ANTIAGREGATION Double antiagrégation plaquettaire pendant au moins 1 an Possibilité 6 mois après une évaluation soigneuse et justifiée du rapport bénéfice risque au cas par cas Et après 1 an? Double ou simple antiagrégation plaquettaire? Balance Benefice/Risque AVIS CARDIOLOGIQUE PREALABLE AVANT ARRET DU TRAITEMENT ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE So m m a ir e

20 Stent coronarien et chirurgie Gestion des antiagrégants plaquettaires

21 1. Chirurgie non cardiaque connue avant angioplastie

22 Angor stable ou ischémie silencieuse Maladie coronaire limitée au réseau secondaire Pas de limitation du flux sanguin Ischémie médicalement contrôlée Chirurgie possible sous Bétabloquants

23 Si critères non remplis Envisager Pontages aortocoronariens si atteinte tritronculaire ou lésion du tronc commun Stents nus

24 Stent nu, quand opérer? Circulation 2000 Kaluza 40 patients with BMS < 6 weeks; Dual antiplatelet therapy stop for non cardiac therapy : 8 death (6 MI+2 bleeding) 7 MI 32% of death if surgery within 2 weeks Even with BMS : no surgery before 6 weeks after PCI The window for surgery is ideally betwenn 8 and 12 weeks after PCI

25 2. Chirurgie non cardiaque dans les 12 mois après implantation de stents actifs

26 Evaluer le risque de la thrombose de stent Tronc commun ou IVA proximale Stents actifs sur les deux ou trois vaisseaux Risque vital de la thrombose de stent

27 Risque hémorragique de la chirurgie Faible risque : Pas d impact de la double antiagrégation Haut rique (> 1 %) : Double antiagrégation majore le risque hémorragique Point clé : Facilité de l hémostase si saignement

28 Risque de thrombose et pose de stent actif So m m a ir e

29 Substitution? Pas d étude spécifique Pas validé 10% de thrombose de stent sous HBPM lors «stenting sans coumadine» Majorer dose aspirine avant arrêt clopidogrel

30 Take-home message (I) Chirurgie et stent nu : Pas de chirurgie avant 6 semaines Meilleur fenêtre thérapeutique 9-12 semaines Chirurgie et stent actif > 1 an : Risque de thrombose faible mais non nul (0,6%) Reprendre dès que possible la monothérapie ou la bithérapie So m m a ir e

31 Take-home messages (II) Chirurgie et stent actif < 1 an : Travail d équipe : Généraliste, cardiologue, Chirurgien, anesthésiste - Evaluer l urgence? Retarder si possible > 6 mois - Evaluer le risque thrombotique - Evaluer le risque hémorragique (limiter?) Limiter la fenêtre d arrêt des antiagrégants (J-3, J+2) INFORMER le patient 7 So m m a ir e 3

32

33 In practice First consider to postpone non-cardiac surgery Until??? 6 month a priori Surgery has to be done (cancer,.) Antiplatelet therapy is possible in a lot of situations

34 When do you resume the treatment? Bleeding risk is maximal at day 1 Customize to the type of intervention Resume ASAP Loading dose of clopidogrel 600 mg

35 Platelet inhibition - Only new platelets are active as inhibition is not reversible /mm 3 is enough to achieve hemostasis - 10 %/day of platelets are renewed According to baseline platelet count, 2 to 4 days of discontinuation is enough 7 So m m a ir e

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