Quand associer anticoagulants et antiaggrégants. Gabriel O'CONNELL, Interne en médecine générale, UJF Médecine Grenoble
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- Jean-Marie Rousseau
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1 Quand associer anticoagulants et antiaggrégants plaquettaires Gabriel O'CONNELL, Interne en médecine générale, UJF Médecine Grenoble
2 Introduction Large prescrip+on des AAP et AVK Bénéfices démontrés en monothérapie Par+cularité de certaines situa+ons amenant à une bithérapie voir trithérapie an+- thrombo+que Risque hémorragique mineur et majeur accru.
3 PLAN l INTRODUCTION l I. Méthode l II. Résultats l A. Après un infarctus du myocarde l B. Fibrillation auriculaire l C. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs l D. Prothèses valvulaires cardiaques mécaniques l E. Cas particulier des stents l F. Les nouveaux anticoagulants l II. Synthèse l CONCLUSION
4 I. Méthode l Renouvellement d'une prescription en cabinet de médecine générale l état actuel des connaissances? l Institutions : l HAS l Société Française de Cardiologie l Société Européenne de Cardiologie l Health InternetWork Acces to Research Initiative (HINARI) l Recherche par mots clés sur PubMed l Association antiagrégant plaquettaire anticoagulant - anticoagulants oraux - traitement antithrombotique - risque hémorragique - risque thrombo-embolique. l Revue narrative de la littérature l 28 références sélectionnées.
5 II. RESULTATS
6 A. Après un infarctus du myocarde Pas de bénéfice à l'association (1)(2) Diminution non significative du risque de thrombo-embolie artérielle (AVK+AAP vs AVK) OR 0,69 ; IC 95% 0,35-1,36 (1) Ou d'une récidive d'infarctus (AVK+AAP vs AAP) RR 0,77 ; IC 95 % 0,58-1,03 (2) AVK>AAP pour traiter la coronaropathie chronique (3) Warfarine vs aspirine : risque (mort, IDM, AVC) diminué de 19% RR 0,81 ; IC 95% 0,69-0,95 ; p=0,03 Au prix d'un risque hémorragique majeur accru. RR 0,25 ; IC 95% 0,10-0,60 (AAP vs AVK) Idem si AVK INR<2 + aspirine faible dose (4)(5)
7 B. Fibrillation auriculaire (CHADSVASC 2) Pas de bénéfice à l'association (1)(2)(4)(6) que ce soit pour un INR>2 (1)(2) (4), ou <2 (6) Risque thrombo-embolique artériel inchangé OR 0,99 ; IC 95% 0,47-2,07 (1) RR 2,13 ; IC 95%0,20-23,03 (2) Risque hémorragique majeur augmenté OR 1,43 ; IC 95% 1-2,02 (1) Or, AVK>AAP pour traiter les coronaropathes chroniques (3) AVK>Aspirine + clopidogrel (7) Donc pour un patient en FA CHADS>2 AVK seul même si coronaropathie associée
8 ...Cependant 20 % des patients sous anticoagulants reçoivent également une antiagrégation (8), généralement pour une coronoropathie associée.
9 C. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Pas de bénéfice à l'association (9)(10) AVK+AAP n'est pas > AAP seul RR 0,92, IC 95% 0,73-1,16, p = 0,48 plus d'hémorragies mortelles RR 3,41, IC 95% 1,84-6,35, p<0,001. Idem pour les pontages artériels périphériques (11) Pas de bénéfice des anticoagulants versus placebo (12)(13) augmentation de la mortalité : RR 2,19 IC 95% 0,84-5,73 augmentation du risque hémorragique RR 24,84 IC95% 1,48-416,93. Donc AAP obligatoire si AOMI.
10 D. les prothèses valvulaires cardiaques Bénéfice à l'association pour les prothèses mécaniques (1)(2) Risque thrombo-embolique diminué OR 0,27 ; IC 95% 0,15-0,49 (1) RR 0,3 ; IC 95% 0,19-0,58 (2) Risque d'hémorragies majeures augmenté OR 1,49 ; IC 95% 1-2,23 (1) RR 1,58% ; IC 95% 1,02-2,44 (2) mortalité diminuée RR 0,43 ; IC 95% 0,23-0,81 (2)
11 E. Cas particulier des stents Réduction du risque de mort de cause cardio-vasculaire ou de récidive d'idm de 31% (p=0,002) avec bithérapie AAP après pose de stent (vs monothérapie) (14) Mais que faire avec les patients déjà sous AVK avant la pose de stent?? efficacité/sûreté de la triple association (AVK+2AAP)? (4) Étude WOEST (15) AVK+clopidogrel vs AVK+aspirine+clopidogrel Réduction de 64% des saignements Mortalité diminuée RR 0,39 ; p=0,027 Donc après IDM+stent, AVK+clopidogrel 1 an
12 F. Les nouveaux anticoagulants oraux (NAO) l En post-idm l l Pas de bénéfices pour Dabigatran (16) et Apixaban (17) Bénéfice montré dans l'étude ATLAS ACS2- TIMI (18) pour le rivaroxaban, à très faible dose. l Pas d'amm l Et les autres indications?
13 III. Synthèse Bénéfices reconnus de l'association AAP-AVK Prothèses valvulaires mécaniques cardiaques Dans l'année de pose d'un stent cardiaque + indication préalable d'avk AOMI + indication d'avk Une question ressort de cette recherche : supériorité des AVK sur les AAP en post-idm? Hémorragies...
14 Outil thérapeutique
15 Conclusion : dans les zones floues, optimiser le traitement
16 Conclusion : suite Score HAS-BLED (2010) (24) Score CHADS-VASC
17 Outil thérapeutique
18 Merci pour votre écoute Gabriel O'CONNELL, Interne en médecine générale, UJF Médecine Grenoble
19 Références 1. Randomised double-blind trial of fixed low-dose warfarin with aspirin after myocardial infarction. The Lancet. août 1997;350(9075): Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial. Lancet. 7 sept 1996;348 (9028): Shireman TI, Howard PA, Kresowik TF, Ellerbeck EF. Combined anticoagulant-antiplatelet use and major bleeding events in elderly atrial fibrillation patients. Stroke. oct 2004;35(10): Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 18 août 2001;358(9281): Larson RJ, Fisher ES. Should aspirin be continued in patients started on warfarin? J Gen Intern Med. août 2004;19(8):
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23 Références : suite 16. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, Khder Y, Roberts J, Siegbahn A, et al. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur. Heart J. nov 2011;32(22): Alexander JH, Lopes RD, James S, Kilaru R, He Y, Mohan P, et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N. Engl. J. Med. 25 août 2011;365(8): Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand J-P, Bhatt DL, Bode C, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N. Engl. J. Med. 5 janv 2012;366(1):9 19.
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