Du bon usage des prothèses dans la pathologie néoplasique du tube digestif

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1 1/56 Du bon usage des prothèses dans la pathologie néoplasique du tube digestif Dimitri Coumaros, Strasbourg 5 ième Séminaire Interrégional de Cancérologie Digestive Vittel octobre 2012

2 2/56 Ca Oesocardial Fréquence ADK augmente Fréquence épidermoïde diminue Survie à 5 ans 5 % , 9 % (Eurocare registry) Progrès Radiochimiothérapie (RCT) Dignostic tardif, état avancé Mauvaises conditions générales du patient

3 3/56 Objectifs des traitements palliatifs Permettre une alimentation normale jusqu à la fin de vie des patients Obtenir la meilleure qualité de vie Augmenter la médiane de survie

4 4/56 Prothèses oesophagiennes - Indications Obstructions malignes de l œsophage ou de la jonction oeso-gastrique inopérables extension tumorale loco-régionale métastases à distance récidive après résection gastrique ou oesophagienne maladies concomitantes sévères récidive après radiothérapie et/ou chimiothérapie à visée curative ou palliative

5 5/56 Indications de prothèses Fistules oeso-trachéales Tumeurs infiltrantes Compressions extrinsèques

6 Prothèses oesophagiennes plastiques 6/56

7 7/56

8 Prothèse plastique vs prothèse métallique non couverte Etudes contrôlées 8/56 Prothèse plastique Prothèse métallique Auteurs Type de prothèse Wallstent Cook Z stent Malades inclus (n) Mortalité à 30 jours 29 % 26 % 14 %* 22 %* Complications 43 % 47 % 0 %* 16 %* Jours d hospitalisation 9,1 6,3 4,1 4,3* 1) Knyrim K. N Engl J Med 1993; 329: ) Siersema PD. Gastrointest Endosc 1998; 47:

9 9/56 Ultraflex Boston Nitinol, couverture partielle polyuréthane, introducteur 5.3 mm over the wire (OTW), diamètres mm ou mm, largage proximal ou distal

10 Esophageal metal stents - Procedure review 10/56 Two delivery systems Distal release Proximal release

11 11/56

12 12/56 Prothèses oesophagiennes Wallflex Boston Partiellement couverte 2 Extrémités évasées ou mm Diamètre pose prothèse 6.2 mm Entièrement couverte 2 Extrémités évasées 18-25/23 mm (proximale/distale) 23 28/28 mm Diamètre pose prothèse 6.2 mm

13 13/56 Prothèse oesophagienne plastique expansible Polyflex Boston Diamètre du système de pose 12 à 14 mm vs 5 à 6 mm pour Ultraflex ou Wallflex

14 14/56 Ultraflex Boston vs Polyflex Boston Essai prospectif contrôlé sur 100 patients atteints de sténose oesophagienne maligne Taux de complication significativement plus élevé avec stent Polyflex Pose plus simple et moins de dilatation préalable avec stent Ultraflex Conio M et al. Am J Gastroneterol 2007;102:

15 DUA Z Stent oesophagien anti-reflux Cook 15/56

16 Prothèse oesophagienne anti-reflux MITech 16/56

17 Prothèse oesophagienne anti-reflux MITech 17/56

18 18/56 Prothèse oesophagienne cervicale TAEWONG Nitinol, polyuréthane, évasement haut court, largage proximal, OTW

19 Prothèses oesophagiennes TAEWONG 19/56 Couverte mm Double; Supériorité non prouvée Double et antireflux

20 20/56 Prothèses oesophagiennes TAEWONG Nitinol, polyuréthane, 2 évasements, introducteur 10 Fr Through the Scope TTS

21 21/56 Prothèse oesophagienne Evolution Cook Partiellement couverte, recapturable, repositionnable (lasso), silicone, diamètres mm, diamètre système de pose 8 mm

22 Ultraflex vs Evolution partiellement couvertes 22/56 Essai contrôlé multicentrique Succès technique 100 % ; survie globale identique Van Heel MCM et al. Gastrointest Endosc 2012;76:52-8.

23 Ultraflex vs Evolution - Essai contrôlé 23/56 Fistule oesotrachéobronchique Radio et/ou Chimiothérapie antérieure Stent Ultraflex n= 40 4 (10 %) 3 (8 %) Stent Evolution n=40 30 (75 %) 25 (63 %) p Réinterventions endoscopiques 15 (38 %) 4 (10 %) Dysfonctionnement du stent 16 (40 %) 3 (8%) <0.001 Obstruction par aliments 7 0 Complications majeures 10 (25 %) 3 (8 %) 0.04 Pneumopathie (aspiration) 3 2 Douleur sévère 0 1 Hémorragie 7 0 Van Heel MCM et al. Gastrointest Endosc 2012;76:52-8.

24 24/56 La radio/chimiothérapie augmente les risques de complications après pose de prothèse métallique pour cancer de l oesophage Prior radiation No prior radiation p value and/or chemotherapy and/or chemotherapy (chi-squared) Life-threatening complication 8/22 (36,4 %) 1/37 (2,5 %) p = 0.001* Mortality 5/22 (23 %) 0/37 p = 0.005* *Statistically significant Kinsman KJ et al, Gastrointest Endosc 1996;43:204-8

25 25/56 Stent après radiochimiothérapie (RCT) définitive Patients n (divers stents couverts partiellement vs totalement) 13 (8 vs 5) T4 7 Contre-indication à opération 4 Refus chirurgie 2 Radiothérapie : dose totale (Gy) médiane 50.4 Chimiothérapie carboplatine/paclitaxel 13 Délai fin RCT - insertion stent (jours) médiane (extrêmes) 375 (28-837) Complications majeures 8/7 patients (54%) Hémorragie 1 Fistule trachéo-oesophagienne 2 Pneumonie 4 Douleur rétrosternale sévère 1 Récidive de dysphagie 4/3 patients (23%) Croissance tumorale aux extrémités 2 Didden P et al. Gastrointest Endosc 2012;76:

26 Prothèse entièrement couverte avant thérapie 26/56 néo-adjuvante. Etude rétrospective 55 Patients Avant Stent Après Stent P ut3 N0 : 25 (45 %) ut3 N1 : 29 (53 %) Succès immédiat 55 (100 %) Score de dysphagie : (1 semaine) < Poids (livres) : (1 mois) NS Douleurs thoraciques 8 (15 %) (2 retraits de stent) Reflux acide important 1 (retrait du stent) Migration du stent 17 (31 %) (retrait par endoscopie) Migration asymptomatique 16 Dysphagie 1 (remplaceent du stent) Perforation tardive 1 Chirurgie curative 8 (progression, métastases) Wallstent et Evolution sont équivalentes. Siddiqui AA et al. Gastrointest Endosc 2012;76:44-51.

27 Prothèse entièrement couverte avant thérapie 27/56 néo-adjuvante. Etude rétrospective La prothèse permet le maintien de l alimentation orale durant la thérapie néo-adjuvante. La migration n entraine pas de préjudice pour le patient et représente habituellemnt une réponse positive au traitement. Elle doit être préférée à la jéjunostomie chirurgicale, à la gastrostomie percutanée endoscopique, aux sondes nasogastriques en terme de qualité de vie. Préférer les prothèses entièrement couvertes car elles sont extractibles. Siddiqui AA et al. Gastrointest Endosc 2012;76:44-51.

28 28/56 Prothèse biodégradable BD Ella (ABS) Polydioxanone, hydrolyse complète en 12 semaines, mm, introducteur 10 mm OTW

29 Stent biodégradable (J1) + Brachythérapie 12 Gy (J2) comme traitement palliatif de dysphagie 19 Patients Après Stent P Adénocarcinome : 16 Cancer épidermoïde : 3 Chimiothérapie durant étude : 7 Score de dysphagie : 3 1 (1 mois) < Poids (kg) : 75 67(2 mois) Complications majeures liées au stent 9 Douleurs rétrosternales 3 Douleurs rétrosternales, vomissements 3 Récidive dysphagie 2 Hémorragie 1 Complications majeures non liées au stent Nausées, vomissements Complications mineures non liées au stent Nausées, vomissements /56 Hirdes MMC et al. Gastrointest Endosc 2012;76:

30 Stent biodégradable (J1) + Brachythérapie 12 Gy (J2) comme traitement palliatif de dysphagie 30/56 Essai interrompu prématurément après 19 inclusions en raison du nombre trop élevé de complications. Malgré le maintien d une lumière adéquate chez 17 patients (89 %), une alimentation normale n était pas tolérée chez 7 patients (37 %) du fait de nausées et vomissements. Stent Ultraflex pourrait être mieux toléré avec brachyou radio-thérapie, mais le timing optimal entre radiothérapie et stent reste à déterminer. Hirdes MMC et al. Gastrointest Endosc 2012;76:

31 31/56 PME et sténoses gastroduodénales Sténose duodénale : 5 à 15 % des cancers de la tête du pancréas Dérivation gastro-jéjunale Résultat inconstant Morbidité 40 % Mortalité 20 à 30 % Ne traiter que sténose symptomatique Vomissements, stase gastrique Transit hydrosoluble Scanner

32 32/56 Prothèses duodénales Boston Scientific Wallstent : nitinol, 22 mm. Wallflex : 1 extrémité évasée, mm, Non couvertes, Catheter porteur 10 Fr (3.3 mm), Through the scope (TTS)

33 33/56 Prothèse duodénale Evolution Cook Nitinol, non couverte, 2 extrémités évasées, Cathéter porteur 10 Fr (3.3 mm) TTS

34 34/56 Prothèse duodénale TAEWONG non couverte Patients n 37 Succès technique 36 (97 %) Succès clinique 34 (94 %) Complications 6 (17 %) Dysfonction primaire du stent 2 Perforation 1 Hémorragie 1 Obstruction du stent 1 Dysfonction du stent biliaire 1 Migration (follow-up de 68 jours) 0 Maetani I et al. Gastrointest Endosc 2007,66: Nitinol tissé, pas d évasement, diamètre 22 mm, pas de raccourcissement, TTS 10 Fr

35 Wallstent duodénales : Etude prospective SFED Patients 51 Age 72 (37-92) Pancreatic cancer Ampullary carcinoma Gallbladder cancer Metastatic colon cancer Cholangiocarcinoma Sarcoma Metastatic renal cell cancer Metastatic breast cancer /56 Graber I et al. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: A23. Graber I et al. Endoscopy 2007; 39:

36 Wallstent duodénales : Etude prospective SFED36/56 Insertion réussie 50/51 (98%) Alimentation améliorée (à 3j) 39 (77,5%) Diminution des vomissements 38 (74,4%) Complications 6 Hémorragies 3 Perforation 2 Septicémie 1 Décès 5 (9,8%) Dysfonction tardive du stent 12 (23,5%) Envahissement tumoral 11 Migration 1 Pose de nouveau stent efficace 8 Survie médiane (jours) 71,5 (9-380)

37 37/56

38 38/56

39 Prothèse 39/56 duodénale vs gastrojéjunosto mie Maetani I et al. Endoscopy 2004;36:73-78.

40 40/56 Traitement des occlusions coliques néoplasiques par PME 70 % des occlusions coliques = néoplasiques 16 % des cancers colo-rectaux = diagnostiqués au stade d occlusion 25 % au delà de 80 ans Complications après chirurgie palliative: 14 à 30 %

41 41/56 Conséquences de l occlusion Taux de complications septiques intraabdominales Taux d infections pulmonaires Taux de fistules Mortalité opératoire: Millat - Tumeurs opérées à froid: 4 à 11% - Tumeurs opérées en occlusion: 5 à 20% Survie à 5 ans : Millat - Variable pronostique défavorable indépendante - A froid: 43% ou 60% si résection curative - En occlusion: 22% ou 39% (tous stades confondus)

42 42/56 Implication de la localisation Par rapport à l angle gauche: 1/3 des tumeurs siègent en amont Colectomie droite élargie avec anastomose iléo-colique 2/3 des tumeurs siègent en aval

43 43/56 Options thérapeutiques Traitement simultané de l occlusion et du cancer Intervention de Hartmann Colectomie segmentaire avec lavage peropératoire et anastomose primaire Colectomie subtotale et anastomose iléo-sigmoïdienne ou rectale Traitement différé du cancer Colostomie latérale première: permet recherche de lésion synchrone par coloscopie Prothèse métallique auto-expansive

44 44/56 Prothèse colique Wallflex Boston Nitinol, non couverte, 1 extrémité évasée ou mm, cathéter 10 Fr

45 45/56 Prothèse colique Evolution Cook Nitinol, non couverte, 2 extrémités évasées, mm, diamètre système de pose 10 Fr (3.3 mm)

46 Prothèses entérales TAEWONG 46/56 Non couverte Couverte Partiellement Couverte Totalement

47 Traitement des occlusions recto-coliques gauches malignes 47/56 par PME : Etude prospective SFED. Bichard P Gastroenterol Clin Biol 2006 Succès de pose 45/45 Occlusion levée 43 (95,5%) Chirurgie réglée (hospitalisation post-op : moyenne 16 jours) Résection tumorale sans colostomie (1 temps) Complications Lachage anastomotique Fistule anastomotique Pneumothorax Décompensation cardiaque Hypokaliémie Prothèse définitive Complications Perforation Douleurs anales Hémorragie Colectasie sans obstacle organique 22 (49%) 19 5 (11,1%) (44%) 4 (8,9%)

48 48/56 Méta-analyse prothèse vs chirurgie ouverte 10 études dont 2 contrôlées Diminution significative des : Hospitalisations Séjours en soins intensifs Mortalité Complications médicales Stomies Tilney HS et al. Surg Endosc 2007;21:

49 49/56 Karoui M et al. Arch Surg 2007;142/ Etude rétrospective 58 Cancer côlon obstructifs avec méta synchrones non résecables 31 stent vs 27 chirurgie Morbi-mortalité et survie comparables Hospitalisation plus courte Moins de stomie Début de chimiothérapie plus tôt 2 patients ont eu perforation sous chimiothérapie nécessitant chirurgie

50 50/56 Cheung HYS et al. Arch Surg 2009;144: Etude prospective contrôlée stent suivi de résection laparoscopique vs chirurgie ouverte en urgence pour obstruction par cancer colique gauche 24 patients par groupe Dans le goupe endolaparoscopique : Moins de saignement, de douleur, de lachage anastomotique et d infection Plus de patients opérés en 1 temps (16 vs 9, p=0.04) Aucune stomie définitive vs 6, p = 0.03

51 51/56 van Hooft et al. Lancet Oncol 2011;12: Occlusion par cancer du côlon gauche : 98 patients Comparaison prospective entre chirurgie en urgence et prothèse Wallflex Pas de différence sur mortalité à 30 j, mortalité globale, morbidité et nombre de stomies au dernier follow-up Nombre de stomies supérieur et nombre de problèmes liés à la stomie inférieur dans le groupe chirurgie Abscès (3 vs 4), perforations (6 vs 1), lachage anastomose (5 vs 1), pneumonie (3 vs 1), infection de la plaie (1 vs 3) dans groupe stent vs chirurgie Pas d avantage du stent sur la chirurgie

52 Pirlet IA et al. Surg Endosc 2011;26: Etude prospective contrôlée multicentrique Stent en urgence comme pont vers la chirurgie vs chirurgie en urgence 30 patients dans chaque groupe Stomie chez 17 patients dans le groupe chirurgie vs 13 dans le ggroupe stent (p=0.30) Pas de différence pour durée d hospitalisation, morbidité et mortalité 16 (53 %) tentatives de stent ont échoué 2 perforations liées à pose de stent Arrêt prématuré des inclusions 52/56

53 53/56 Manes G et al. Arch Surg 2011;146: Etude rétrospective sur 201 patients traités par stent pour cancer colorectal obstructif et incurable. La pose de stent est sure et efficace chez 75 % des patients qui peuvent ainsi éviter la colostomie. 24 complications majeures (12 %) : 11 migrations, 12 perforations, 1 réobstruction Migration liée à stent < 25 mm de diamètre Bevacizumab augmente le risque de perforation de 19.6 fois

54 Prothèse colique Wallstent 54/56

55 Prothèse colique Wallstent 55/56

56 56/56 Conclusion Pas de recommandation sous-tendue par des résultats scientifiques pour le long terme Traitement par bévacizumab : risque de perforation chez patients porteurs de prothèse colique