Antiplaquettaires : qui en péri-opératoire? Enquête déclarative de la Société d Anesthésie de Charleroi

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1 Antiplaquettaires : qui en péri-opératoire? Enquête déclarative de la Société d Anesthésie de Charleroi Dans le cadre de la préparation de la réunion du 12 avril 28, la Société d Anesthésie de Charleroi (SAC) a procédé à une petite enquête déclarative concernant la gestion des médications anti-plaquettaires et anticoagulantes en période péri-opératoire. Deux cas cliniques ont été proposés. Ces deux cas avaient été initialement présentés et débattus au cours du Congrès de la SFAR 27, à Paris, avec les experts français, invités à notre réunion. Ces cas cliniques ont donc été débattus au cours de la réunion de la SAC. Vous trouverez quelques éléments de réponse sur le compte-rendu de la réunion ( Nous tenons à vous remercier vivement pour votre collaboration (total de 8 réponses). Premier cas clinique, premier scénario 65 ans,lobectomie inférieure gauche prévue le 28 juin 27, soit le lendemain de la visite anesthésiste. HTA traitée par Co-aprovel et Amlor. Trois stents en juin 26 et un quatrième en janvier 27. Plavix (AAG) et aspirine (AA) en cours.tendance hémorragique Je diffère Je ne diffère pas Je ne sais pas Commentaire : Plus de 9% des anesthésistes décident de faire différer l intervention. Le questionnaire oriente ensuite la situation en supposant que tous les agents antiplaquettaires en cours sont arrêtés pendant les quelques jours pré-opératoires.

2 n= Arrêt sans substitution HBPM prophylactique HBPM thérapeutique Je ne sais pas Commentaire : durant la période pré-opératoire (durée non précisée dans l enquête), 4% environ des anesthésistes réalisent une substitution par HBPM prophylactiques, 34% par HBPM thérapeutiques, 18% proposent un arrêt du traitement en cours sans substitution. Quant aux commentaires généraux concernant cette situation, on notera essentiellement le souhait d obtenir des précisions sur le type de stents (actifs ou non, sur la chronologie de pose des stents, ). La question de l analgésie péridurale est également posée. Les experts ont apportés quelques éléments de réponse dans la discussion. Premier cas clinique, deuxième scénario En fait, le Plavix a été stoppé depuis plusieurs jours mais le patient est toujours sous aspirine. 73% des anesthésistes ne diffèrent pas l intervention chirurgicale, prévue le lendemain. Parmi ceux qui proposent de différer l intervention du patient sous aspirine, la majorité (75%) proposent une substitution par HBPM prophylactiques.

3 Patient sous aspirine, Plavix stoppé Je ne diffère pas l'intervention et... 6% 24% 48% 22% "Routine" Taux de plaquettes Temps de saignement Les deux Commentaire : parmi les anesthésistes qui ne diffèrent l intervention, 5% environ proposent de réaliser l intervention dans une procédure de «routine» en ce qui concerne la stratégie pré-opératoire.. A noter donc que les autres anesthésistes prévoient de baser leur stratégie soit sur le temps de saignement, soit sur le taux de plaquettes, soit sur les deux. Quelle stratégie adoptez-vous vis-à-vis des inhibiteurs de l enzyme de conversion? Mon point de vue sur les inhibiteurs de l'enzyme de conversion n=69 1% 3% 87% Arrêt qques jours avant Jusque la veille au soir Le matin de l'intervention

4 Commentaire : on note donc une position assez générale ; 9% environ des anesthésistes administrent l IEC jusqu à la veille au soir. A noter cependant que certains proposent de prendre en compte la demi-vie de la molécule ainsi que l indication de ce traitement (arrêt la veille si IEC pour HTA, maintenir l IEC même le jour de l intervention si IEC pour décompensation cardiaque). Quelle est ma stratégie post-opératoire? 25 n= Je temporise avec HBPM prophylactique s Je temporise avec HBPM thérape utique s Je ré-instaure AAG et Aspirine si OK Je ré-instaure AAG et Aspirine même si bleeding Commentaire : La stratégie est donc «partagée» entre les diverses propositions. La réinstauration «immédiate» du traitement (plavix et aspirine) est proposée par 16/54 des anesthésistes. Aucun anesthésiste ne ré-instaure immédiatement le traitement antiplaquettaire en présence d un saignement post-opératoire «anormal».

5 Deuxième cas clinique 75 ans, RTU 13/9/27, chirurgien en vacances ensuite et souhait du patient. Consultation le 9/9/27. Saint Jude mitral 1995, AIT 26. Sintrom, INR stable (4,5). Aspirine 75 mgr. Examen clinique banal, rythme régulier. Bonne FEVG, légère dilatation OG. 1% 1% 9% 92% 8% 7% 76% 69% 75% 6% 5% 4% 43% 3% 31% 2% 1% 1,5% 2% % Arrêt Sintrom Arrêt Aspirine Sans Substitution Substitution HBPM thérap INR chaque jour Vita K systématique Vita K en fct INR Refus Op si INR > 1.5 PPSB si INR élevé Commentaire : Tous les anesthésistes arrêtent le Sintrom, 75% arrêtent l aspirine. La substitution par HBPM «thérapeutiques» est la stratégie la plus communément admise. La vitamine K est prescrite en fonction de l INR. On trouve, dans les remarques et/ou suggestions, des réticences quant aux motifs (organisationnels, essentiellement) d une programmation opératoire aussi rapprochée (4 jours). Les risques hémorragiques d une telle intervention sont évoqués par de nombreux répondeurs. Les conférences et les éléments de la discussion se trouvent dans le compte-rendu de la réunion du 12 avril. Merci pour votre attention. Philippe Van Der Linden Thierry Sottiaux