Prévention de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (chirurgie)

Transcription

1 Prévention de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (chirurgie) Dan Longrois Département d Anesthésie-Réanimation Chirurgicale CHU de Nancy-Brabois mai 2005

2 Prévention de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse en chirurgie Ch. Marc SAMAMA, PU-PH Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital Avicenne, Bobigny

3 TVP / EP : pathogenèse - triade de Virchow - facteur déclenchant ½ - stase, FT, inflammation (par ex chirurgie)

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5 levels of venographic risk when no prophylaxis is used DVT proximal DVT fatal PE low < 10% < 1% % moderate 10-40% 1-10% 0.1-1% high 40-80% 10-30% 1-10% Salzman EW, Hirsh J, THRIFT conference, 1992

6 ! 7 ème (2004)

7 Comité des référentiels Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire et obstétricale

8 RPC 2004 Présentation publique avec discussion le 23 septembre 2004 aux journées thématiques de la SFAR

9 RPC 2004 Par rapport aux précédentes, AP-HP mais probablement largement «utilisées» ailleurs La structuration en tableaux à 2 entrées avec facteurs liés au malade et facteurs liés à l acte n est pas gardée

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13 (OR = 2/10 ans) (OR = 3 si immob prolongée) (OR = 3)

14 Risque élevé patient - Cancer - Antécédents thrombo-emboliques veineux - Thrombophilie constitutionnelle ou acquise déficit AT, PC, PS, RPCa (V Leiden), polymorphisme A du gène de la prothrombine en 20210, APL (anticoagulant circulant antiphospholipide, anticardiolipide.) - Paralysie des membres inférieurs - Σ myéloprolifératif

15 Risque lié au patient : facteurs mal pris en compte dans les essais - Age - Antécédents thrombo-emboliques veineux - Cancer

16 RPC 2004 FACTEURS DE RISQUE DE L OPERE (1) Paralysie des membres et autres facteurs d immobilité Cancer et certains de ses traitements ATCD ETEV Age! 40 ans CO avec EE, ou THSM Modulateurs des récepteurs aux estrogènes

17 RPC 2004 FACTEURS DE RISQUE DE L OPERE (2) Pathologie médicale aiguë Insuffisances cardiaque & respiratoire Maladies inflammatoires de l intestin Syndrome néphrotique Syndrome myéloprolifératif Hémoglobinurie paroxystique nocturne

18 RPC 2004 FACTEURS DE RISQUE DE L OPERE (3) Obésité (IMC > 30) Tabagisme Varices KT veineux central Thrombophilie

19 Risque lié au malade - Obésité IMC kg/m 2 International Obesity Task force (1998) Normal 18,5-24,9 Surpoids 25,0-29,9 Obésité 30,0 Massive 40,0

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27 Prévention mécanique et pharmacologique

28 HBPM

29 LMWH is effective in reducing DVT % DVT after total hip replacement 51% Control/placebo 31% 22% 22% 15% RRR: 71% Low-dose Heparin Low-intensity warfarin IPC LMWH Chest 1998

30 LMWH is effective in reducing DVT % DVT after total knee replacement 61% Control/placebo 49% 42% RRR: 49% 31% Low-intensity warfarin Low-dose Heparin LMWH Chest 1998

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32 Tous les problèmes sont-ils résolus?

33 enquête officielle de pharmacovigilance au Comité Technique de Pharmacovigilance Pr Montastruc (Toulouse) - interrogation de la base nationale Observations graves Décès (imputabilité) Fraxiparine (15) Innohep (9) Lovenox (9) Fragmine 21 6 (4) Clivarine 3 2 (2) 175 observations - 51 décès (39) -délai moyen: 12 à14j insuffisance rénale: 15 à 40% - age >75 ans : 51 à 75% mésusage : 51 à 75%

34 Injection pré-opératoire?

35 Autres questions pratiques modalités de l injection s/c horaires - organisation du service poids extrêmes grossesse

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40 Des antithrombotiques encore plus puissants?

41 Fondaparinux Arixtra (pentasaccharide de liaison à l AT, de synthèse)

42 prophylaxie : conclusion risque global = risque patient x risque chirurgie ne pas oublier la prophylaxie mécanique efficacité des HBPM >> aspirine pas d intérêt de l injection pré-op (selon Ch Marc Samama ) taux de thromboses cliniques faible, mais... nécessaire prophylaxie prolongée 6 à 10 semaines (en orthopédie), place limitée des AVK intérêt à venir des nouvelles molécules antithrombine per-os (mélagatran...)? des antixa sous-cutanés (fondaparinux- pentasaccharide)?

43 prophylaxie : conclusion Réalisation en pratique?????? Situations non «couvertes» par les études cliniques les référentiels

44 prophylaxie : conclusion Situations non chirurgicales

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47 Comité des référentiels Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire et obstétricale