L ASTHME DE L ADULTE. Dr Amal KENZI.Service de Médecine polyvalente et Urgences, CHU de Nantes

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Émilie Turgeon
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1 L ASTHME DE L ADULTE Dr Amal KENZI.Service de Médecine polyvalente et Urgences, CHU de Nantes

2 DEFINITIONS 1962: Affection caractérisée par un rétrécissement généralisé des bronches variant en gravité, sur de courtes périodes de temps, spontanément ou sous traitement. ATS 1992: Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes dans laquelle de nombreuses ç jouent un rôle dont les mastocytes et les éosinophiles. Chez des sujets prédisposés, cette inflammation entraine des symptômes associés à une importante mais variable obstruction des voies aériennes qui est souvent réversible soit spontanément soit sous traitement et entraine une importante hyperréactivité de ces voies aériennes à une multitude de stimuli. Consensus international,orlando.

3 PHYSIOPATHOLOGIE

4 PHYSIOPATHOLOGIE QuickTime et un décompresseur Sorenson Video sont requis pour visionner cette image.

5 EPIDEMIOLOGIE 2000 morts par an en France (> 45 ans +++) Taytard; réseaux asthme.mars 1999: Prévalence en hausse en France depuis 20 ans. Prévalence cumulée en France: 6 - à 10 ECRHS;Eur.Resp.J. 1996;9: Etude CREDES (1998)/ IRDES en 2006: 5 M de personnes ont souffert d asthme dans leur vie. 3,5 M atteints en Prévalence:5.8% dont la moitié souffrent d asthme persistant, 6,7% en 2006 CREDES1290; Fev IRDES Janv : 2,5M de personnes asthmatiques en France, 300M dans le monde 2010: Prévalence 6,7%. Delmas 2010

6 DIAGNOSTIC POSITIF Diagnostic évident: Accès de dyspnée le plus souvent véspéro-nocturne, accompagnés de sibillances à prédominance expiratoire, améliorés par le TTT. Diagnostic facilité par : * la variabilité du DEP, * L existence et la variabilité d un trouble obstructif * l existence d une HRB

7 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Obstacle organique endoluminal: Corps étranger, tumeur, compression extrinsèque médiastinale. Obstacle fonctionnel: Paralysie des abducteurs, trachéomalacie++ Oedème bronchiolaire: IVG, infections. NB: Asthme à dyspnée continue BPCO spastique

8 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE(1) INTERROGATOIRE+++: => Asthme extrinsèque ou intrinsèque? * Recherche d un allergène: - Allergène aéroporté(pneumallergènes) - Allergènes alimentaires(trophallergènes) * Facteur favorisant - Médicaments: bloquants,aspirine,ains - colorants, conservateurs: Sulfites...

9 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE(2) BILAN FONCTIONNEL: * Diagnostic facile: ==> Pendant la crise: DEP, GDSg Gravité? ==> En intercritique: EFR, courbe de DEP.

10 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE(3) * Diagnostic plus difficile: ==> EFR: obstruction réversible ou non sous béta2 mimétiques? Présence d une hyperréactivité bronchique non spécifique? Tests de provocation spécifiques

11 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE(4) Diagnostic de l allergie bronchique Tests cutanés aux pneumallergènes Dosage des IgE spécifiques Tests de provocation bronchique spécifique

12 TRAITEMENT BRONCHODILATATEURS (1): ACTION SUR LA FIBRE MUSCULAIRE LISSE * ß 2 mimétiques classiques: salbutamol, formotérol, pirbutérol,terbutaline Administration PO, SC, INHALATION Traitement ponctuel des crises * ß 2 mimétiques de longue durée d action: salmétérol, formotérol, bambutérol PO, inhalation traitement de fond

13 TRAITEMENT BRONCHODILATATEURS (2): *Théophylline retard PO: Index thérapeutique étroit, place? De moins en moins utilisée *Atropiniques aérosols doseurs, solution pour nébulisation Effets limités dans l asthme

14 TRAITEMENT: ANTI-INFLAMMATOIRES(1): TRAITEMENT DE FOND * GLUCOCORTICOIDES: les plus efficaces Inhalés: béclométasone, budésonide, fluticasone peu d effets secondaires: mycose buccale, voix rauque per os: effets systémiques++ cures courtes++, formes à action brève++.

15 TRAITEMENT ANTI-INFLAMMATOIRES (2) *CROMONES: cromoglycate, nédrocromil Inhibition de l activation mastocytaire par les IgE Moins efficace que les corticoïdes Ne sont plus commercialisées en France * ANTILEUCOTRIÈNES montelukast (po, 1 prise par jour) Intérêt dans l asthme induit par l effort, si ß2 mimétiques insuffisants

16 AU DOMICILE: TRAITEMENT DE LA CRISE (1) - ß2 mimétiques inhalés : poudre sèche ou avec 1 chambre d inhalation, plusieurs prises possibles -Et/ou terbutaline ou salbutamol en SC (0,5 mg) + CS per os 0,5 mg/kg/j pendant 5 jours Amélioration ==> Pas d hospitalisation

17 ASTHME: signes de gravité Difficulté d élocution, polypnée > 30/min Bradypnée < 8/min Utilisation des muscles respiratoires accessoires (SCM, balancement thoraco-abdominal) Cyanose, FC > 130/ min, silence auscultatoire, troubles de la conscience ==>! Arrêt respiratoire!! DEP < 150 l / min ou impossible

18 AUX URGENCES: TRAITEMENT DE LA CRISE (2) - ß2 mimétiques en nébulisation, répétés +/- atropiniques DEP -Oxygénothérapie - +/- ß2 mimétiques en IV - TTT de la cause (infection ) + CS per os 0,5 mg/kg/j pendant 5 jours

19 TRAITEMENT DE FOND : OBJECTIFS Minimum de symptômes chroniques (absence) Crises rares Absence de consultations en urgence, de crise grave, d hospitalisation Recours minimal aux ß2 mimétiques Pas de limitation des activités Variation circardienne du DEP < 20 % Effets secondaires du traitement ==> 0

20 TRAITEMENT Asthme intermittent de l adulte Défini par: < 1 à 2 crises par semaine < 2 crises nocturnes par mois asymptomatique entre les crises VEMS ou DEP > 80% de la valeur max Variation du DEP < 20% ==> Traitement: ß2 + inhalés à courte durée d action à la demande (< 3 fois par semaine) Avant l exercice ou exposition antigénique: ß2 + inhalés ou antileucotriènes

21 TRAITEMENT Asthme persistant de l adulte Asthme persistant léger = Stade 2 Défini par: > 1 à 2 crises par semaine Gêne dans les activités et la nuit Symptômes nocturnes > 2 fois par mois VEMS ou DEP 80 % de la valeur max Variation du DEP: 20 à 30 % ==> Corticoïdes inhalés< 500 mcg/j +/- antileucotriènes avant l effort

22 TRAITEMENT Asthme persistant de l adulte Asthme persistant modéré = Stade 3 Défini par: Symptômes quotidiens, nocturnes >1 fois/semaine Utilisation quotidienne de ß2 + Gêne dans les activités et la nuit VEMS ou DEP 60 à 80 % de la valeur max Variation du DEP 30 % ==> Corticoïdes inhalés 200 à 1000 mcg/j + ß2+ inhalés de longue durée d action

23 TRAITEMENT Asthme persistant de l adulte Asthme persistant sévère: stade 4 Symptômes quotidiens, nocturnes, fréquents Exacerbations fréquentes Limitation des activités physiques VEMS ou DEP 60% Variations du DEP 30 % ==> Corticoïdes inhalés > 800 à 2000 mcg/j + ß2+ inhalés de longue durée d action +/- Théophylline retard, antileucotriènes, CS oraux, ß2+ oraux

24 PRISE EN CHARGE GLOBALE EVICTION DES ALLERGENES ET IRRITANTS (ARRET du TABAC!) IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE (acariens, pollens) EDUCATION +++ DES PATIENTS: AUTOGESTION ET SUIVI

25 PRISE EN CHARGE GLOBALE SUIVI: OBJECTIFS Evaluation du contrôle de l asthme Evaluation de l observance du traitement, adaptation du traitement de fond Evaluation des facteurs favorisants, mesures préventives à adapter EFR: Au début de la prise en charge puis quand l asthme est bien contrôlé, ou après modification TTT, ou asthme non contrôlé.

26 PRISE EN CHARGE GLOBALE AUTOGESTION: OBJECTIFS - Savoir reconnaitre les prodromes des crises, identifier une gêne respiratoire,mesure régulière du DEP - Savoir traiter une crise, adapter son traitement en cas de mauvais contrôle - Identifier et gérer les facteurs déclenchants ==> ECOLE DE L ASTHME POUR ADULTES À NANTES: Approche pluridisciplinaire (pneumologue, kinésithérapeute, psychologue) Apprentissage de la gestion de la maladie (1/2 à 1 journée)

27 CONCLUSION MALADIE CHRONIQUE ==> SUIVI ET EDUCATION ++++ MALADIE INFLAMMATOIRE ==> CORTICOTHERAPIE INHALEE TTT de la CRISE ==> ß2 mimétiques de courte durée d action

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