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1 1 Direction des Relations Internationales UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS 6 Faculté de Médecine Site Web : APPLICATION FORM 2012 /2013 : MEDICINE PHOTO PROGRAMME ERASMUS LLP, ANNEE ACADEMIQUE: IDENTITE DE L ETUDIANT / STUDENT IDENTITY : Nom/ Surname : Prénom/ First name : Sexe / Sex : F M Date et lieu de Naissance / Date and place of birth : Nombre d années d études médicales validées pour l année universitaire en cours / Number of years in medicine studies (be valid) at the university : Adresse Postale / Postal Address : Nationalité / Nationality : Téléphone/ Phone number : Fax (si disponible / if available) : ETABLISSEMENT D ORIGINE / Home University Nom complet de l Université / Name of the University : Adresse : Code ERASMUS : Coordinateur Institutionnel LLP/ Médecine / Erasmus Coordinator Nom : Service : Adresse : : E- mail : Professeur responsable du séjour d études / Academic in charge of the student at Home University Nom : Adresse : :

2 2 PROFIL ACADEMIQUE DE L ETUDIANT Academic profile of the student Date d'obtention du diplôme de fin d études secondaires / Date of Graduation from Secondary school : Année /Year... Nombre d'années universitaires validées à ce jour / Number of years studied at the university before departure :... Ans /Years Diplôme envisagé pour l année de mobilité / Chosen degree at home university: Dernier diplôme universitaire obtenu / Last diploma received at the university: Date d'obtention du Diplôme préparé (prévision) / Expected date for final diploma: Libellé de l année d études en cours / Denomination of the present period of studies: Votre université vous demande t - elle de fournir un rapport d activité? / Does your university demand a report of your activities? OUI / YES NON / NO Attention : niveau en langue FRANCAISE Vous devez parler, comprendre et lire le français AVANT votre arrivée à Paris afin de pouvoir suivre correctement les enseignements à la Faculté et à l Hôpital et de pouvoir valider académiquement votre période d études. Si vous souhaitez suivre des cours de français langue étrangère durant votre mobilité, vous devez, après annonce de l acceptation de votre candidature par l UPMC, contacter Mme Isabelle BULLIER par inscriptions : Cours de français souhaité : Oui Non

3 3 ECTS - SYSTEME EUROPÉEN DE TRANSFERT DE CRÉDITS CONTRAT D ÉTUDES / LEARNING AGREEMENT Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie (Paris 6) ANNÉE ACADÉMIQUE 2012 / DOMAINE D ÉTUDES : Médecine Nom de l étudiant(e) / Name of the student: Établissement d origine / Home Unversity: Pays: 1 er semestre 2 ème semestre Année Académique Nombre de mois : Date d arrivée : Date de départ : DÉTAILS DU PROGRAMME D ÉTUDES A L ÉTRANGER/DU CONTRAT D ÉTUDES ENVISAGÉ Établissement d accueil / Host Unversity: Université Pierre & Marie Curie Cours / Academic subjects Stages / Clinical rotations Pays: France Nombre crédits ECTS Signature de l étudiant(e) ÉTABLISSEMENT D ORIGINE / Home University Nous confirmons que ce programme d études/contrat est approuvé/we confirm that the program is approved Signature du coordonnateur de département/faculté / Departmental co-ordinator Signature du coordonnateur d établissement / Institutionel co-ordinator ÉTABLISSMENT D ACCUEIL Université P & M Curie Faculté de Pitié-Salpêtrière Nous confirmons que ce programme d études/contrat est approuvé/we confirm that the program is approved Signature du coordonnateur de Signature du coordonnateur d établissement / département/faculté / Departmental co-ordinator Institutionel co-ordinator

4 4 (TRES IMPORTANT) MERCI DE BIEN VOULOIR NOUS COMMUNIQUER L ADRESSE A LAQUELLE VOS RELEVES DE NOTES DEVRONT ÊTRE ENVOYES Nom et prénom de l étudiant: Surname and First name of the student : Nom de votre université: Name of the Home University : Nom et adresse du Coordinateur institutionnel ou départemental (auquel nous devons adresser vos résultats): Surname and adress of the the institutional or departmental coordinator to whom send the transcript of records : Nom/Surname: Adresse/Adress: Fax:

5 5 UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS 6 DIRECTION DES AFFAIRES INTERNATIONALES PROGRAMME ERASMUS LLP/ ERASMUS «Médecine» Université PARIS 6 Coordinatrice institutionnelle / Institutional coordinator : Nom : Anne-Sophie DELTELL Service : Bureau ERASMUS Direction des Affaires Internationales Tour Zamansky - 2ème Etage, Bureau Boite Courrier 604 Adresse : 4, place Jussieu, PARIS Cedex 05 - FRANCE : (+33) LLP/ ERASMUS «Médecine» Université PARIS 6 Coordinateurs pédagogiques / Departmental coordinators Nom : Dr. Danielle SEILHEAN, Service : Service de Neuropathologie Raymond Escourolle Adresse : 47-83, boulevard de l Hôpital, PARIS Cedex 13 - FRANCE : (+33) Fax (33) ap-hop-paris.fr Contact administratif : Christine LEGRAND Service : Scolarité, Faculté de médecine Pierre & Marie Curie - site «Pitié-Salpêtrière» Adresse: 91, boulevard de l Hôpital, PARIS Cedex 13 - FRANCE : (+33) Fax (33) Pour toute question relative aux cours et aux stages (for questions about courses and clinical rotations) : Alexandrie SALIGOT Service : Scolarité, Faculté de médecine Pierre & Marie Curie - site «Pitié-Salpêtrière» Adresse: 91, boulevard de l Hôpital, PARIS Cedex 13 - FRANCE : (+33)

6 6 Informations / Instructions Informations / Instructions 1) Dans le cadre du programme Erasmus la faculté de médecine accepte des étudiants de 2 ème cycle : du DCEM 2 au DCEM 4 (4 ème 5 ème 6 ème année d études). The faculty of Medicine Pierre et Marie Curie accepts Erasmus students who have a study level of 4, 5 and 6 years. 2) Vous devez impérativement remplir le learning agreement (page 4 du dossier). Pour cela, consultez le programme de la Faculté Pierre et Marie Curie disponible sur son site / You have to fill in the learning agreement (page 4 of the application form). Please have a look at the website of the faculty of Medicine Pierre et Marie Curie ATTENTION : Les stages sont d une durée minimale de 3 ½ mois. / The clinical rotations last 3 ½ month minimum. Si vous avez besoin d informations supplémentaires sur les possibilités de cours et de stage pratique, contactez Mme Alexandrie Saligot / If you need further information about possibilities of courses and clinical rotations, please contact Mrs. Alexandrie SALIGOT: 3) Votre dossier doit être envoyé impérativement avant le 31 mai à Mme Anne-Sophie DELTELL, accompagné des pièces suivantes / Your application form must be sent before May, 30th to Mrs Anne-Sophie DELTELL with the following documents : - Votre C.V. à partir du Bac (Etudes Secondaires) / Curriculum Vitae from Graduation from Secondary school : - Lettre de motivation de l étudiant en français (pour usage Paris 6) / Letter of motivation in French for local transmission at Paris 6 4) Vous serez informé par de la suite réservée à votre candidature / You will be informed by about the result of the selection. Documents à emporter à Paris pour votre inscription (original + photocopie) / Documents to bring with you for the registration (original + copie) a) 2 photographies d identité / 2 identity photos b) Dossier de candidature Erasmus de votre université incluant le contrat d études signé par votre université + photocopie / ERASMUS application form from your university including the learning agreement duly signed by your university+ photocopy c) Photocopie de la carte d étudiant de votre université d origine pour l année en cours / Copy of your registration card at Home University for the running period abroad d) Certificats de vaccination + photocopie / Vaccination book of certificates + photocopy (BCG, Polio, Diphtérie, Tétanos, Hépatite B) e) Attestations d assurances (3 assurances différentes) traduites en français ou anglais / Insurances (3 different insurances) translated in French or English: 1) Sécurité Sociale : carte européenne d assurance maladie (CEAM qui remplace les documents E111 ou E 128 ou assurance privée) / Social Security : European formular or private insurance 2) Assurance responsabilité civile / Personal everyday liability insurance (Possibilité de la faire à Paris / You can get it in Paris) 3) Assurance responsabilité professionnelle médicale / Professional medical liability (Possibilité de la faire à Paris / You can get it Paris)

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