COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DE SALIES-DE-BÉARN. 3, boulevard Saint-Guily SALIES-DE-BÉARN

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DE SALIES-DE-BÉARN 3, boulevard Saint-Guily SALIES-DE-BÉARN Janvier 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre de rééducation fonctionnelle de Salies-de-Béarn Ville : Salies-de-Béarn Département : Pyrénées-Atlantiques Privé Centre de rééducation fonctionnelle 60 lits de soins de suite ou de réadaptation et 23 places 1 site Médecine physique et de réadaptation Région : Aquitaine Conventions établies avec des établissements de court séjour : Polyclinique Olomendy ; clinique Labat ; polyclinique Sokkori ; polyclinique Marzet ; clinique chirurgicale de Bordeaux Mérignac ; CH de la Côte-Basque-Bayonne ; CHU Bordeaux. Les patients proviennent pour : - 82 % des patients en provenance des Pyrénées-Atlantiques (dont 88 % du Béarn) ; - 13 % des Landes ; - 5% autres départements Restructuration du plateau technique de rééducation en / 15-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le Centre de Rééducation Fonctionnel de Salies de Béarn sis 3 boulevard Saint-Guily SALIES DE BEARN Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 21 septembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 5 au 8 juillet 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en janvier Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 15-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le principe du respect des droits du patient est intégré dans la politique d établissement ; les personnels sont sensibilisés. L accès aux soins de patients présentant des situations particulières est assuré, cependant le protocole d accueil en urgence de toute personne se présentant au CRF n est pas formalisé. L organisation de l établissement est à souligner en ce qui concerne l information au patient, des dispositifs et les personnels facilitent l expression et la compréhension des patients. La désignation de la personne de confiance est formalisée. La traçabilité du consentement éclairé du patient pour tout acte le concernant est à mettre en œuvre. La vigilance pour le respect de l intimité est à optimiser pour les chambres doubles et sur le plateau de rééducation. Le questionnaire de sortie des patients permet d évaluer certains items concernant les principes des droits et information du patient. Le recueil et l analyse des questionnaires sont opérationnels, la diffusion des résultats est assurée ; des audits et enquêtes ciblées se déroulent périodiquement. L établissement a prévu de mettre en place la CRUQ conformément à la réglementation. I.2 Dossier du patient L établissement a développé une dynamique dans la mise en place d un dossier unique. Cet objectif institutionnel a provoqué une implication de tous les professionnels en particulier les praticiens et les infirmières et s est étendu aux autres professionnels de l établissement. Ce dossier informatisé bien renseigné permet une coordination efficiente en particulier entre l hospitalisation complète et le plateau technique. Le contenu du dossier permet de retrouver toutes les étapes du parcours du patient Cependant, la traçabilité du rapport bénéfice-risque concernant les actes invasifs et les soins est absente. Le circuit du dossier est bien connu des professionnels. Les archives centrales sont sécurisées à l exception du risque dégâts des eaux. Le mode de classement est à reconsidérer à partir des numéros IPP. L établissement s est engagé dans une dynamique d amélioration du dossier du patient. Un audit du dossier a été réalisé en 2004, selon la grille HAS, il conviendra d optimiser les résultats de cet audit. -10 / 15-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le CRF a choisi une politique d établissement centrée sur l organisation de la prise en charge du patient (projet d établissement). La politique hôtelière a priorisé la rénovation d une partie de l hospitalisation complète avec des chambres individuelles et la reconstruction complète du plateau technique. L implication des personnels à tous les niveaux est évidente notamment lors de l accueil du patient et de son entourage. Cette implication sans faille est retrouvée dans tous les entretiens avec les patients. Les besoins du patient sont recensés et pris en charge, en particulier la prise en charge de la douleur est une réalité permanente avec une véritable organisation. Cependant la prise en charge sociale est transférée à la secrétaire administrative et aux deux infirmières coordinatrices du fait de l insuffisance des vacations de l assistante sociale (une vacation mensuelle). Des efforts ont été faits pour améliorer les coordinations entre les soignants : staffs hebdomadaires et réunions multidisciplinaires pour les cas les plus complexes. La coordination entre les soignants et les professionnels en charge des prestations hôtelières peut être optimisée. L organisation de la sortie du patient est une priorité pour les différents professionnels permettant d assurer la continuité des soins. Le CRF s engage dans une généralisation de l utilisation des protocoles. L évaluation des pratiques professionnelles n est qu au stade de l initialisation. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement validé par le conseil d administration, la direction et la CME traduit une volonté d améliorer la qualité de la prise en charge des patients (projet immobilier, projet hygiène, projets de service et dossier informatisé du patient). Ce projet ne fait l objet d aucun suivi dans sa réalisation, d aucune actualisation. La dimension temporelle, la planification du projet au regard du SROS n est pas définie et n est donc pas intégrée dans une démarche d amélioration continue de la qualité. La politique de communication est à instituer. L établissement ne dispose pas de politique budgétaire, financière et d outils de pilotage mais la gestion quotidienne est assurée en étroite collaboration avec l expert-comptable (situation mensuelle, à fin septembre et clôture des comptes gestion de projet : renouvellement du plateau technique). Il existe un dialogue permanent entre tous les professionnels, la direction et le conseil d administration. Les réunions et actions des instances sont donc généralement informelles. L établissement a un mode de fonctionnement centralisé. Les responsables de service sont à impliquer dans la gestion des secteurs d activité. La démarche d amélioration continue de la qualité dans le secteur managérial est à engager. -11 / 15-

12 I.5 Gestion des ressources humaines Le projet d établissement incorpore un volet social, n incluant aucune dimension temporelle, ni de planification dans l exécution des objectifs, ni de suivi budgétaire. La taille de l établissement favorise les échanges entre les professionnels, et permet d assurer une gestion de proximité des besoins en ressources humaines (remplacement pour maladie, congés et accident du travail). L établissement n est pas entré dans une démarche de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, d entretien individuel et d intégration des instances (CME CHSCT) dans son mode de fonctionnement. La direction, l encadrement et le personnel favorisent les actions de formation en fonction des demandes formulées dans le plan de formation, sous l effet de la contrainte budgétaire légale. La démarche d évaluation de la gestion des ressources humaines est à engager. I.6 Gestion des fonctions logistiques La gestion des approvisionnements, des équipements sont confiés à la direction et au pharmacien. Des procédures ont été établies et validées par les professionnels pour garantir le bon fonctionnement de l institution mais la politique concernant l approvisionnement et les équipements n est pas définie. L établissement a souscrit des contrats permettant d assurer la sécurité des biens et des personnes (incendie ascenseurs électrique). Le suivi de l exécution des actions correctrices souhaitées par les organismes de contrôle ou la commission de sécurité ne sont pas toujours réalisés, ne permettant pas de garantir la sécurité des biens et des personnes dans le temps. L établissement a engagé une démarche HACCP embryonnaire, compte tenu de la non-conformité des locaux : absence de marche en avant croisement des circuits propres et sales non-isolement des zones de préparation (froide et chaude) accès par le personnel à la cuisine avec des tenues inadaptées défauts d hygiène et de nettoyage des locaux non-traçabilité des matières, des préparations non consommées et des températures. L établissement a fait l objet d une double visite au cours de l année 2002, signalant une non-conformité au niveau des locaux et de l hygiène mais les problèmes de fond n ont pas fait l objet de mesures correctrices par l établissement. L établissement veille à la qualité, au respect des protocoles en matière de blanchisserie. Le nettoyage des locaux est assuré par le personnel de l établissement, et il est réalisé sur la base de procédures et protocoles validés par le CLIN. Le circuit des déchets est assuré conformément à la réglementation, mais le local à DASRI ne répond pas aux critères d hygiène et d aération malgré l injonction formulée par le bureau de contrôle. L établissement n a pas formalisé sa fonction transport. En matière de sécurité des biens et des personnes, l établissement dispose de procédures, connues et affichées sur le comportement à tenir en cas d incident, mais l établissement ne se conforme pas aux obligations réglementaires en matière de formation sécurité de son personnel en cas d incendie ou d évacuation. L évaluation des fonctions logistiques est à mettre en œuvre. -12 / 15-

13 I.7 Gestion du système d information Le schéma directeur du système d information n est pas élaboré. La diffusion de l information se fait également sur support papier et notamment le bulletin CRF. L établissement a développé l informatisation en s appuyant sur le développement du dossier du patient. Les mesures nécessaires à la confidentialité et à la sécurité des données sont prises. L accès aux archives médicales est formalisé. Le traitement des informations médicales est assuré par la secrétaire médicale. Une évaluation de la qualité du recueil des données est réalisée. La dynamique d amélioration de la qualité du DIM constitue un point fort. L absence de schéma directeur ne permet pas à l établissement de s inscrire dans une dynamique d amélioration continue de la qualité. L évaluation du système d information dans sa globalité reste à entreprendre. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité n est pas définie au sein du projet d établissement, mais un document annexe en fait état. Un système qualité est en place avec un comité de pilotage, une responsable qualité à temps plein et des groupes de travail. La responsabilité pour la gestion des risques n est pas identifiée. Les correspondants des vigilances, douleur et hygiène sont connus des professionnels. Le comité de pilotage a prévu d utiliser les propositions d amélioration issues de l auto-évaluation pour élaborer un programme de gestion de la qualité. Les besoins des patients sont recueillis par différents moyens dont le questionnaire de satisfaction des patients. Le processus de gestion et d évaluation des plaintes et réclamations est à formaliser avec la mise en œuvre de la CRUQ. Le dispositif de déclarations d événements indésirables et le traitement des signalements est organisé. Il devrait alimenter la réflexion pour l élaboration du programme de prévention des risques qui devra intégrer la prévention des risques liés à la sécurité alimentaire. L évaluation de l efficacité du programme de gestion de la qualité et de la prévention des risques est à engager, des indicateurs de suivi restent à identifier. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement a initié une politique des vigilances, avec une participation forte de son pharmacien et des praticiens. Ce fort engagement traduit la volonté de garantir la qualité de la prise en charge du patient. Toutes les vigilances ne sont pas opérationnelles. La formation et l information des professionnels et des personnels sont assurées par le pharmacien. L établissement n est pas confronté au risque transfusionnel mais au suivi posttransfusionnel. L établissement a nommé des responsables des vigilances à l exception de l hémovigilance. -13 / 15-

14 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La surveillance, la prévention et le contrôle du risque infectieux représentent un axe prioritaire de l établissement puisqu il figure en bonne place dans le contrat d objectifs et de moyens et dans le projet d établissement. Le CRF a une antériorité dans ce domaine puisque le CLIN a été mis en place avant que la réglementation ne l y contraigne. L implication des personnels en particulier des médecins et de la pharmacienne permet des actions de sensibilisation, d information et de formation de tous les personnels. Par ailleurs, l établissement participe au réseau CCLIN Sud-Ouest et réseau du Béarn. Une équipe opérationnelle d hygiène multidisciplinaire se préoccupe de tous les problèmes de prévention au niveau de l établissement. Il n existe pas de représentant des usagers dans la composition du CLIN. D autres objectifs, tels que la sécurité alimentaire, doivent faire partie des préoccupations permanentes du CLIN. La prévention, la surveillance et la maîtrise du risque infectieux tant pour les patients que pour le personnel engendre un plan d actions avec un suivi réalisé à chaque séance du CLIN. Des surveillances spécifiques sont mises en place. Enfin le CLIN a produit un tableau de bord sur la maîtrise du risque infectieux avec plusieurs audits. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Systématiser la réflexion et la traçabilité de l analyse bénéfices-risques ; - Élaborer, mettre en œuvre et évaluer une politique de management intégrant une définition précise des responsabilités et l utilisation des outils de pilotage et de gestion ; - Désigner un correspondant local d hémovigilance. Réserves formulées par la Haute Autorité de santé - Assurer et garantir la sécurité des biens, des personnes et des locaux. - Mettre en conformité les locaux de restauration et garantir l application de la méthode HACCP sur les différentes étapes de la chaîne alimentaire. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai de 12 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -15 / 15-