LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN MILIEU IVOIRIEN

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1 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN MILIEU IVOIRIEN RESUME D avril 1992 à avril 1997, 10 patients porteurs d une lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) ont fait l objet d une étude rétrospective afin de présenter les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de l affection en milieu ivoirien. Il s agissait de 7 femmes et 3 hommes dont l âge moyen était de 46 ans (extrêmes ans). La LVBP représentait 5 % des cas de lithiase biliaire. Le diagnostic évoqué sur les données cliniques et ultrasonographiques a été confirmé dans tous les cas par le traitement chirurgical. Ce traitement a été mené entièrement par laparotomie avec une mortalité nulle et une morbidité de 20 %. Mots-clés : Lithiase de la voie biliaire principale - Laparotomie. SUMMARY Common bile duct stones in Ivorian area Between April 1992 and April 1997, 10 patients with choledocholithiasis were included in a re t ro s p e c t i v e study to present the epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects of this affection in ivorian are a. There were 7 women and 3 men with a median age of 46 (range 15-81) years. Choledocholithiasis was found in 5 % of patients with cholelithiasis. Clinical and ultrasonographic data were suggestive of the diagnosis which has been established in all cases during surgery. The treatment was entirely performed through a laparotomy with no mortality and a morbidity of 20 %. Key - words : Choledocholithiasis - Laparotomy. La lithiase biliaire est fréquente dans les pays occidentaux où elle touche la population adulte dans une proportion de 9 à 12 % en France et de 15 à 20 % aux Etats-Unis (16). En Côte d Ivoire, elle atteint environ 4,98 % de la population adulte (12) et concerne surtout la vésicule biliaire. Sa localisation dans la voie biliaire principale, semble assez rare en Afrique noire (2, 18, 20). La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) reste l objet de controverses concernant son diagnostic et surtout son traitement. Si dans les pays développés, elle peut être traitée en totalité par voie laparoscopique (3, 11), dans notre pays son traitement demeure pour l heure «traditionnel», c est à dire entièrement mené par laparotomie. Le but de ce travail était de présenter certains aspects épidémiologiques puis d analyser les problèmes diagnostiques et thérapeutiques de la LVBP dans notre pratique. MATERIEL ET METHODES Les dossiers de tous les patients porteurs d une lithiase biliaire et admis dans le service de Chirurgie générale et digestive du CHU de Yopougon d avril 1992 à avril 1997 ont été revus. Tous les patients ayant une lithiase de la voie biliaire principale confirmée par l intervention chirurgicale ont été inclus dans l étude. Tous les patients ayant une lithiase vésiculaire isolée ont été exclus de l étude. L analyse des dossiers a porté principalement sur les données diagnostiques (cliniques, biologiques, morphologiques) ainsi que sur les modalités thérapeutiques et leurs résultats. RESULTATS Sur les 198 cas de lithiase biliaire, 10 patients présentaient une LV B P, soit 5 %. Il s agissait de 7 femmes et 3 hommes, soit un sex-ratio de 2,3 / 1. L âge moyen était de 46 ans avec des extrêmes de 15 et 81 ans. Les 2 patients âgés de moins de 20 ans étaient thalasso-drépanocytaires. La symptomatologie douloureuse de l hypochondre droit évoluait depuis 90 jours en moyenne avec des extrêmes de 15 jours et 3 ans. Le syndrome cholédocien de Villard et Perrin associant douleur, fièvre et ictère a été trouvé chez 70 % des patients (tableau I). Les urines étaient foncées avec des selles décolorées dans 6 cas. Service de Chirurgie Générale et Digestive (Prof M. Kanga), CHU de Yopougon, Abidjan, Côte divoire.

2 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE 115 Tableau I : Données cliniques Signes Nb de cas (%) Syndrome cholédocien, 6 (60) Syndrome cholédocien + syndrome péritonéal 1 (10) Douleurs atypiques + subictère 3 (30) Total 10 (100) Une cholestase biologique et un taux de prothrombine normal ont été relevés chez tous les patients. Une cytolyse hépatique a été notée dans 2 cas. La sérologie de l hépatite B effectuée dans 3 cas s est avérée négative dans tous les cas. A l échogaphie, pratiquée chez tous les patients, la vésicule biliaire était lithiasique dans 9 cas dont 3 cas de scléroatrophie. La VBP est apparue dilatée dans tous les cas avec un diamètre moyen de 15 mm (extrêmes : 9 et 24 mm). Cette dilatation s étendait aux voies biliaires intrahépatiques dans 4 cas. Une LVBP a été décelée par l échographie dans 6 cas dont 1 cas d empierrement. Le traitement chirurgical a été effectué 9 fois à froid et une fois en urgence pour un syndrome péritonéal. Les voies d abord utilisées ont été 8 fois la sous-costale droite et 2 fois la médiane sus-ombilicale. Le bilan peropératoire a confirmé les données de l échographie concernant la voie biliaire accessoire et a noté une lithiase vésiculaire (9 cas) et une fistule cholécysto-duodénale (1 cas). Dans la VBP, il existait un calcul unique dans 8 cas et un empierrement dans 2 cas. Le calcul, situé dans le bas cholédoque dans 2 cas, était associé à une pancréatite nécrotico-hémorragique de découverte opératoire dans 1 cas. La cholangiographie peropératoire n a été possible que dans 1 seul cas et a confirmé la présence d un calcul. La cholécystectomie a été systématique. L extraction des calculs a été effectuée à l aide de pinces à calcul soit par voie transcystique, soit par cholédocotomie (tableau II). La manœuvre était complétée par un lavage sous pression de la VBP au serum physiologique. La cholédocotomie a toujours été transversale. Une anastomose cholédoco-jéjunale termino-latérale a été réalisée pour un calcul enclavé du bas cholédoque (1 cas), un empierrement cholédocien (1 cas), une pancréatite aiguë biliaire (1 cas) et une fistule cholécysto-duodénale (1 cas). Tableau II : Gestes chirurgicaux Gestes Nb de cas (%) Extraction transcystique sans drainage 2 (20) Cholédocotomie idéale 1 (10) Cholédocotomie avec drain de Kehr 2 (20) Cholédocotomie avec drain transcystique 1 (10) Anastomose cholédoco-jéjunale sur anse en Y 4 (40) Total 10 (100) Le taux de mortalité a été nul. Des complications postopératoires ont été notées chez 2 patients : un abcès de paroi chez l un et une péritonite ayant nécessité une réintervention chez l autre, soit un taux de morbidité de 20 %. La péritonite post-opératoire, secondaire à une nécrose de l angle colique droit, est survenue chez le patient qui avait une pancréatite aiguë associée à la lithiase. Une cholangiographie de contrôle, effectuée chez un seul patient au 9ème jour post-opératoire, a confirmé la vacuité de la VBP. La durée moyenne du séjour postopératoire a été de 15 jours ( extrêmes : 5-70 jours). Les patients ont été suivis pendant 1 à 8 mois au cours desquels aucune complication n a été observée. DISCUSSION La lithiase biliaire est moins fréquente dans les pays d Afrique noire que dans les pays occidentaux (2, 18, 20). Il en est de même de sa localisation dans la VBP qui, dans une étude camerounaise (18), représente 2% des cas de lithiase biliaire. Ce chiffre est de 5 % dans notre pratique alors que celui de la littérature occidentale oscille habituellement entre 8 et 15 % (3) et atteint même 28 % dans certaines séries (10). Cette relative rareté de la LVBP chez nous pourrait s expliquer par le fait que la majorité des patients ictériques préfère se soigner chez les tradipraticiens qui auraient un talent particulier pour faire disparaître ce symptôme à moindres frais. En y ajoutant les formes asymptomatiques de la LV B P, on conçoit qu une proportion non négligeable de patients puissent échapper à nos statistiques. Quoiqu il en soit, des moyens plus performants d exploration pré et/ou peropératoire des voies

3 116 biliaires, en améliorant la détection des calculs, pourraient contribuer à l augmentation de la fréquence de la LV B P dans nos régions. La prédominance féminine s exprime dans notre étude par un sex-ratio, de 2,3/1 en conformité avec la littérature où il varie entre 2 et 4/1 (3, 7, 9, 10). L âge moyen de nos patients est de 46 ans et est nettement inférieur à celui rapporté par les séries occidentales qui se situe entre 64 et 74 ans (1, 3, 7, 9). Ce jeune âge n est pas un fait spécifique de la lithiase biliaire car il est observé dans plusieurs pathologies de l adulte en Afrique. Il pourrait être lié à l espérance de vie plus courte de nos populations. Le diagnostic de LVBP est facilement suspecté devant la triade classique de Villard et Perrin qui est observée dans 50 % des cas selon Bouvet et Brette (4). Dans notre étude, elle était présente dans 70% des cas. Dans celle de Bénié (2), elle représentait également le mode prédominant de présentation de la LVBP. Cependant, il ne faut pas hésiter à évoquer le diagnostic devant une symptomatologie moins typique. Les formes latentes, asymptomatiques, absentes de notre étude, concernent 30 à 40 % des cas de LVBP (5). Leur fréquence impose leur dépistage systématique avant le traitement chirurgical de toute lithiase vésiculaire. Quoiqu il en soit, la suspicion clinique est renforcée par les perturbations du bilan biologique hépatique et notamment la cholestase biologique, relevée chez tous nos patients. L échographie a permis la détection pré-opératoire de la LVBP chez 60 % de nos patients. Ce chiffre réflète bien les limites de l échographie dont la sensibilité pour la détection de la LVBP varie de 50 % si la VBP est de calibre normal à 75 % si elle est dilatée (15). En revanche, l échographie a le mérite d être très fiable pour la détermination de la taille de la VBP (7, 19). Elle était supérieure à 8 mm chez tous nos patients comme dans l étude de Graham et coll (8). L ictère, les perturbations biologiques hépatiques et la dilatation de la VBP à l échographie sont considérés comme des critères prédictifs du risque de LVBP avec cependant une valeur prédictive variable selon les auteurs (8, 11, 14). Selon Cotton (6), le risque de méconnaitre une LVBP en l absence de ces critères est inférieur à 2 %. Plusieurs auteurs préconisent de ne procéder à une exploration préopératoire plus invasive de la VBP qu en leur présence (8, 13). La sensibilité du cholangio-scanner à acquisition hélicoïdale pour détecter la LVBP varie de 26 à 90 % mais il s agit d un équipement lourd et onéreux (19). Ainsi, l exploration préopératoire de la VBP repose principalement sur la cholangiopancréato-graphie, rétrograde endoscopique (CPRE) et l écho-endoscopie (EE) (13). Ces examens invasifs, absents de notre pratique, offrent une exploration de bonne qualité. La CPRE a un taux de succès diagnostique supérieur à 95 % (13), une morbidité de 3 à 6,4 % et une mortalité de 0,05 à 0,1% (14). Elle a l avantage de permettre dans le même temps une sphinctérotomie endoscopique (SE) pour l extraction des calculs diagnostiqués. Cependant lorsque la CPRE est indiquée devant les critères sus-cités, des taux élevés de 38 à 76 % d opacification normale, donc inutile, ont été rapportés (11). Pour réduire ces taux, Rijna et coll (14) ont préconisé une stratégie réservant la CPRE aux situations où sa valeur prédictive positive est la plus élevée : ictère persistant, angiocholite aiguë, pancréatite aiguë biliaire. L EE, avec une sensibilité de 97 %, une spécificité de 100 %, une valeur prédictive négative de 96 % et une morbidité moindre apparaît supérieure à la CPRE (19), notamment pour le diagnostic des calculs millimètriques (13). Ainsi la CPRE pourrait être proposée devant les contre-indications de ME et surtout lorsque le choix thérapeutique s est porté sur la SE (13, 19). Quant à la cholangio-irm, sa valeur prédictive positive de 90 à 100 % et négative de 85 à 95 % en fait un examen performant mais cependant limité par son coût et sa disponibilité (15, 19). Tous nos patients ont subi un traitement chirurgical traditionnel dont les règles sont codifiées et bien connues (5). Après extraction des calculs, un drainage biliaire externe, transcystique ou par drain de Kehr, est installé dans 60 à 80 % des cas (5). Dans notre étude, il a concerné 30 % des patients. Une cholédocotomie, idéale ne peut être envisagée que devant la certitude d une désobstruction complète d une VBP à paroi normale (19). Selon Champault (5), ce procédé est effectué en chirurgie traditionnelle dans 5 à 10 % des cas. Dans notre pratique, les conditions de sa réalisation ont été réunies chez 10 % des patients. Le taux des anastomoses bilio-digestives (40 %) est élevé dans notre étude. Elles ont été indiquées pour traiter radicalement la LVBP dans ses formes compliquées et devant l incertitude d une désobstruction complète de la VBP face à des calculs multiples. Dans les pays occidentaux, l évolution s est faite vers une réduction de ces anastomoses biliodigestives (5, 10). Elles restent indiquées chez les sujets âgés avec un cholédoque large et des calculs multiples, soit dans 15 % des cas (5). La disponibilité de la cholangiogra-

4 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE 117 phie peropératoire et de la cholédoscopie s impose dans notre environnement. En effet, la cholangiographie peropératoire systématique montre des calculs de la VBP non suspectés sur les données préopératoires chez 4 % des malades (11) et la cholédoscopie réduit l incidence de la lithiase résiduelle (5). Notre taux de mortalité a été nul. Dans les grandes séries le taux de mortalité globale du traitement traditionnel oscille entre 0 et 5 % (5, 9) et varie avec l âge, les tares et la notion d urgence. Notre taux de morbidité est à la limite supérieure des 8 à 20 % rapportés dans la littérature (5). Tous ces chiffres confirment le haut degré de sécurité de la chirurgie traditionnelle de la LVBP. La pratique de la cholécystectomie par laparoscopie a modifié les indications du traitement de la LVBP en accordant une place privilégiée à la SE. Avant cette époque, il n avait pas été prouvé que la SE suivie de cholécystectomie par laparotomie était supérieure au traitement traditionnel chez les malades opérables (17). En revanche, la SE, avec un taux d extraction complète de 97 % entre des mains expertes (1), apporte un bénéfice thérapeutique indiscutable par rapport à la chirurgie traditionnelle dans la LVBP résiduelle ou récidivante après cholécystectomie et dans la LVBP avec vésicule en place chez les patients à risque chirurgical élevé (13, 19). En urgence, elle apparaît comme le traitement idéal en cas d angiocholite grave et de pancréatite aiguë lithiasique sévère (19). Actuellement, la faisabilité du traitement laparoscopique de la LVBP en un seul temps opératoire avec cholangiographie peropératoire n est plus à démontrer. Des taux d extraction, complète de 86 à 93 % ont été rapportés avec une mortalité nulle et une morbidité acceptable (3, 11). Ces méthodes thérapeutiques modernes ne sont pas encore disponibles chez nous en raison de leur coût. CONCLUSION Cette étude confirme la fréquence peu élevée de la LVBP en milieu ivoirien où les moyens modernes d investigation des voies biliaires font encore défaut. Le traitement chirurgical par laparotomie reste pour l heure la seule possibilité thérapeutique dans notre pratique et nous donne de bons résultats. BIBLIOGRAPHIE 1 - ASSOULINE Y, LIGUORY C, INK O. et coll. Résultats actuels de la sphinctérotomie endoscopique pour lithiase de la voie biliaire principale. Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17 : BÉNIÉ A. Contribution à l étude de la LVBP: à propos de 11 observations colligées au CHU de Treichville. Thèse Méd Abidjan 1990; N BERTHOU JC. Place de la laparoscopie dans le traitement actuel de la lithiase de la voie biliaire principale. A propos de soixante-trois cas de lithiase. Ann Chir 1994 ; 48 : BOUVET B, BRETTE R. Symptômes et complications de la lithiase biliaire. Encycl Méd Chir, Foie-Pancréas, 7047 B 10, , 10 p. 5 - CHANFAULT G. La lithiase de la voie biliaire principale à l heure de la chirurgie par laparoscopie. Quelle stratégie? Ann Chir 1993 ; 47 : COTTON PB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993 ; 165 : ESPINOZA P, KUNSTLINGER F, LIGUORY C, MEDURI B, PELLETIER G, ETIENNE JP. Valeur de l échotomographie pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale. Gastroenterol Clin Biol 1984 ; 8 : GRAHAM SM, FLOWERS JL, SCOTT TR, et coll. Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct stones. The utility of planned perioperative endoscopic retrograde cholangiography and sphincterotomy : experience with 63 patients. Ann Surg 1993 ; 218 : HOUDART F, LECOMTE P, PERNICENI Th., SIMON JF, SALMERON M. Cent vingt-cinq cholédocotomies consécutives pour suspicion de lithiase sans mortalité. Etat actuel des complications de la chirurgie de la voie biliaire principale. Ann Chir 1992 ; 46 : LE NEEL JC, GUIBERTEAU B, KOHEN M, BORDE L, SARTRE JY, BOURSEAU JC. L empierrement du cholédoque, une forme grave de lithiase biliaire. Quel traitement choisir? Chirurgie 1992 ; 118 : MILLAT B, DELEUZE A, ATGER J., et coll. Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale sous laparoscopie. Evaluation prospective multicentrique chez 189 malades. Gastroenterol Clin Biol 1996, 20 : N GBESSO RD. La lithiase biliaire chez le noir africain. A propos d une série continue de 2155 échographies.

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