Planning des séances 2 ème semestre 2013 «Les Cordeliers», 14H30-17H00

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1 Les Cordeliers, 15, rue de l École de Médecine Paris. - Tél Planning des séances 2 ème semestre 2013 «Les Cordeliers», 14H30-17H00 Mercredi 6 novembre 2013 La chirurgie du Foie Henri BISMUTH Mercredi 13 novembre 2013 Communications libres Mercredi 20 novembre 2013 Chirurgie Endocrinienne Fabrice MENEGAUX Mercredi 27 novembre 2013 Thérapeutique Interventionnelle en Urologie Pierre CONORT Mercredi 4 décembre 2013 Séance commune avec les Sociétés Savantes Chirurgicales Mercredi 11 décembre 2013 ASSEMBLEE GENERALE 13H30-14H30 Mercredi 11 décembre 2013 Commémoration des 20 ANS «aux Cordeliers» Mercredi 18 décembre 2013 Séance de Chirurgie Orthopédique commune avec la SOFCOT - Philippe MERLOZ Programme susceptible d être modifié, actualisé au 21 novembre 2013

2 Mercredi 9 octobre 2013 La chirurgie assistée par robot et la chirurgie minimale invasive en ORL Modérateur : Olivier STERKERS (Paris) 14h30-17h00, Les Cordeliers Présidence : François RICHARD L Académie se réserve le droit d insérer, en début de séance, une communication rapportant une innovation chirurgicale nécessitant une décision rapide de diffusion. HANS S, HOFFMANN C, MENARD M, CORGNOL de AC, BRASNU D (Paris) : Chirurgie transorale assistée par robot dans les cancers des voies aérodigestives supérieures. Résultats à propos des 100 premiers cas. (Service d ORL et de chirurgie cervico-faciale, Hôpital Européen Georges Pompidou, Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité). Objectif : Rapporter nos résultats sur les 100 premiers patients atteints d un cancer des voies aéro-digestives supérieures et traités par chirurgie transorale assistée par robot (CTAR). Matériel et Méthodes : Tous les patients atteints d un cancer de l oropharynx, de l hypopharynx et du larynx traités par CTAR ont été inclus. Nous avons évalué systématiquement : la faisabilité de la CMIR, la durée d installation du robot et la durée d intervention chirurgicale, les marges de résection, la nécessité ou pas de réaliser une trachéotomie et une sonde d alimentation, la durée du séjour à l hôpital, la survenue de complications et les évènements oncologiques. Résultats : La résection par CTAR a été un succès chez 98 patients (98%). Une conversion par voie chirurgicale externe a été nécessaire chez deux patients : i/ survenue d une hémorragie importante pendant la procédure, ii/ défaut d exposition de la partie inférieure de la tumeur. La durée moyenne d installation du robot a été de 25 minutes (extrêmes: 15 à 100 minutes) et la durée moyenne d intervention chirurgicale a été de 70 minutes (extrêmes: 20 à 150 minutes). Les limites de résection avec recoupes étaient saines chez 96% des patients. Une trachéotomie transitoire a été réalisée chez 12 patients. Une sonde nasogastrique ou de gastrostomie a été nécessaire chez respectivement 28 et 3 patients. Un patient a une gastrostomie à long-terme (14 mois). Les complications dans la période des 30 jours post-opératoires ont été les suivantes : une pneumopathie par aspiration, un sevrage de l'alcool, un hématome du cou, une fistule du cou et deux décès lié à une hémorragie post-opératoire soudaine survenue la deuxième semaine postopératoire. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,4 jours (3-29 jours). Le suivi moyen était de 21 mois (6-48 mois). Aucun patient n a été perdu de vu. Un échec local, ganglionnaire et métastatique est survenu respectivement chez 5, 2 et 4 patients. Quatre décès sont survenus : post-opératoire (n = 2 ; 2%), lié à un événement carcinologique (n = 6 ; 6%). Conclusion : Les cancers sélectionnés des voies aéro-digestives supérieures peuvent être traités par chirurgie transorale assistée par robot. Cette chirurgie permet de diminuer le taux de la trachéotomie, permet une récupération fonctionnelle de la déglutition plus rapide avec une durée d hospitalisation plus courte. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires sur le plan oncologique. NGUYEN Y, MIROIR M, KAZMITCHEFF G, BERNARDESCHI D, STERKERS O (Paris) : Contrôle de l insertion d un implant cochléaire à l aide d un outil mécatronique. (UMR-S 867 Inserm / Université Denis Diderot, Paris, France. Service d ORL de la Pitié Salpêtrière, unité d otologie, implantologie et chirurgie de la base du crâne) Les implants sont aujourd hui insérés manuellement avec un contrôle limité des forces d insertions. La mesure des forces d insertions pourrait avoir un intérêt dans la diminution du traumatisme lors de l'implantation cochléaire afin de garantir une qualité d insertion, améliorer la préservation de l audition résiduelle et les structures de l oreille interne. Nous avons mis au point des modèles artificiels et anatomiques de scala tympani ainsi que des méthodes de mesure des forces d insertion des implants cochléaires. Nous avons pu mettre en évidence qu une insertion manuelle génère des à-coups et pics d effort contrairement à une insertion motorisée dont le profil est continu et prédictible d une insertion à une autre. L analyse des forces d insertions permet aussi de différencier des insertions normales d insertions traumatiques. En cas de blocage de la progression de l implant ou de repliement en épingle, un changement, en début d insertion, (<10 mm) de l élévation de la force d insertion et de sa valeur maximale (0,3 à 0,6 N vs 0.15 N pour une insertion normale) sont observés. Trois sites de lésions intra cochléaires ont été identifiés : le point d entrée dans la cochlée, la région de 180 correspondant au virage dans le tour basal et la fin du premier tour. L ensemble de ces résultats a conduit à la conception d un outil d insertion mécatronique capable d insérer un implant cochléaire avec une maitrise de la force d insertion à la limite du domaine de perception haptique de la main humaine. Cet outil embarque un capteur d effort et un actionneur linéaire alignés en série. Il devrait être un outil supplémentaire dans le but d améliorer la réhabilitation des surdités de perception par l implant cochléaire. 2/24

3 BERNARDESCHI D, NGUYEN Y, KALAMARIDES M, STERKERS O (Paris): Chirurgie de la base latérale du crâne assistée par ordinateur, associée au monitorage du nerf facial en continu. (UMR-S 867 Inserm Univ Denis Diderot. Service d ORL de la Pitié Salpêtrière, unité d otologie, implantologie et chirurgie de la base du crâne) En oto-rhino-laryngologie, la chirurgie assistée par ordinateur (CAO) a longtemps été limitée à la chirurgie fonctionnelle des sinus en raison du manque de précision au niveau de la base latérale du crâne. Pour obtenir une précision infra millimétrique, compatible avec les contraintes induites par l absence de repères superficiels et profonds du champs opératoire, il a été développé au laboratoire puis transféré en clinique des solutions techniques dont le recalage sur marqueurs fiduciaires et l ancrage osseux de l émetteur de navigation. La CAO Digipointeur (Collin, Bagneux, France) est utilisée quotidiennement dans la base latérale du crâne pour les abords du conduit auditif interne (voie sus-pétreuse ou rétro-sigmoïde) et pour la chirurgie de la pointe du rocher. Dans ces indications, la navigation identifie les zones à risque (artère carotide interne, cochlée) et recentre l abord sur la région cible intra pétreuse (schwannome vestibulaire, kyste épidermoïde, etc). De plus, la navigation est couplée au monitorage en continu du nerf facial lors du fraisage de l os temporal. Les fraises sont connectées au monitorage du nerf facial qui permet d affiner de manière reproductible en toute sécurité et sans effraction le canal du nerf facial. On obtient ainsi un gain de temps par une exposition rapide dans les voies d abord translabyrinthiques car la progression vers le canal du nerf facial est constante et non plus réalisée à vitesse décroissante lorsque l on s en approche. Ce système qui a modifié notre gestuelle au contact du canal du nerf facial, permet aussi d améliorer la courbe d apprentissage des chirurgiens en formation et, avec la navigation, représente la première étape vers une robotisation de la chirurgie otologique et de la base du crâne. LEBOULANGER N, GARABEDIAN N (Paris) : Chirurgie laryngée minimale invasive chez l enfant Les pathologies laryngées et trachéales de l enfant sont complexes : congénitales, acquises, mixtes, et leurs caractéristiques cliniques sont très variables. Leur prise en charge implique de restaurer une fonction de respiration, d alimentation, et de phonation compatible avec une vie aussi normale que possible, et réduisant autant que possible le nombre et la durée de port d une trachéotomie, dont la morbidité et la mortalité sont notablement plus élevées que chez l adulte. La chirurgie endoscopique de ces pathologies laryngées obstructives a bénéficié ces dernières années de nombreux progrès techniques, ainsi que du développement de stratégie chirurgicales permettant de réduire la charge de soin. Le développement de la chirurgie robotisée, encore expérimentale dans ce domaine, est également porteur de nombreux espoir. Nous ferons le point sur les récents développements médicaux et techniques dans le domaine de la chirurgie mini-invasive en laryngologie pédiatrique. LOUNDON N, ROUILLON I, PARODI M, THIERRY B, BLANCHARD M, GARABEDIAN N (Paris) : Implantation cochléaire pédiatrique, nouvelles indications Les indications d implant cochléaire pédiatriques sont en constante évolution. En 2007 et 2012, les rapports de la Haute autorité de santé ( ont précisé les indications de l implantation pédiatrique En unilatéral Surdité bilatérale sévère ou profonde bilatérale Intelligibilité de la parole faible malgré l appareillage, avec reconnaissance de mots en liste ouverte < 50% En bilatéral Surdité profonde bilatérale Il existe en marge de ces recommandations, des cas particuliers qui ont émergés récemment. Il s agit de candidats ayant une pluri pathologie une neuropathie auditive un âge inférieur à 12 mois une audition résiduelle Pathologies complexes Dans le cadre du suivi des enfants implantés cochléaires, deux cas de figure : Les pathologies associées sont déjà connues : dans le cadre d un projet d implantation, les enfants arrivent parfois avec des pathologies déjà diagnostiquées et documentées, comme lorsqu existe une anomalie cérébrale ou des antécédents de souffrance fœtale sévères. Ces difficultés sont prises en compte dans le cadre du projet et lors de l établissement du bilan pré implantation. Les pathologies ne sont pas connues : c est la majorité des cas. Les enfants n ont pas de contexte médical particulier et sont le plus souvent trop jeunes pour que leur profil développemental ait permis de mettre en évidence les troubles associés. Dans ce cas, les difficultés se démasquent avec le temps, plusieurs mois après l implantation. La question est de savoir quoi attendre après implantation (ajustement des attentes) et quelles adaptations seront nécessaires (ajustement du projet), et savoir évaluer les non -indications L exploration cognitive pourrait être utile, dès que l âge le permet (4-5 ans) puisqu elle semble être un facteur majeur ayant un impact sur le développement du langage oral. IMPLANTATION COCHLEAIRE AVANT 12 MOIS L implantation dite «précoce» est celle réalisée avant 12 mois. Pourquoi ces indications se développent-t-elles? Les raisons principales sont celles liées à la connaissance de la neuroplasticité, de la période critique et du développement voies auditives centrales. L implantation précoce permet dans la théorie d optimiser l utilisation de l implant en limitant la durée de privation auditive pour les enfants sourds profonds congénitaux. 3/24

4 Les études disponibles rapportent un développement et une utilisation plus spontanés de la communication orale. Les étapes du développement du proto-langage puis du langage tendent à être identiques à celles des enfants normo-entendants. Il existe quelques études comparatives entre cette population implantées avant 12 mois et entre 12 et 18 mois. Les comparaisons sont difficiles à réaliser car il faut y inclure beaucoup d enfants pour mettre en évidence des différences initiales qui soient significatives et pour faire le tri avec les différences interindividuelles. Ainsi, pour le moment, le «niveau de preuve» reste limité mais toutes les études vont dans le même sens, vers une implantation plus précoce. Une implantation très précoce est en théorie positive d un point de vue neurophysiologique mais il existe des spécificités chez le tout-petit qu il faut connaître. - Lorsqu il existe une audition résiduelle, il est difficile d affirmer avec précision le degré de surdité. Les tests auditifs utilisés (PEA / ASSR / audiométrie subjective) ont tous une limite de fiabilité à cet âge. - L accompagnement de la famille : c est un point très important. Il faut rester prudent quant aux attentes de la famille qui est souvent dans une démarche de «réparation auditive». En effet 25 à 30% des nourrissons auront des difficultés à entrer dans le langage oral, même ayant été implantés précocement en raison de troubles intrinsèques associés à la surdité. NEUROPATHIES AUDITIVES Ce terme désigne un type de surdité qui correspond à la dissociation entre les résultats électro-physiologiques et la clinique. Les neuropathies auditives concernent environ 10% des patients suivis pour surdité. Trois niveaux d atteinte peuvent être en cause dans l origine de ces neuropathies Cérébral / Nerf auditif / Intracochléaire (interface entre cellules et synapse) L appareillage des neuropathies auditives est réputé difficile et les résultats de l amplification sont souvent partiels. Dans les cas de neuropathie avec intelligibilité de la parole effondrée, l implant cochléaire peut être proposé car il est souvent plus efficace que l appareillage conventionnel. Le bilan étiologique qui permet de mieux cerner le compartiment à l origine de cette surdité, a aussi une grande importance pour guider les choix de réhabilitation. Une origine intra-cochléaire est de meilleur pronostic pour l implant cochléaire. Quand l origine de la surdité est une anomalie anatomique du nerf auditif, le pronostic perceptif sur la reconnaissance de la parole est faible. AUDITION RESIDUELLE, SURDITE SEVERE L extension des indications d implant cochléaire pour des patients ayant une «audition résiduelle»ou une surdité sévère s est développé avec les nouvelles possibilités techniques de chirurgie cochléaire : ouverture a-traumatique de la cochlée, électrodes souples et fines, stimulation cochléaire mixte (acoustique et électrique). La conservation de l audition résiduelle permet éventuellement une réhabilitation mixte par amplification acoustique des fréquences résiduelles et une stimulation électrique des autres fréquences, et apporte alors un confort auditif supplémentaire. En effet, l implant électrique code mal les fréquences graves, pas du tout la structure fine de la parole, et transcrit la musique de façon limitée. Une étude récente a montré qu en cas de surdité sévère bilatérale, les enfants sourds congénitaux avaient 75% de chance d avoir des résultats meilleurs que leurs pairs appareillés et équivalents au groupe des enfants ayant une surdité moyenne. L implantation bilatérale Le bénéfice attendu d une implantation cochléaire bilatérale est celui lié à un certain degré de réhabilitation de la perception stéréophonique. Celle-ci apporte un confort auditif dans le bruit et la possibilité de localisation spatiale du son. Les résultats dépendent de facteurs multiples comme l âge à l implantation, l histoire de la surdité, le délai de mise en place des deux implants... Le plus important semble tout de même la précocité de la réhabilitation. Les indications d implantation bilatérale sont les surdités bilatérales profondes. Conclusion : Il existe des extensions d indications actuelles de l implantation cochléaire de l enfant, principalement vers les surdités sévères/asymétriques, avec une meilleure prise en compte des difficultés quotidiennes d audition dans le bruit. Les cas particuliers et complexes sont plus fréquents mais doivent être évalués prudemment. Pour tous, une implantation plus précoce permet en théorie d optimiser les résultats de la réhabilitation perceptive. Mercredi 16 octobre 2013 Le futur d une chirurgie à la vitesse des ultrasons Président : François RICHARD Modérateur : Alexandre Carpentier (Paris) 14h30-17h00, Les Cordeliers Introduction de la Séance : Alexandre CARPENTIER Même si les potentiels thérapeutiques des ultrasons sont connus depuis plusieurs années, les problématiques technologiques de fiabilité, de miniaturisation, de puissance et de compatibilité IRM commencent maintenant à être levées, permettant d envisager des applications médicales efficaces avec sécurité. Dans ce tissu scientifique au croisement de la physique et de la médecine, la France tient une place privilégiée parmi les leaders mondiaux des ultrasons, grâce à l excellence scientifique de laboratoires phares (Institut LANGEVIN, LabTAU INSERM), à une filière industrielle reconnue (Vermon, Imasonic) et à la création de dispositifs médicaux innovants par des jeunes entreprises universitaires (Edap, Theraclion, EyeTechCare, Supersonic Imagine, CarThéra, ). Le gouvernement 4/24

5 vient d apporter en 2013 une aide à cette chaîne de valeur via le Fond Unique Interministériel afin de conforter le développement de cette excellence française à l échelle internationale. CHAPELON J-Y (Lyon) Les ultrasons thérapeutiques : bases physiques et potentiels médicaux Invité d honneur, directeur du LabTAU, INSERM U1032, Université de Lyon L'utilisation des ultrasons est aujourd hui largement répandue en médecine que ce soit en diagnostic (échographie) ou en thérapie pour laquelle de nouvelles applications apparaissent régulièrement. La propagation des ultrasons dans les tissus biologiques donne lieu à des perturbations locales (déplacement de cellules, génération de microflux extracellulaire, variation de pression) produisant des effets thermiques et non thermiques. Aux faibles intensités, les mécanismes non thermiques tels ceux engendrés par la force de radiation, sont susceptibles d'expliquer certains des effets biologiques observés, mais à des niveaux supérieurs, la cavitation et les effets thermiques vont prédominer. Les effets biologiques qui en résultent sur les cellules sont fonction des niveaux d'exposition utilisés (doses). A de faibles doses, des effets cellulaires réversibles peuvent être ainsi produits, alors qu à des intensités élevées une mort cellulaire immédiate est recherchée (nécrose ou lyse cellulaire). A part la lithotripsie, l utilisation la plus courante des ultrasons de «forte puissance» en médecine est probablement celle des «ultrasons focalisés de haute intensité» (HIFU) dont les applications au traitement du cancer de la prostate et du fibrome utérin ont été approuvées dans plusieurs pays. Parallèlement aux HIFU, des progrès significatifs ont été réalisés dans le développement de systèmes d'administration de médicaments qui combinent ultrasons et micro-bulles, pour des applications telles que la thrombolyse, l ouverture réversible de la barrière hémato-encéphalique, et la thérapie génique. Plusieurs de ces systèmes exploitent la cavitation acoustique qui est initiée par la variation de pression acoustique en présence de microbulles administrées par voie intraveineuse. Les résultats de la thérapie par ultrasons sont parfois surprenants compte tenu des bénéfices thérapeutiques obtenus ; comme par exemple ceux obtenus pour le traitement de certains troubles du cerveau. Les études cliniques en cours sont très prometteuses même si parfois les mécanismes physiques impliqués ne sont pas toujours bien compris. GELET A, CROUZET S, CHAPELON JY (Lyon) : Ultrasons Focalises de haute Intensité dans le cancer de la prostate (HIFU) : du traitement total au traitement focal. Service d Urologie, Hopital Edouard Herriot, CHU Lyon Sous l influence des sociétés savantes (AFU, EAU, AUA) le cancer de la prostate fait l objet d un dépistage (dosage du PSA).Les cancers sont détectés au stade local reçoivent traitement radical dans la majorité des cas.le traitement radical par Chirurgie ou Radiothérapie est considéré comme un sur-traitement dans 20 à 50% des cas. La surveillance active est une alternative non invasive, mais elle aboutit un traitement radical dans 40% des cas. Le traitement par HIFU a été développé par une collaboration entre l INSERM, la société EDAP-TMS et plusieurs services d urologie en France et en Allemagne. Trois appareillages ont été mises sur le marché (2000, 2005,2013). Les résultats à 10 ans des traitements complets de la prostate démontrent l efficacité carcinologique de ce traitement non chirurgical. Le traitement par HIFU permet de réaliser des traitements «focaux», limités à la zone tumorale, ce qui permet d obtenir un contrôle local du cancer sans les effets secondaires urinaires et sexuels observés après les traitement radicaux.le traitement focal est donc une alternative à la fois à la surveillance active et aux traitement radical pour les cancers à risques faibles ou intermédiaires.le dernier appareil (Focal.One) a été conçu pour permettre la réalisation de traitement focaux guidés par une fusion d image élastique obtenue entre l IRM multiparamétrique et l échographie per opératoire. Un contrôle per opératoire des zones de nécroses de coagulation est possible autorisant une complétion de traitement si la nécrose de la cible est jugée insuffisante par l opérateur. Intervenant/discutant : DUBERNARD JM, RICHARD F ESNAULT O (Paris) : Traitement des nodules thyroïdiens par ultrasons focalisés de haute intensité. ORL, ACCA Saint Louis, INSERM U556 Le nodule thyroïdien est défini par une hypertrophie localisée de la glande thyroïde palpable ou identifiée à l échographie. La généralisation de systèmes d imagerie diagnostique tels que l échographie, le scanner ou l IRM a contribué à la découverte croissante de nodules thyroïdiens dans la population générale. Ces techniques sont à l origine d une véritable épidémie de nodules thyroïdiens. La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins et constituent la première manifestation d'un goitre plurinodulaire dont le développement s'affirme au fil des décennies. Parmi ces nodules (palpables ou non) seulement 5 à 10 % correspondent à des cancers, de bon pronostic dans leurs formes différenciées. Cette faible prévalence du cancer thyroïdien contraste avec la fréquence de l atteinte nodulaire. L objectif du praticien est donc de sélectionner parmi ces patients porteurs de nodule thyroïdien ceux à risque de présenter un cancer. La cytoponction aide à cette sélection préopératoire. Des recommandations aident à la prise en charge de ces nodules (ANDEM 1996; Frates, Benson et al. 2005; Cooper, Doherty et al. 2006; Alexander 2008; Gharib, Papini et al. 2008). Malgré ces consensus, des différences dans les pratiques subsistent selon les équipes et les pays. Les nodules bénins grossissent inévitablement : à 5 ans, 89 % d entre eux auront augmenté de volume (Alexander, Hurwitz et al. 2003) et, chaque année, 4 à 6% des nodules fonctionnels deviennent symptomatiques (Berghout, Wiersinga et al. 1990). Les uns sont donc opérés à moyen terme et les autres bénéficient d une irathérapie. Pour ces derniers, les mesures de radioprotection sont lourdes et empêchent la prise en charge ambulatoire. La pratique clinique quotidienne pousse donc les praticiens à rechercher des alternatives à la chirurgie ou à l irathérapie. Devant ce constat, notre recherche s est concentrée sur la mise au point d une méthode non invasive de traitement des nodules thyroïdiens par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (HIFU). L objectif de cette recherche est de mettre au point une procédure externe, non invasive de traitement des nodules thyroïdiens bénins dans le but de retarder ou d éviter la chirurgie thyroïdienne. Le traitement par HIFU semble intéressant car il permet contrairement aux autres techniques de déposer précisément une quantité importante d énergie dans un petit volume en limitant au maximum la diffusion de chaleur aux organes adjacents. La répétition des tirs permet de détruire un volume tumoral et la proximité de la trachée, d un nerf récurrent ou de l œsophage est maitrisable avec une marge de sécurité limitée de 3 mm. 5/24

6 La destruction complète de certains nodules rend l utilisation des HIFU prometteuse mais de nombreuses améliorations techniques restent nécessaires et nos résultats doivent être confirmés par des études complémentaires sur des séries plus importantes de patients. Intervenant/Orateur : Philippe BONNICHON «Les ultrasons en chirurgie parathyroïdienne» BOCH A-L (Paris) : Les ultrasons focalisés externes pour le cerveau Service de Neurochirurgie GHU Pitié Salpêtrière L utilisation des ultrasons thérapeutiques dans le domaine des pathologies cérébrales est séduisante mais implique de régler un problème de taille : la barrière crânienne. En effet, l os induit une atténuation et des distorsions du faisceau ultrasonore. Pour focaliser les ultrasons à travers le crâne, un réseau de multiéléments est nécessaire, couplé à des techniques de focalisation adaptive. Une deuxième difficulté est l impératif de contrôler le traitement en temps réel : localisation et dimension de la tache focale, élévation de la température. En intracrânien, le guidage par ultrasons ne permet pas d obtenir ces informations. Pour planifier et contrôler le traitement, il faut donc recourir à un autre moyen, en l occurrence l IRM. Deux appareils de thérapie ultrasonore transcrânienne IRM-compatibles sont actuellement disponibles sur le marché, permettant à court terme de développer ces traitements. Les indications possibles sont multiples : 1) Ablation thermique : destruction de tumeurs cérébrales bien limitées (notamment métastases), et de cibles en neurochirurgie fonctionnelle (douleur, mouvements anormaux, épilepsie lésionnelle ) ; l efficacité de cette approche a déjà été démontrée chez des patients affectés de douleurs neuropathiques et de tremblement essentiel. 2) Hémostase et occlusion vasculaire. 3) Thrombolyse. 4) Distribution ciblée de médicaments ou de gènes. 5) Ouverture de la barrière hémato-encéphalique. 6) Neuromodulation : stimulation ou suppression temporaire d une fonction cérébrale. Ainsi les ultrasons focalisés sont une technique prometteuse en neurochirurgie et en neuroscience. Beaucoup de travaux sont encore nécessaires avant le passage en clinique de routine. Du côté de la biologie, ils doivent permettre une meilleure connaissance des effets des ultrasons sur le cerveau normal et les différentes tumeurs. Du côté de la technologie, il faut améliorer le ciblage, la puissance et la fiabilité du matériel. Pourront alors commencer des études comparatives avec les traitements conventionnels, études qui devront apporter la preuve du bénéfice rendu par ces techniques. Intervenant/discutant : Jacques PHILIPPON CARPENTIER AC (Paris) : Les ultrasons interstitiels, de la biopsie à la délivrance médicamenteuse. Service de Neurochirurgie GHU Pitié Salpêtrière, Equipe de Recherche CarThéra Ipeps ICM. La prise en charge des tumeurs cérébrales nécessite de prime abord un traitement chirurgical. Lorsque celui-ci est jugé trop lourd (tumeur profonde, patient fragile), une simple biopsie diagnostique est réalisée. Le but de nos travaux a été de mettre en place une sonde qui puisse remplir la triple fonction de biopsie-traitement-exérèse. Cette sonde porteuse de multiples émetteurs ultrasonores miniaturisés grâce à la technologie MEMS c-mut est insérée sous anesthésie locale au centre de la tumeur par stéréotaxie. Une biopsie première est réalisée, suivie immédiatement d un traitement thermique contrôlé en temps réel par IRM. La procédure de 30 minutes se termine par une aspiration du tissu pathologique liquéfié par les ultrasons. Les expérimentations in silico, in vitro et in vivo sur animaux confirment la faisabilité et l efficacité de cette nouvelle approche thérapeutique peu invasive. Lorsque les patients nécessitent une chimiothérapie complémentaire, celle-ci est freinée dans sa biodisponibilité intracérébrale par la barrière hémato encéphalique. Nos travaux ont porté sur la mise au point d un émetteur ultrasonore intra osseux activable lors des cures de chimiothérapie intraveineuses. Le train d ondes ultrasonores pulsées de faible énergie, en interagissant avec des microbulles intra vasculaires de per-fluoro-carbone, va permettre d ouvrir pendant 6 heures la barrière hémato encéphalique de façon non traumatique, optimisant ainsi d un facteur 4 la délivrance de la chimiothérapie cérébrale. L essai clinique pilote devrait débuter dès 2014, avec un espoir thérapeutique énorme aussi bien sur les tumeurs que pour certaines maladies neuro dégénératives. Intervenant/discutant : Jacques PHILIPPON Mercredi 16 octobre 2013 Section Interventionnelle : Chirurgie endoscopique ou endoscopie flexible chirurgicale? Président : Iradj GANDJBAKHCH (Paris) Modérateur : Philippe TOPART (Angers) 17h00-19h00, Les Cordeliers SWANSTROM L (Portland, USA - Directeur de l'innovation, IHU Strasbourg ) : Pourquoi l'endoscopie flexible en chirurgie digestive et générale et pourquoi par les chirurgiens: comment acquérir les compétences? Introduction: L'endoscopie flexible interventionnelle supplante rapidement de nombreuses interventions chirurgicales. Cela a conduit à une diminution du nombre et des types d'opérations effectuées par les chirurgiens. Alors que seule une poignée de procédures NOTES sont devenues pratique courante, il a stimulé l'intérêt pour les interventions endoscopiques comme l'esd, les procédures ba- 6/24

7 riatriques, polypectomy hybride, la réparation de perforations et fistules, etc. La formation, et l'accès, à l'endoscopie flexible pour les chirurgiens est très variable d'un pays à l'autre. Dans les pays où les chirurgiens ont été formés en endoscopie, les critères de formation sont renforcés et les sociétés spécialisées parrainent des "Cours d'endoscopie flexible pour les chirurgiens". En France, où les chirurgiens ne sont pas traditionnellement formés en endoscopie, la situation est plus difficile. Il y a peu de possibilités de formation pour les chirurgiens et aucun mécanisme pour former les internes ou boursiers en chirurgie et presque pas de cheminement établi pour accréditer les chirurgiens en endoscopie dans la plupart des hôpitaux. Conclusion: Soit les chirurgiens apprennent l'endoscopie flexible, soit les opérations et les traitements des maladies relevant de la chirurgie tomberont de plus en plus dans le domaine de nos collègues d'endoscopie médicale. Avec des chirurgiens relégués à quelques procédures de base, et incapables de gérer les états pathologiques complexes, l'intérêt pour une carrière de chirurgien va continuer à baisser et le déficit du nombre des chirurgiens prenant soin de nos populations vieillissantes va s'accélérer de façon alarmante. La France doit introduire l'endoscopie flexible dans le programme de base de formation en chirurgie, peut-être en utilisant le modèle de formation des États-Unis et aussi le «FES», examen de certification validée. Des cours post -universitaires dans les applications de l'endoscopie flexible à la pratique chirurgicale doivent être organisés et les chirurgiens encouragés à y participer. Enfin, l'académie de Chirurgie doit travailler avec les Sociétés d'endoscopie pour garantir les droits des chirurgiens pour qu'ils puissent être accrédités en endoscopie flexible et, qu'ils puissent accéder aux équipements et installations d'endoscopie dans les hôpitaux français. HARUHIRO I (Yokohama, Japon) : La technique "POEM" myotomie oesophagienne par endoscopie flexible. Objective: Per-oral endoscopic myotomy (POEM) aims to represent a less invasive alternative to the surgical of achalasia. It was developed after experimental animal studies demonstrated the feasibility of submucosal myotomy. Methods: The POEM procedure was approved by the institutional review board and informed consent was obtained from all patients. Procedures were registered in a prospective university database. Indications include all forms of achalasia except the terminal stage requiring esophagectomy. Since 2008, 420 consecutive patients were treated using this approach. Under general anesthesia with CO2 insufflation, a 0 endoscope with a transparent distal cap (MH-588, Olympus) is inserted. A triangle tip knife (KD-640L, Olympus) is used to dissect the submucosal layer and to divide the circular muscle bundles. A 2 cm longitudinal incision is made on the esophageal mucosa after a submucosal injection of 10 ml saline 13 cm proximal to the gastroesophageal (GE) junction. Spray coagulation mode allows the dissection of the submucosal space down to the stomach, 3 cm below the GE junction. Circular muscle bundles are divided in a 2 o clock position starting 2 cm from the mucosal incision to 2 cm below the GE junction.the mucosal opening is closed by hemostatic clips. Results: 43 of the patients had sigmoid achalasia. The mean length of the tunnel was 15 cm with a maximum of 26 cm and its width was approximately 1/3 of the esophageal circumference. Pneumoperitoneum occurred in 6%, sometimes requiring needle puncture of the abdomen. One patient had a localized peritonitis controlled by antibiotics and another required a chest tube for a pneumothorax. Symptom score improved dramatically in all cases but a few patients required single balloon dilatation. Symptomatic acid reflux was observed in 23.5% and 4.8% of the patients were treated by proton pump inhibitors. Conclusion: POEM is a novel less invasive treatment of esophageal achalasia with no skin incision. POEM can be applied to any grade achalasia. Short- to middle-term results are excellent DEVIERE J (Bruxelles): Endoscopic Bariatric Interventions, L'endoscopie flexible dans le traitement de l'obésité morbide: du traitement des complications chirurgicales à des procédures "de novo" (Department of Gastroenterology, Hepatopancreatology and Digestive Oncology, Erasme Hospital, Université Libre Bruxelles) Endoscopy is playing a growing role in the management of obesity. Transoral gastroplasty has been shown feasible and safe. It was demonstrated possible to create a vertical pouch with a distal endoluminal restriction. A 300 patients multicentric randomized sham controlled trial showed a significant advantage over the sham procedure but was judged insufficient by the FDA. Duodenojejunal sleeves induce a modest weight loss but are associated with significant improvement of diabetes. They are still a temporary treatment, given the fact that they can be left in place for only 6 months. Other implantable devices mimicking restrictive surgery are also under evaluation. Endoscopy is also playing a major role in the management of complications associated with bariatric surgical procedures. Anastomotic leaks are probably the most difficult complications occurring after RYGBP and sleeve gastrectomies. The use of sealants and sclerosing agents has been described in small series, as well as in attempts to close staple line dehiscence. Endoscopic stiching has also been reported in small series. The largest experience has been reported in treating post-bariatric surgery gastrocutaneous leaks using self-expandable metal stent. An elegant technique of successive placement of metal stents for closure of the fistula followed by the placement, after 2 to 4 months, of a plastic stent which induces by pressure a necrosis of the hyperplasia and allows the removal of the metal stent allows to manage a majority of cases. Endotherapy is also effective in the management of migrated bands and rings. PORTIER G (Toulouse) : Résection totalement endoscopique des tumeurs ano-rectales (TEM) - Rectal polyps resection by Transanal Endoscopic MicroSurgery (TEMS). Low lying rectal polyps or T1 adenocarcinomas can be resected by transanal techniques (parachute or flaps), but these techniques can be used for small lesions, and up to the distal third of the rectum. TEMS, described by Buess, is a specific surgical device that allows creating a stable pneumorectum as surgical field. Laparoscopic instruments are then used to perform the endoluminal resection and sutures if necessary. A full thickness resection is thus performed with easily controlled surgical margins. Comparative studies demonstrated that TEMS is more effective than traditional transanal resections for achieving complete resections and negative surgical margins. Large lesions can be resected, and up to 10 cm anteriorly or 12 cm posteriorly from the anal verge. 7/24

8 Morbidity is low, and peritoneal effraction can be managed either by direct suture or by laparoscopic conversion. TEMS thus allows to avoid proctectomies for benign and superficial malignant lesions of the middle and distal rectum. However, the endorectal surgical field requires a specific learning curve. In addition, published results confirm that a rigorous selection of T1 tumours is mandatory in order to preserve patients curability. New technical single use devices are currently available as alternatives to the initial Buess rectoscope, thus minimizing the costs. Mercredi 23 octobre 2013 La chirurgie cancérologique Gynécologique et Mammaire après le 3 e Plan Cancer Modérateur : Serge UZAN (Paris) 14h30-17h00, Les Cordeliers Présidence : François RICHARD Prix «parcours Cancero des Chirurgiens de l Avenir 2012» CHETANA LIM (POCARD P, BROQUERES Y, Inserm Unité Inserm U 965 et Institut des vaisseaux et du sang, Lariboisière Paris) Métastases des cancers colorectaux «Etude de l influence du microenvironnement tumoral sur le potentiel métastatique de cancers colorectaux dans un modèle murin» DELALOGE S : La chirurgie cancérologique, le point de vue d'un oncologue médical. BOUBLI L (Marseille), DARAI E (Paris) : Quelles conditions pour être chirurgien cancérologue? La discussion ne portera que sur une spécialité : l oncologie gynécologique Les conditions à remplir dépendent du contexte Devenir chirurgien oncologue revient à déterminer les modalités de formation des internes qui devra porter sur les gestes habituels de chirurgie gynécologique (laparotomie, endoscopie, voie vaginale) ainsi que des techniques de chirurgie pelvienne urologique et digestive et de plastie. L acquisition commence pendant le DES avec des choix dans des services qualifiés en oncologie gynécologique et mammaire, en chirurgie digestive ou urologique. Lors de ce cursus, un nombre liminaire d interventions doit être validé en précisant le rôle (aide, operateur). Un complément de formation en oncologie médicale ou en radiothérapie peut être conseillé. L enseignement théorique sera organisé sous forme de séminaires pluri disciplinaires Le post internat, de 3 ans au minimum doit se dérouler dans un centre agréé assurant une activité minimale d oncologie chirurgicale gynécologique (par exemple 100 cancers du sein, 10 cancers du col, 20 cancers de l ovaire, 20 cancers de l endomètre). Actuellement organisé par un DESC, l orientation pourrait se faire vers un Diplôme de Compétences Etendues. Etre reconnu chirurgien oncologue (pour des praticiens installés) pourra se faire par une procédure de validation des acquis de l expérience en tenant compte de l activité personnelle d oncologie, selon les critères du DESC. Intervenant/Discutant : Serge UZAN DARAI E (Paris) : Faut-il instaurer des niveaux (une gradation) des soins et si oui comment les imaginer? Intervenant/Discutant : QUERLEU D VILLET R (Paris) : Quelle accréditation pour l'exercice de la chirurgie cancérologique, gynécologique et mammaire? L accréditation pour pratiquer la chirurgie gynécologique oncologique peut porter sur le chirurgien et/ou la structure. La chirurgie gynécologique oncologique en soit n est pas une discipline universitaire, ni une spécialité ordinale et il n y a pas d accréditation à proprement parlé. Les accréditations fournies par l HAS aux disciplines à risque ne concernent pas la chirurgie oncologique et à plus forte raison, la chirurgie gynécologique. L accréditation chirurgicale pour la pratique de cette activité combine donc une reconnaissance universitaire et ordinale. Le chirurgien doit posséder un Diplôme d Etudes Spéciales (DES) de chirurgie générale ou de gynécologie obstétrique. (il n existe pas dans cette discipline de reconnaissance spécifique d une activité chirurgicale). S il ne s intéresse qu à la chirurgie du cancer du sein, il peut également après avoir obtenu son DES de chirurgie générale et opter pour la pratique exclusive de la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique en obtenant un Diplôme d Etudes Spéciales Complémentaires (DESC) qualifiant dans cette discipline. Il est recommandé et cela deviendra sans doute obligatoire après le 3ème plan cancer, d avoir également la compétence en oncologie, obtenue par un DESC de cancérologie ou par une reconnaissance ordinale. 8/24

9 critères d agrément ont été adop- L accréditation des structures a fait l objet depuis 2007 de plusieurs textes juridiques et des tés par le Conseil d Administration de l INCa en décembre 2007 : - un seul minimum d activité est nécessaire (30 cancers du sein annuels et 20 cancers gynécologiques) - des conditions transversales de qualité sont nécessaires (pluridisciplinarité, annonces, référentiels de bonnes pratiques, programme personnalisé de soins, accès aux soins complémentaires et aux innovations) - des critères généraux de prise en charge chirurgicale (qualification des chirurgiens, réunion de concertation pluridisciplinaire avec présence effective du chirurgien participant au traitement) et surtout pour la chirurgie mammaire, accès à l oncoplastie, imagerie per opératoire sur place, technique de repérage par imagerie, médecine nucléaire pour la technique du ganglion sentinelle. Il est clair qu il existe un lien étroit entre l accréditation des structures et celle des chirurgiens. Ces derniers, souhaitant exercer dans un établissement autorisé et de qualité, et celle-ci ne souhaitant accueillir que les chirurgiens qualifiés et de qualité. On peut imaginer, qu à l avenir, la régulation de l accréditation puisse être également plus ou moins directement contrôlée par les payeurs, et en particulier, par les mutuelles qui ne rembourseront que les services et les chirurgiens dont la qualité des soins soit unanimement reconnue. Souhaitons ainsi que plus qu une contrainte rigide, l accréditation devienne un garant de qualité au service des patientes. Intervenant/Discutant : MORICE Ph GOLFIER F (Lyon) : Discussion générale, y-a-t-il une formation à recommander pour les futurs chirurgiens cancérologues? Intervenant/Discutant : BARRANGER E GOEAU-BRISSONNIERE O (Paris) : Quel développement professionnel continu pour les chirurgiens cancérologues? Avec presque deux ans de retard, le DPC se met en place. Défini par la Loi, il a pour objectifs l amélioration des connaissances et l analyse des pratiques, et s impose à tous les professionnels de santé, et en particulier aux médecins. Le temps perdu a initialement entrainé une perte de confiance dans le dispositif et laissé la place à tous les fantasmes : crainte des médecins hospitaliers de se voir imposer un «DPC maison» par les CME, crainte des responsables de congrès de se voir interdits de DPC au prétexte de relations coupables avec les industriels des produits de santé, crainte des associations historiques de perdre leur place, etc. Les choses sont cependant en train d évoluer. Les médecins ont le libre choix de l organisme de DPC auxquels ils s inscrivent pour remplir leur obligation, et les Conseils Nationaux Professionnels ont vu leur rôle reconnu par deux des décrets mettant en place le DPC. L idée est, à travers des organismes de DPC de spécialités de mettre en place des programmes répondant aux besoins des spécialistes concernés. Parmi les conditions de réussite du dispositif, il faut insister sur la mise en place de programmes identiques pour les hospitaliers et les libéraux, le respect des différentes structures de la spécialité, et aussi l inter-spécialité et l inter-professionnalité. Des difficultés persistent cependant, avant tout liées à une période transitoire trop longue, à une gestion trop complexe, et à un déficit d information des professionnels. C est vrai, le changement est radical, le projet est très ambitieux. Néanmoins, l organisation par nos spécialités de programmes dédiés devrait clarifier les choses Mercredi 30 octobre 2013 Séance Commune Académie de Médecine / Académie de Chirurgie : CHIRURGIE FONCTIONNELLE 14h30-17h00, 16 rue Bonaparte Co-Présidence : François-Bernard MICHEL (ANM) et François RICHARD (ANC) MOREL G (Paris) : Conférence sur L'exosquelette Chirurgie Fonctionnelle ORL STERKERS O, NGUYEN Y, KAZMITCHEFF G, FERRARY E, membre ANC : Chirurgie fonctionnelle intracochléaire, de l implantation cochléaire à la régénération sensorielle (UMR-S 867 Inserm / Université Denis Diderot «chirurgie otologique mini-invasive robotisée» Service d ORL de la Pitié Salpêtrière, unité d otologie, implantologie et chirurgie de la base du crâne, AP-HP, Paris) 9/24

10 L implantation cochléaire qui permet d acquérir ou de restaurer l audition a été une révolution médicale dont la portée est toujours sousestimée. A partir de la découverte de Djourno et Eyries (1957) de restaurer des sensations auditives par un courant électrique appliqué à la cochlée, quatre groupes de pionniers, Burian et Hochmair (Vienne), Chouard (Paris), Clark (Melbourne) et Michelson et Merzenich (San Francisco) ont dans les années 70 mis au point des implants cochléaires qui quarante ans plus tard sont devenus des dispositifs fiables et performants. Plus de patients dans le monde sont implantés chaque année utilisant les 4 types de dispositifs développés à partir de ces travaux : Advanced Bionics (USA), Cochlear (Australie), MED-EL (Autriche), et Neurelec (France). La première étape a été de réduire le traumatisme chirurgical intracochléaire et de préserver l audition résiduelle par la diminution du diamètre et de la rigidité des portes électrodes. Le geste chirurgical peut encore progresser avec le contrôle des forces d insertion dans la cochlée grâce à des robots conçus pour l implantation cochléaire. La deuxième étape est de traiter les maladies de l oreille interne in situ en mettant au point des vecteurs en fonction des cibles à atteindre : des gels placés au contact de la fenêtre ronde, des nanoparticules magnétiques introduites dans la cochlée et des électrodes, chargés de médicaments. Le futur est d appliquer ces techniques pour régénérer l organe sensoriel par différenciation in situ de progéniteurs ou greffes de cellules souches afin de remplacer des cellules déficientes. CHOUARD C-H (Paris) membre ANM : Robotique en ORL Chirurgie Fonctionnelle Neurologique DUFFAU H (Montpellier) membre ANC : Essor de la neurochirurgie fonctionnelle, le connectome cérébral revisité Pendant longtemps, une vision localisationniste et statique du fonctionnement cérébral a prévalu. Ce concept était source de limitation pour la chirurgie cérébrale, puisque l'ablation d'une lésion dans une zone a priori "cruciale" génèrerait selon ce dogme des séquelles inéluctables. Les développements actuels ont permis d'évoluer vers une organisation dynamique du cerveau, i.e. en réseaux complexes, interconnectés et capables de se compenser lors de traumatisme cérébral. Il est effectivement possible de réaliser des cartographies fonctionnelles individuelles, grâce à la neuroimagerie fonctionnelle, mais aussi en pratiquant les interventions cérébrales sous anesthésie locale: l'éveil per-opératoire du patient permet d'identifier et de préserver les structures corticales et souscorticales "éloquentes". Cette découverte du connectome cérébral a également ouvert la porte vers la neuroplasticité, changeant radicalement la conception de la neurochirurgie. Ainsi, dans les tumeurs, il est désormais envisageable d'opérer dans des zones classiquement considérées comme intouchables avec un risque minime d'engendrer une aggravation, tout en augmentant l'étendue de la résection et donc de la survie: le principe de "neurochirurgie oncologique fonctionnelle" est né. Ces concepts sont aussi appliqués dans la chirurgie de l'épilepsie, dont l'essence même est d'optimiser la qualité de vie. La meilleure compréhension des réseaux cérébraux a également débouché sur leur modulation, via des stimulations électriques chroniques ayant déjà démontré leur efficacité dans les mouvements anormaux (comme le tremblement dans la maladie de Parkinson), et de plus en plus utilisées dans le traitement des douleurs rebelles ou en psychiatrie (dépressions réfractaires, troubles obsessionnels compulsifs,...). La neurochirurgie mute vers une philosophie "connexionniste", basée sur une connaissance grandissante de la dynamique des circuits cérébraux, et ouvrants des perspectives thérapeutiques dans le domaine de la "chirurgie des réseaux neuraux". BIOULAC B (Bordeaux) membre ANM : Stimulation à Haute Fréquence (SHF) et Réseaux L histoire de la neurochirurgie fonctionnelle se confond avec celle des neurosciences. Ces dernières, par l étude des connexions entre le cortex et les ganglions de la base (GB), ont établi le concept de boucles cortico-sous cortico (GB)-corticales contrôlant des fonctions cognitivo-comportementales comme la planification de l action. Le dysfonctionnement de ces boucles contribuent aux mécanismes qui sous-tendent : maladie de Parkinson (MP), dyskinésies et dystonies, tics, trouble obsessionnel compulsif (TOC) Ces pathologies recèlent des «nœuds» ou «circuits» de dysfonction qui donne corps à l utilisation de la stimulation cérébrale profonde (SCP ou SHF). Dès lors, la logique de la SHF ne sera pas la même au niveau du thalamus moteur (TM) et/ou du noyau sous-thalamique (NST). Pour le TM (noyau ventral intermédiaire : VIM) dans la MP ou le tremblement essentiel, la SHF contrecarre le pacemaker trémorigène. Dans le cas du NST, siège d une hyperactivité anormale dans la MP, la SHF exerce un double effet : inhibition de l hyperactivité et surtout instauration dans le réseau, via une «néoactivité» dans la bande γ, d une dynamique proche de la normale. Ici, les effets de la SHF suppriment, au-delà du tremblement, la rigidité et l akinésie traits majeurs du parkinsonisme. Cet «effet de réseau» dépasse la simple inhibition d un site pathologique. Ce phénomène est à rapprocher des effets positifs de la SHF sur certaines «cibles» dans des affections neuropsychiatriques : dyskinésies et dystonies (pallidum interne), tics et surtout TOC (striatum ventral ou NST), dépression et TOC (bras de la capsule interne) Dans ces situations, la SHF induirait, mieux qu une lésion, une forme de «réharmonisation» dans l espace neural des circuits limbiques, associatifs et moteurs. Chirurgie Fonctionnelle Orthopédique DENORMANDIE Ph (Paris) ANC : Réhabilitation fonctionnelle des paralysies musculaires par les différents moyens chirurgicaux, notamment les transpositions musculaires et autres techniques éventuelles La chirurgie fonctionnelle des complications neuro-orthopédiques des membres chez les patients qui présentent des déficits neurologiques a pour objectif d améliorer leur autonomie. Les tableaux cliniques sont très variés en fonction du type de paralysie périphérique ou centrale. Le déséquilibre musculaire engendré par la composante déficitaire associée à une éventuelle hypertonie et des 10/24

11 troubles de la commande provoquent des déformations pouvant évoluer vers des rétractions et des raideurs ou laxité articulaire. Ces déformations peuvent toucher toutes les articulations. L évaluation de leurs retentissements et de leurs causes sont essentielles car elle permet de définir le contrat qui sera passé avec le patient. Des innovations importantes ont été réalisées tant dans l organisation avec les consultations pluridisciplinaires que l accès à des examens comme l analyse quantifiée de la marche, les blocs moteurs sélectifs. Les possibilités thérapeutiques sont médicales avec notamment l utilisation de la toxine botulique et ou chirurgicales qui associent la correction des rétractions par allongements tendineux, le renforcement des antagonistes par des transferts qui fonctionnent très différemment en fonction du type de paralysie, enfin la correction de la composante articulaire. Le choix thérapeutique dépend des objectifs et du contexte en particulier l âge. Il est souvent mixte et hiérarchisé dans le temps. Il doit dans tous les cas assurer un gain précis évaluable et utilisable dans la vie quotidienne. Seul le résultat fonctionnel compte il est dépendant également des troubles associés fréquents dans les paralysies centrales et nécessite donc une prise en charge pluridisciplinaire tant pour l évaluation que le traitement et le suivi de ces patients. DESNUELLE C (Nice) membre ANM Chirurgie Fonctionnelle Urologique RICHARD F (Paris) ANC : Prise en charge de l incontinence urinaire chez la femme, Place et résultat de la chirurgie fonctionnelle avec un recul supérieur à 10 ans L incontinence d urine, qui est définie par la perte involontaire des urines à travers l urethre, est une perturbation fonctionnelle de l appareil vésico-sphinctérien qui entraîne souvent une altération notable de la qualité de vie des personnes atteintes A l âge adulte, l incontinence survient de façon prédominante chez la femme en raison des facteurs prédisposants indéniables que sont d une part les spécificités anatomiques du périnée féminin et d autre part la survenue de maternités et la ménopause. Si environ 50% de fuites très occasionnelles sont retrouvées dans les enquêtes auprès d étudiantes ou de femmes nullipares, on considère en fait que 10 à 20% des femmes sont atteintes d incontinence invalidante source de handicap physique mais aussi psychologique et social. Les causes de l incontinence urinaire féminine sont multifactorielles, les traitements doivent donc être adaptés à chaque femme en fonction des mécanismes précisés au terme de l examen clinique et des explorations complémentaires, enfin un certain nombre de traitements, notamment chirurgicaux peuvent guérir l incontinence mais au prix de troubles mictionnels secondaires qu il faut savoir prévenir ou corriger. La prise en charge optimale de ce handicap nécessite la maîtrise par le thérapeute de l ensemble de ces éléments de décision.ils seront explicités à partir des courbes urodynamiques normales et pathologiques en distinguant les mécanismes de l incontinence d effort, de l incontinence par trouble vésical et des associations. DENYS P (Garches) Médecin, Médecine Physique et de Réadaptation Fonctionnelle : Unité Neuro-Urologie et Andrologie Au cours des 20 dernières années les solutions thérapeutiques de l incontinence urinaire se sont beaucoup modifiées, les connaissances physiopathologiques ont permis de développement de traitements plus simples, plus efficaces et à morbidité plus faible au bénéfice de la population générale. Durant la même période l arsenal thérapeutique de l incontinence urinaire neurologique s est considérablement enrichie. Les études physiopathologiques ont mis en évidence le rôle majeur de la neuroplasticité induite par la lésion neurologique modifiant les propriétés des afférences vésicales et detrusoriennes. Le rôle clé de l urothélium a pu ainsi être mis en évidence et de nouvelles voies pharmacologiques sont en développement. L exemple de la toxine botulique utilisée, étudiée et validée initialement pour le traitement de l hyperactivité detrusorienne neurologique, actuellement en cours de demande d enregistrement pour l hyperactivité vésicale idiopathique illustre ces capacités de transferts d une population à l autre. Par ailleurs dans la pathologie médullaire l impact des troubles urinaires n est pas seulement une cause majeure d altération de la qualité de vie mais aussi de mortalité et de ré-hospitalisation. De plus de multiples déficiences peuvent s associer rendant plus complexe les évaluations, les choix et les traitements à mettre en œuvre nécessitant une collaboration multidisciplinaire. Mercredi 6 novembre 2013 CHIRURGIE du FOIE Modérateur : Henri BISMUTH 14h30-17h00, Les Cordeliers Présidence : François RICHARD BISMUTH H (Villejuif, France) : A la recherche du lobe perdu 11/24

12 Bien que ce lieu ne soit pas propice, pour la raison même que celui qui va être contesté fût membre de notre Société et que nombre de ses membres, soit aient été ses collègues de son temps soit plus jeunes aient été enseignés par ses travaux, il n'en demeure pas moins que Claude Couinaud tout en ayant eu l'originalité de se distinguer des descriptions antérieures et ayant sans doute été embarrassé pour nommer dans une terminologie cohérente toutes les parties du foie et dans un souci de simplicité, qui a fait la fortune de sa nomenclature, dont j'ai moi-même été en son temps celui qui l'a fait connaître surtout outre atlantique, ait préféré abandonner ce mot que j'aimerais sinon retrouver mais au moins rétablir tant il est évident que c'est la seule façon de le nommer, et je suis sûr, dans la mesure ou on peut l'être, que l'auteur de la description contestée s'il avait été là aujourd'hui aurait approuvé ma démarche, me permettant tout en déclarant son erreur de continuer de l'honorer. ANDRIANI O (Buenos Aires, Argentine) : Anatomie chirurgicale du secteur dorsal du foie et ses voies d'abord. Unité de Chirurgie Hépato-biliaire et Transplantation Hépatique. Hospital Universitario Austral Pilar Définition : Le Secteur Dorsal correspond à la partie postérieure du foie, comprenant le lobe caudé (segment I de Couinaud) en étroit rapport avec la Veine Cave Inférieure (VCI) rétro-hépatique. Topographie et sous-segmentation : Le lobe caudé se trouve dans la profondeur du foie, entre son hile et la VCI, en arrivant jusqu à la confluence des veines sus-hépatiques principales et il peut être divisé en trois portions: à gauche, le lobe de Spiegel, au millieu s appelle portion para-cavale, en se logeant juste entre la bifurcation portale et la VCI et à droite, le processus caudé. Il faut remarquer son réseau vasculo-biliaire très particulière, important dans certains maladies aussi comme pour les applications chirurgicales dans différentes situations. Par ailleurs, le canal avasculaire entre la VCI et le foie permets d envisager un abord pas classique au moment de la transsection parenchymateuse (abord antèrieur et «hanging manœuvre»). Résection isolée du lobe caudé : Aussi comme des autres segments du foie, c est bien possible de le réséquer d une manière isolée, mais qui demande différentes étapes fondamentales pour l achever. Voies d abord au lobe caudé :1. Voie ouverte. 2. Voie cœlioscopique. 3. Résection ex-vivo. Résumé et conclusions : La topographie et les particularités du Secteur Dorsal du foie, que s agit d une région très complexe, mérite une analyse spéciale. Son abord chirurgicale prends des connaissances profondes de l anatomie régionale, et pourtant, se discutent quelques gestes chirurgicaux à retenir Intervenant : FRANCO Dominique MAJNO P, MENTHA G (Genève, Suisse) Surgical Anatomy of the left liver: Considerations relevant to the surgery of Klatskin s tumours, split and living-donor liver transplantation The surgical approach to hilar tumours is still not perfectly codified, despite some very eminent contributions in the surgical literature, such as the works by Prof. Y. Nimura. The aim of the presentation is to illustrate some anatomical details that can simplify the operation and can favour both a wider tumour clearance and a no-touch technique. In this abstract the anatomy will be described as it is encountered during the operation. The left hilar plate. As described (but poorly represented) in Couinaud s seminal work of 1957, Le Foie : Études anatomiques et chirurgicales the hilar plate is part of a tube that has to be opened to expose (and understand) the plate fully. This tube is composed on its parenchymal side by the hilar plate, a thickening of the connective tissue in which the bile ducts are embedded. The peritoneal side of this tube is composed by the peritoneum of Glisson s capsule covering the left portal pedicle and the round ligament. Once the peritoneum of is opened, generally at the level of the umbilical portion of the portal vein, one can find two separate planes in the fat of the round ligament/umbilical pedicle: a superficial plane where the branches of the hepatic artery lie, and a deeper plane lying on the portal vein. The plane on the portal vein is the one that has to be followed to free the umbilical and transverse portions of the left portal vein, by cutting all P4 branches and P1 branches. The access is made easier by cutting the A4 artery that runs in the more superficial plane. This is generally possible as the artery giving A3 and A2 runs in the left of the hepatic pedicle, and once A4 is cut, A3 and A2 can be displaced to the left, exposing the portal vein completely. Once all P4 and P1 branches are cut, the last structure that has to be cut to allow full mobilization of the left portal vein is the portal attachment of Arantius ligament. Arantius ligament. This ligament runs from the elbow of the left portal vein and the axilla between the left and the middle hepatic vein. The ligament is the remnant of Arantius duct that in foetal life channelled the umbilical blood from the umbilical portal vein into the inferior vena cava and the right atrium. Cutting of the ligament on the portal side increases markedly the freedom of the left portal vein, and is the key to its mobilisation. Cutting the ligament on the hepatic vein side, with a long stump, allows to pull on the ligament and to tease open a passage between the left and the middle hepatic vein to perform a hanging manoeuvre to lift the left lobe in plane of the resection that is appropriate for the parenchymotomy. The middle part of the ligament can be left on the left lobe (e.g. for a split procedure, to favour the vascularization of the left lobe) or on S1 (to increase tumour clearance in a Klatskin s tumour). The transection of the hilar plate. Once all the above have been done, in Klatskin s tumours the hilar plate can be transected on the left of the left portal vein, generally exposing two ducts. In LDLT or split procedures the hilar plate can be cut on the right of the portal vein, or even on the right of the arrival of B4 to obtain a wider and thicker duct for reconstruction. Indeed carrying out a full umbilical plate dissection is not necessary in LDLT and splits if one aims to obtain an anastomosis at the junction of B4, B3 and B2 (i.e. in the left duct). The disadvantage with the intraparenchymal dissection is, probably, a higher incidence of S4 necrosis, which is theoretically less of a problem if one leaves the hilar plate of B4 intact as it can be done in the true plane of the umbilical plate. The other disadvantage of the intraparenchymal plane is the potential injury of a right duct inserting in the left duct, which can be avoided by careful probing of the junctions through the main bile duct in split liver procedures (a manoeuvre that is well advised also to detect the path of the B3 duct, at risk in the umbilical plane). Regardless of the dissection plane that is chosen, practice has proven that Couinaud was wrong in describing a split procedure leaving S4 in place as a scandal: S4 necrosis is seldom a clinically relevant problem. 12/24

13 PINTO MARQUES H, SILVA S, MEGA R, SANTOS COELHO J, MARTINS A, BARROSO E. (Lisbonne, Portugal) : Impact de la résection portale dans la chirurgie des tumeurs de Klastkin Contexte: Les résultats du traitement chirurgical des tumeurs de Klatskin sont loin d'être désiré, en raison de taux élevés de morbidité et de mortalité (19% dans certaines séries) et haute récidive locale. Le rôle de la résection «en bloc» de la veine porte (RVP) associée à une hépatectomie et résection de la voie biliaire principale (VBP) reste controversé. Méthodes: de janvier 2004 à mars 2013, 101 patients atteints de tumeurs Klatskin ont été soumis à une résection à visée curative: résection VBP en 19, hépatectomie et résection VBP en 45, et "en bloc" RVP avec hépatectomie et résection VBP à 37. Nous avons comparé les patients soumis à une hépatectomie et résection VBP (groupe non -RVP) avec des patients soumis à RVP, hépatectomie et résection VBP (groupe RVP). Résultats: Sur les 82 patients soumis à une hépatectomie, le groupe RVP avait plus fréquemment envahissement vasculaire majeur (53% vs 11%), invasion vasculaire microscopique (60% vs 30 %), invasion périneurale (97% vs 73%) et invasion directe du foie (77% vs 48%). La mortalité était similaire entre les groupes RVP et non - RVP (13,5% vs 13,3%, P = 1,0). La survie globale à 5 ans était de 69 % pour le groupe RVP et 22 % pour le groupe non -RVP (P = 0,343). Récidive est survenue chez 19% des patients du groupe RVP et 51% des non -RVP (P= 0,002). En analyse multivariée, la survie sans maladie a été influencée par l'invasion vasculaire microscopique (HR = 2,84, P = 0,033), tandis que la résection de la veine porte diminue la probabilité de récidive (HR = 0,27, P = 0,006). Conclusions : Association de la RVP peut avoir une supériorité oncologique par rapport à une hépatectomie et résection de la VBP seule. Intervenant : JAECK Daniel CHERQUI D (Villejuif, France) : Résection hépatique par voie laparoscopique : où en sommes- nous et où allons-nous? La résection hépatique par voie laparoscopique (RHL) a connu des débuts lents et hésitants avec une utilisation limitée à quelques centres pionniers. Les raisons de ce développement plus timide que dans le reste de la chirurgie abdominale, ont été 1) une incertitude sur la sécurité de la procédure (risque hémorragique), 2) une incertitude sur la qualité carcinologique des résections, 3) des indications imprécises et 4) une formation limitée des chirurgiens hépatiques à la laparoscopie avancée. Cependant, ces limites ont été progressivement dépassées et on assiste depuis quelques années à un développement de la RHL, comme en témoignent une littérature croissante et une place croissante dans les congrès spécialisés. L expérience croissante des équipes pionnières et les progrès technologiques ont permis de convaincre la communauté de la place réelle de la laparoscopie en chirurgie hépatique, en sachant cependant qu aucune étude randomisée n est à ce jour disponible. La place de la RHL peut être classée par type d intervention et par pathologie. Par type d intervention, il est aujourd hui acquis que la laparoscopie doit occuper une place centrale pour la lobectomie gauche et la résection de tumeurs périphériques de moins de 5 cm des segments 4 à 6. L abord coelioscopique des segments plus difficiles d accès (segments 1, 7 et 8) reste plus controversé et discuté au cas par cas. Les hépatectomies majeures par voie laparoscopique sont de plus en plus standardisées mais nécessitent une plus grande expérience et une sélection précise des indications, se limitant aux tumeurs peu volumineuses plutôt situées à distance du hile et de la veine cave. Plus récemment, des hépatectomies complexes (bisegmentectomie 5-8 ou 6-7) sont rapportées par un nombre croissant d auteurs. Par pathologie, le carcinome hépatocellulaire est la tumeur pour laquelle la laparoscopie a été le plus rapportée. Les raisons en sont 1) le dépistage chez les sujets à risque, permettant le diagnostic à un stade précoce et 2) des arguments convaincants de la diminution de la morbidité chez le cirrhotique, par rapport à la laparotomie. Pour les métastases hépatiques, les données disponibles sont plus limitées. En effet, il s agit fréquemment de lésions multiples nécessitant des interventions complexes. Cependant, dans des cas sélectionnés, les résultats semblent comparables à ceux de la chirurgie ouverte. Concernant la pathologie bénigne, l abord coelioscopique doit être privilégié chez ces patients jeunes pour lesquels la réhabilitation et les aspects cosmétiques sont importants, alors qu une marge carcinologique n est pas nécessaire. Cependant, il est essentiel de ne pas recourir à une inflation de la résection des lésions bénignes, dont les indications ne doivent en aucun cas être modifiées par la disponibilité de l abord mini-invasif. De nouvelles méthodes sont aujourd hui disponibles, telles que le trocart unique, le robot et la caméra tridimensionnelle. La chirurgie par trocart unique n a pour l instant pas montré d avantage spécifique. Bien que disponible depuis plusieurs années, le robot n a pas encore trouvé sa place ou démontré ses avantages. Ceci peut être lié à une disponibilité limitée de cette technologie et un nombre croissant de publications, essentiellement descriptives, voit le jour. Il convient donc de rester vigilant aux apports de cette technologie. La caméra tridimensionnelle (le robot comporte la visions 3D pour le chirurgien uniquement, la caméra 3D la rend disponible pour toute la salle), est une technologie naissante dont il conviendra également d en suivre les progrès et les apports. Au total, malgré un développement relativement lent, la chirurgie hépatique par voie laparoscopique arrive à un certain degré de maturité tant sur la technique que les indications. Ses avantages, très loin de se limiter à des considérations cosmétiques, comportent entre autres la réhabilitation précoce, un accès plus rapide à la chimiothérapie, la facilitation des réinterventions. Les progrès viendront de la maitrise croissante de la technique, des progrès technologiques et d une nouvelle génération de chirurgiens qui la portera sans doute à un niveau plus élevé. ALDEN MD (New York, USA) : Chirurgie hépatique avec robot Da Vinci. La chirurgie du foie avec l assistance du Robot DaVinci est un thème relativement nouveau. Bien que plusieurs publications existent sur le sujet il est encore difficile d établir des règles et des vrais indications et surtout contrindications de l usage de cette technique. Le progrès et l évolution sont limités par plusieurs facteurs externes comme l accès limité à la machine, l absence de formation robotique standardisée hépatobiliaire et surtout le manque du support au niveau de l administration hospitalière qui n y voit au- 13/24

14 cun avantage par rapport avec la célioscopie traditionnelle. Pour le moment il n existe pas d études randomisées qui montrent la supériorité de suites opératoires et surtout l avantage au niveau du prix du séjour hospitalier. ses mécaniques permettent la section des vaisseaux et de la parenchyme hépatique, l aspiration du sang et la stabilisation des tissues tous contrôlée par le chirurgien operateur. La visualisation effectuée par un double camera 3D avec un moyen d agrandissement permet une identification de même les plus minuscules fuites biliaires et sources de hémorragie. La liberté et flexibilité des mouvements ainsi que l annulation de tremblement des mains de chirurgien transmis par des manettes aux instruments offre une simplicité de suture et contrôle vasculaire de moignon pancréatique ou de la tranche de section hépatique jamais connue par la célioscopie traditionnelle. L anastomose bilio-digestive devient faisable bien que l accès au grêle et la construction de l anse-en-y présentent une autre difficulté technique spéciale grâce à la rigidité de la machine et une inhabilité complète de tourner la camera et des ins- En conclusion, la chirurgie hépatique avec le système DaVinci continue à évoluer. Il y reste plusieurs obstacles techniques, académiques et administratifs. Le progrès scientifique et l adaptation du robot dans la chirurgie hépatobiliaire demandent une patience, une préparation rigoureuse et l intégration et la surveillance des jeunes chirurgiens des le début de leur formation ainsi que l établissement des critères et des indications qui vont permettre une sélection propre des meilleurs cas opératoires. Intervenant : VAESSEN Christophe Mercredi 13 novembre 2013 Communications Libres 14h30-17h00, Les Cordeliers Présidence : François RICHARD L Académie se réserve le droit d insérer, en début de séance, une communication rapportant une innovation chirurgicale nécessitant une décision rapide de diffusion. Eloge de Jean MOREAUX par Yves CHAPUIS PAUCHOT J (1), COLLIN M (2), MANTION G (2), LAKKIS Z (2), DEMARET S(2) HEYD B (2), (Besançon) : Expérience préliminaire de la reconstruction périnéale par lambeau pédiculé "DIEP" après amputation abdomino-périnéale 'cylindrique". - CHU Besançon (Unité de Chirurgie Plastique et Reconstructrice(1), Service de Chirurgie Viscérale, Digestive et Cancérologique(2). L amputation abdomino-périnéale (AAP) est une intervention majeure de chirurgie colorectale dont les indications actuelles sont l échec de traitement conservateur pour cancer du canal anal mais également en première intention chez des patients déjà irradiés au niveau périnéal ainsi que les cancers du bas rectum envahissant le complexe sphinctérien. Dans le cancer du canal anal, la tendance actuelle est d élargir l exérèse périnéale afin d améliorer les résultats carcinologiques. De même, concernant l adénocarcinome rectal, l amputation abdomino-périnéale avec une excision cylindrique améliore le contrôle local du cancer avec une meilleure marge circonférentielle, par rapport à une exérèse classique. Cette exérèse plus large et plus radicale entraîne un défect périnéal plus important et donc des complications périnéales majorées. Lorsque l on réalise une AAP chez des patients ayant une radiothérapie pelvienne la cicatrisation est très difficile, on observe une augmentation des durées de cicatrisation. L emploi d un lambeau de comblement permet de combler l espace mort, d obtenir une cicatrisation plus rapide voire complète en première intention et d envisager un retour à domicile plus précoce. Plusieurs types de lambeaux ont été décrits en détail avec une morbidité variable du site donneur. L objectif de ce travail est de rapporter une technique originale d AAP élargie avec reconstruction périnéale par un lambeau perforant d artère épigastrique inférieure profonde «DIEP» (deep inferior epigastric perforant flap) à partir de l analyse de notre expérience initiale concernant 6 patients. GERMAIN M, BECKER C, PIQUILLOUD G, RIQUET M (Paris) : Traitement des lymphocèles anciennes récidivantes par lambeau ganglionnaire pédiculé. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d intérêt en relation avec le contenu de cet article. La lymphocèle est une collection lymphatique kystique, apparaissant après traumatisme des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques. Le but de ce travail est de préciser une nouvelle technique de traitement des lymphocèles inguinales. Elle est basée sur le lambeau pédiculé de ganglions lymphatiques circonflexes iliaques superficiels. La découverte intra-ganglionnaire du facteur de croissance VEGF-c (vascular endothelial growth factor) nous incite à utiliser cette technique. Ce facteur permet une néo lympho-angiogenèse et assure spontanément les anastomoses entre les ganglions greffés et les canaux lymphatiques de voisinage. Patients et Méthodes : Notre série comporte 12 cas de lymphocèle iatrogène. Elles sont anciennes et récidivantes, évoluant depuis plus de deux ans. L âge moyen des patients est de 62 ans (35 à 82 ans). L étiologie était : dissection vasculaire (n=5), tumeur inguinale (n=3), adénectomie (n=3), herniorraphie (n=1). La durée d évolution de la lymphocèle est en moyenne de trois ans (2 à 5 ans). Des ponctions évacuatrices de la collection ont été réalisées au préalable dans tous les cas sans succès (50 ponctions dans un cas). Le traitement a comporté une dissection de la poche de la lymphocèle. Les vaisseaux lymphatiques communicants visibles ont été liés. La capsule de la collection a été réséquée. Un lambeau gan- 14/24

15 glionnaire et graisseux homolatéral contenant 4 à 5 ganglions et basé sur les vaisseaux circonflexes iliaques superficiels, a été disséqué. Ces ganglions drainent la paroi abdominale antérieure. Le lambeau est pédiculé, tourné de 180 puis placé dans l ancienne cavité de la lymphocèle. Résultats : Une résolution complète, immédiate et à long terme a été obtenue dans tous les cas. L hospitalisation a été de 48 heures, correspondant à la durée du drainage aspiratif. Une contention locale est nécessaire pendant 8 jours. Le recul moyen est de quatre ans (3 à 8 ans). Les patients ont été revus tous les ans depuis l intervention et les résultats sont définitifs. Discussion : Les techniques décrites dans la littérature étaient décevantes : transfert de muscle, épiplooplastie, sclérothérapie, radiothérapie (cette dernière technique a sa propre morbidité). En comblant l ancienne cavité par un nouveau lambeau ganglionnaire sain, le facteur de croissance lymphatique alors présent va s exprimer in situ et recréer une néo vascularisation lymphatique locale. Conclusion : La technique proposée est simple et offre un traitement logique aux lymphocèles anciennes et récidivantes. Le lambeau ganglionnaire est riche en facteurs de croissance lymphatique (VEGF-c) et en cytokines qui assurent la lymphoangiogenése. Intervenant : Philippe MARRE (Le Port Marly) BOUAYED MN, BOUZIANE LA (Oran) : Comment traiter les lésions carotidiennes non athéromateuses Les lésions chirurgicales non athéromateuses sont estimées au maximum à 10% de l ensemble des interventions carotidiennes dont la majorité est destinée aux sténoses athéromateuses. Les tortuosités isolées de l axe carotidien sont exceptionnellement traités. Les pathologies les plus fréquemment étudiées sont les anévrismes carotidiens extra-crâniens, les dissections et les dysplasies fibromusculaires. La maladie de Behçet atteint rarement l axe carotidien mais vu sa relative fréquence dans notre pays, un court chapitre lui sera consacrée. Une série de 32 patients traités pour des lésions carotidiennes non athéromateuses est présentée. Tous les cas opérés l ont été par une chirurgie classique. Une revue de la littérature montre que le traitement endovasculaire est en train de supplanter la chirurgie conventionnelle dans la majorité des indications sauf celles concernant les tumeurs du corpuscule carotidien. CINQUALBRE J (Strasbourg) : Anatomie d une téléconsultation La télémédecine correspond à toute forme de pratique médicale dès lors que les protagonistes, patient et soignant(s), sont physiquement éloignés l'un de l'autre sans contact direct possible; quelle que soit la distance qui les séparent. Ecartant de notre propos la télémanipulation (conduite d'un acte chirurgical à distance), nous présentons la téléconsultation en nous attachant à démontrer qu'elle est (au moins) aussi fiable qu'une consultation médicale conventionnelle en situation de vis-à-vis; et comment elle la surpasse en efficacité, dès lors que s'impose le recours à un collègue spécialiste, voire à plusieurs, dans le cadre d'une réunion de concertation pluri-disciplinaire. Nous illustrons l'intérêt de la méthode à travers plusieurs exemples concrets et abordons les aspects réglementaires, économiques et déontologiques. BOUBEKEUR M (Oran), KHERROUR MZ, MEGHRAOU H, BRADAI S (Sidi Bel Abbes) : Comparaison de l abord laparoscopique par rapport à l abord classique «chirurgie ouverte», pour le traitement chirurgical des appendicites aigues. The most common surgical emergency is acute appendicitis, the appendectomy is most frequent surgical procedure in emergency surgery, since the advent of laparoscopy, and with its introduction for emergency surgery, laparoscopic appendectomy is feasible, but it is at the center of divergence between the scientist societies, for it shakes the foundation of all surgeons, namely conventional appendectomy as described by Mac Burney. Our main goal is to propose the laparoscopic appendectomy as a gold standard for surgical treatment of acute appendicitis, for this we compared the laparoscopic approach to the classic approach in the surgical treatment of acute appendicitis, we collected 306 patients operated for the diagnosis of acute appendicitis in the emergency medicalsurgical department of the University Hospital A. Hassani of SidiBel Abbes, during the period from 01/01/2009 to 31/12/2010. This is a prospective non randomized study comparing 140 patients treated with laparoscopy compared to 166 by classic approach. We compared the main descriptive epidemiological criteria, and then we made comparisons of the diagnostic accuracy, the gesture of the appendix, the actions associated with appendectomy, operative time, morbidity and mortality and length of hospitalization. We found the benefits of the laparoscopic approach described in literature, namely the treatment of appendicitis, whatever its location, its scalability and potential damage associated with a unique aboard. There is no difference in operative time between the two approaches in our series, for against the length of stay is less in the laparoscopic group. In conclusion, the comparison of laparoscopy to laparotomy we did in our study confirms our main objective, in fact its feasibility with a low conversion (less than 3 %), regardless of topography, macroscopic appendix aspect, and a history of abdominal(peritoneal adhesions) and the discovery of advanced forms(abscess and peritonitis), without patient selection (comorbidity),a homogeneous population on all points, and a safe and reproducible technique (Pouliquen), the results mentioned above, namely, without differences in operative time, a lower morbidity (sepsis parietal),and a shortened hospital stay with a lower cost of ownership (up to 162 days hospitalization), we conclude the clear superiority of laparoscopic appendectomy compared to the traditional way and leads us to propose it as a therapeutic alternative to laparotomy for the treatment of acute appendicitis. Mercredi 20 novembre 2013 Chirurgie Endocrinienne 15/24

16 Modérateur : Fabrice MENEGAUX (Paris) 14h30-17h00, Les Cordeliers Présidence : François RICHARD L Académie se réserve le droit d insérer, en début de séance, une communication rapportant une innovation chirurgicale nécessitant une décision rapide de diffusion. MATHONNET M 1,2, CUERQ A 3, FAGOT-CAMPAGNA A 3, LEENHARDT L 2, TRESALLET C 2, THALABARD JC 2, FERY- LEMONNIER E 2, RICAN S 2, TUPPIN P 3, RAVINET D 3, MARTY M 3, RODDE-DUNET MH 3, MILLAT B 2 : Analyse du parcours de soin des patients thyroïdectomisés en France, pour cancer, goitre ou nodule.1 Chirurgie Digestive et Endocrinienne, CHU Dupuytren, Limoges.2 Groupe de travail du conseil scientifique de la Caisse nationale d Assurance maladie des travailleurs salariés.3 Caisse nationale d Assurance maladie des travailleurs salariés Objectif : Le but de ce travail a été d analyser, à partir des données de remboursements de l Assurance maladie (SNIIRAM) et du PMSI, le parcours de soin des patients thyroïdectomisés en France en Patients et méthodes : Seuls les patients opérés pour cancer (groupe 1), ou nodule/goitre hors hyperthyroïdie (groupe 2) étaient inclus. Dans les 12 mois précédant et suivant l intervention ont été analysés : hormonologie, consultations ORL et endocrinologiques, échographies, cytoponctions, traitements substitutifs, et réhospitalisations. Un ratio de recours aux soins était calculé entre les groupes 1 et 2 (R G1/G2). Résultats : Sur les patients thyroïdectomisés Car certains ont pu avoir 2 actes, 5951 l étaient pour cancer (G1) et pour nodule ou goitre (G2). Selon les régions, le R G1/G2 des effectifs bruts de patients opérés variait de 0,15 à 0,43. Pendant l année précédant la thyroïdectomie, 80% (G1) versus 83% (G2) (R G1/G2=0,96) avaient eu une échographie, 44% versus 27% (R G1/G2=1,63) une cytoponction, 44% versus 39% (R G1/G2=1,13) un dosage de calcitonine, 89% versus 92% une TSH (R G1/G2=0,98), 37% versus 38% (R G1/G2=0,98) une consultation d endocrinologie. Pendant l année suivant, 95% versus 80% (R G1/G2=1,19) étaient sous hormones thyroïdiennes, 96% (R G1/G2=1,01) avaient eu un dosage de TSH, 52% versus 27% (R G1/G2=1,90) de T3 et 76% versus 66% (R G1/G2=1,15) de T4. 17% versus 20% (R G1/G2=0,87) avaient eu une consultation d ORL et 40% versus 30% (R G1/G2=1,33) d endocrinologie. Conclusions : Les pratiques chirurgicales varient de façon importante selon les régions. L analyse du parcours préopératoire et postopératoire montre un suivi partiel des recommandations de la SFE, quelle que soit la pathologie sous-jacente Commentaires : Christophe TRESALLET (Paris) TRESALLET C, GENSER L, LUPINACCI R, GODIRIS-PETIT G, NOULET S, MENEGAUX F (Pitié, Paris) : Prévention de l hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale par l alfacalcidol : étude prospective contrôlée. Introduction : La survenue d une hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale est fréquente puisqu elle complique 20 à 30% de ces interventions. La supplémentation vitamino-calcique diminuerait l intensité de l hypocalcémie et de ses symptômes. L objectif de cette étude était d évaluer l effet de l administration d alfacalcidol en péri-opératoire d une population de patients opérés d une pathologie thyroïdienne motivant d emblée une thyroïdectomie totale sur le taux d hypocalcémie postopératoire immédiate et sur les symptômes liés à cette complication. Patients et méthodes : du 15 novembre 2010 au 29 janvier 2011, 219 patients consécutifs opérés d une pathologie thyroïdienne bénigne ou maligne motivant une thyroïdectomie totale (en un ou deux temps) ont été inclus de façon prospective. Les patients ont été randomisés entre 2 groupes, sans ou avec alfacalcidol (2 microgrammes par jour de J-1 à J8). La calcémie et la vitamine D sérique étaient mesurées la veille de l intervention et à 5 semaines. Une calcémie était dosée à J1 et répétée à J2 en cas d hypocalcémie, elle-même définie par une calcémie <2.0mmol/L. En cas d hypocalcémie, des sachets de carbonate de calcium étaient également administrés (3 sachets par jour pour une calcémie entre 1.90 et 2.0 mmol/l, 6 sachets par jour pour une calcémie <1.90mmol/L), puis diminués rapidement en fonction des dosages bi-hebdomadaires de la calcémie. Résultats : les deux groupes (avec ou sans alfacalcidol) étaient démographiquement comparables : «sex ratio» H/F (respectivement, 16/95 vs. 19/89, p=0.52), âge moyen (53.1 vs ans, p=0.96), histologie maligne de la pièce opératoire (n=42 :38% vs. n=40 :37%, p=0.97), thyroïdectomie totale en 1 ou 2 temps (101/10 vs. 105/3, p>0.05), curage ganglionnaire associé (n=27 : 24.3% vs. n=21 : 19.4%, p=0.38 ; calcémie à J-1 (2.34 vs 2.32 mmol/l, p=0.31) et vitamine D à J-1 (22.0 vs 20.0 ng/ml, p=0.26). En postopératoire, la calcémie était sensiblement plus élevée dans le groupe alfacalcidol à J1 (2.07 vs mmol/l, p=0.05), mais surtout à J2 (2.12 vs 2.04 mmol/l, p=0.04). Le taux d hypocalcémies profondes (<1.90mmol/L) était comparable à J1 (n=12 :10.8% vs. n=17 : 15.7%, p=0.28) mais nettement diminué à J2 chez les patients sous alfacalcidol (n=1 :0.9% vs. n=6 :5.6%, p=0.05). Les hypocalcémies symptomatiques étaient également statistiquement moins fréquentes dans le groupe alfacalcidol (n=12 :10.6% vs. n=24 :22.2%, p=0.02). A 5 semaines de la chirurgie, il n existait pas de différence entre les 2 groupes en terme de calcémie (2.26 vs 2.27 mmol/l, p=0.63) et de vitamine D sérique (19.3 vs 22.5 ng/ml, p=0.14). Conclusion : l administration d alfacalcidol en péri-opératoire d une thyroïdectomie totale diminue le délai de correction d une hypocalcémie postopératoire. Elle permet également de limiter les symptômes secondaires à cette complication. En revanche, elle ne semble pas avoir d effet prolongé puisqu elle n influence pas les taux de calcémie et de vitamine D sériques à 5 semaines de l intervention. Un recul plus prolongé et un effectif plus important devraient permettre de savoir si le taux d hypocalcémies définitives peut être diminué par l administration précoce d alfacalcidol. Commentaires : Philippe CHAFFANJON (Grenoble) 16/24

17 HAMY A 1, BRIENT C 1, TAÏEB D 2, MATHONNET M 3, MENEGAUX F 4, MIRALLIE E 5, MEYER P 6, SEBAG F 2, de CALAN L 7, TRIPONEZ F 6 : Prise en charge thérapeutique des métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde. 1Angers, 2Marseille, 3Limoges, 4Paris, 5Nantes, 6Genève, 7Tours Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases. Patients et méthodes : Les dossiers de 14 patients (6 femmes et 8 hommes) d'un âge moyen de 59 ans (48-76 ans), pris en charge entre 1995 et 2011 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement. Résultats : Sept patients (50%) présentaient un cancer différencié thyroïdien métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont 2 avaient des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (36%) avaient un carcinome papillaire, 7 un carcinome vésiculaire (50%), 1 patient présentait respectivement un carcinome insulaire et 1 vésiculo-papillaire. Douze patients (86 %) ont reçu un traitement par iode131 de leur CDT. Le délai moyen d apparition des MH était de 52,2 mois (0-156 mois). Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 7 patients (50%). Huit patients (57%) ont été traités par chimiothérapie systémique (thérapie ciblée : inhibiteur de la tyrosine kinase) dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII avec un décès à un an des suites d une anémie réfractaire par excès de blastes AREB, secondaire à l irathérapie). Quatre autres patients (multimétastastiques ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques et 2 patientes ont reçu un traitement itératif par iode131 après la découverte de ses MHCDT. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 17,4 mois (1-28). Cette survie était de 23,6 mois (+/-2,9) pour les patients (n=8) ayant eu de la chimiothérapie versus 3,9 (+/-0,9) mois pour les patients n ayant pas reçu de thérapie ciblée [n=6 / 4 abstentions thérapeutiques et 2 traitements par iode] (p<0,001). Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste très sévère mais le recours à des protocoles de thérapie ciblée semble l améliorer pour les patients sélectionnés et engage à poursuivre les protocoles de recherche clinique dans ce sens. Commentaires : Eric MIRAILLE (Nantes) MIRALLIE E 1, CARRERE N 2, BOULANGER G 1, HAMY A 3, de CALAN L 4, KRAIMPS JL 5, MATHONNET M 6, PESSAUX P 7, REGENET N 1: Tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas de 2 cm ou moins de grand axe. Résultats d une étude multicentrique française. 1 : Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne. Hôtel Dieu CHU Nantes 2 : Chirurgie Générale et Digestive. Hôpital Purpan Toulouse. 3 : Chirurgie Digestive et Endocrinienne. CHU Angers. 4 : Chirurgie Digestive et Endocrinienne. CHU Tours. 5 : Chirurgie Digestive et Endocrinienne. CHU Poitiers. 6 : Chirurgie Digestive et Endocrinienne. CHU Limoges. 7 : Chirurgie Viscérale. CHU Strasbourg. Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement ( incidentalome pancréatique ). Actuellement, la prise en charge des tumeurs 2 cm ne fait pas l objet d un consensus. Le but de ce travail était d évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP 2 cm. Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP 2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales. Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients nonopérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n étaient pas statistiquement différents pour l âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L analyse, à l aide d une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003). Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm. Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille) SEBAG F 1, PHILIPPON M 2, TAIEB D 3, VAILLANT J 4, GUERIN C 1, MORANGE I 2, ALBAREL F 2, SLOTEMA E 1, CONTE-DEVOLX B 2, HENRY JF 1, BRUE T 2, CASTINETTI F 2. Exploration bilatérale et hyperparathyroïdie primaire : peut-on mieux sélectionner les indications par l imagerie préopératoire? Hôpital de la Timone CHU Marseille. 1: chirurgie générale et endocrinienne 2: Endocrinologie 3: Médecine Nucléaire 4: Radiologie 17/24

18 Introduction: Les abords focalisés sont maintenant usuellement proposés dans le traitement de l hyperparathyroïdie primaire avec imagerie concordante. L exploration bilatérale reste la référence en cas d imagerie discordante ou négative. Patients et méthodes: Sur les 900 patients adressés pour une chirurgie pour HPT I entre 2009 et 2012 dans notre service, 312 ont bénéficié d une exploration bilatérale. Nous avons retenu 185 patients dont les imageries ont été réalisées dans notre centre (dont l'échographie par un opérateur hyperspécialisé). Notre objectif était de mieux caractériser ces patients sur le plan radiologique, en corrélation avec les résultats anatomopathologique et génétique. Nous avons classé les patients en fonction de l imagerie (concordante, discordante, négative), puis nous avons fait relire les scintigraphies par un médecin nucléaire expert pour déterminer si une relecture aurait permis de proposer un abord mini-invasif. Résultats: Parmi les 185 patients, - 15% présentaient une imagerie totalement négative (53% de pathologie multiglandulaire, 47% adénome unique), - 53% présentaient une imagerie discordante (39% de pathologie multiglandulaire, 61% d adénomes uniques); - 32% présentaient une imagerie concordante (36% de pathologie multiglandulaire, 64% d adénome unique). La cervicotomie était justifiée par un geste thyroïdien (n=12), plusieurs images préopératoires (n=8), une localisation médiastinale/ectopique (n=2), une récidive (n=4). Vingt patients ont bénéficié d une cervicotomie malgré une imagerie concordante uniglandulaire. Après relecture des scintigraphies, 14% des imageries discordantes auraient pu être classées en concordantes et aboutir à une chirurgie mini-invasive. Conclusion : Une imagerie discordante ou négative ne signe pas nécessairement une pathologie multiglandulaire. La réalisation et l interprétation des examens d imagerie par médecins entrainés pourraient guider au mieux le choix de l abord chirurgical. Commentaires : Muriel MATHONNET (Limoges) BILLMANN F, BOKOR-BILLMANN T, THOMUSCH O, KOTRIKOVA B, KIFFNER E, HOPT U (Fribourg en Brisgau - Allemagne) : L'approche mini-invasive en chirurgie thyroidienne n'améliore pas le résultat cosmétique postopératoire: une étude prospective sur 635 patients. Introduction : Les techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées afin de réduire le traumatisme opératoire et/ou produire un meilleur résultat cosmétique. Cependant, les résultats cosmétiques de la chirurgie mini-invasive thyroïdienne n'ont que rarement été étudiés en utilisant une approche standardisée. Les objectifs de cette étude prospective ont été l'évaluation et la comparaison de l'image corporelle et du résultat cosmétique chez des patients opérés soit par une chirurgie thyroïdienne classique (CL) soit par chirurgie thyroïdienne mini-invasive (MI). Patients et méthodes : Six cent trente-cinq (635) patients ont été intégrés dans cette étude: 198 patients (31,2%) ont été opérés par voie mini-invasive, et 437 (68,8%) par voie classique. Un questionnaire d'évaluation de l'image corporelle, de la confiance en soi et du résultat cosmétique a été utilisé. Le logiciel SPSS 19.0 a été utilisé pour l'analyse statistique. Résultats : Bien que la longueur de l'incision cutanée ait été plus courte dans le groupe MI par rapport au groupe CL (2,8 cm vs. 3,5 cm respectivement), les scores moyens d'image corporelle, de confiance en soi et de résultat cosmétique étaient similaires dans les deux groupes (p>0,05). Aucune différence n'a pu être notée entre les deux groupes en ce qui concerne les complications postopératoires (p>0,05). Conclusion : Dans la littérature scientifique, la majorité des arguments avancés en faveur de la supériorité des techniques miniinvasives thyroïdiennes en terme de résultats cosmétiques ne sont que des avis d'experts. Dans notre département, les résultats de la présente étude semblent montrer que l'approche mini-invasive n'ait pas d'avantage significatif en terme d'image corporelle et de résultat cosmétique pour les patients par rapport à l'approche classique. De études randomisées et portant sur un nombre plus important de patients seront nécessaires afin de d'étudier les avantages de l'utilisation des techniques mini-invasives en chirurgie thyroïdienne. Commentaires : Fabrice MENEGAUX (Paris) Mercredi 27 novembre h30-17h00, Les Cordeliers Présidence : François RICHARD L Académie se réserve le droit d insérer, en début de séance, une communication rapportant une innovation chirurgicale nécessitant une décision rapide de diffusion. GAO C (Pékin, Chine): Experience of Robotic Cardiac Surgery Six hundred and fifty patients underwent robotic cardiac surgery from 2007 to 2013 in PLA General Hospital. The procedures included totally endoscopic coronary artery bypass graft on beating heart, endoscopic atraumatic coronary bypass graft on beating heart, hybrid robotic coronary artery bypass graft, mitral valve repair or replacement, totally robotic myxoma excision, totally endoscopic atrial septal defect closure on beating heart, tricuspid valve repair, totally robotic repair of partial anomalous pulmonary veins connection with pulmonary stenosis, and VSD repair. The procedures were completed with the da Vinci S or Si robot. The mean age was 58.8±9.4 years old (33 to 78 years old). All patients had successful operations. There were no operative deaths. One patient was reexplored for bleeding in the trocar site, 1 patient had hemolysis after mitral valve repair. There was no intraoperative conversion to alternative approach, and there were no da Vinci system-related adverse events. All the cases were followed up with excellent re- 18/24

19 sults. Our study shows that da Vinci cardiac surgery is safe procedure in selected patients and the surgical results are excellent, and we believe that the robotic cardiac surgery is truly minimally invasive cardiac surgery in a well trained robotic team. Intervenant : Daniel LOISANCE (Paris) Mercredi 27 novembre h30-17h00, Les Cordeliers Présidence : François RICHARD L Académie se réserve le droit d insérer, en début de séance, une communication rapportant une innovation chirurgicale nécessitant une décision rapide de diffusion. THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE en UROLOGIE Modérateur : Pierre CONORT (Paris) MOZER P (1), RENARD-PENNA R (2), CONORT P (1) (Paris) : Biopsies prostatiques avec fusion d images sous système KOELIS.(1) Service d Urologie (2) Service de Radiologie Pitié-Salpêtrière. Paris Les biopsies de prostate permettent de réaliser le diagnostic et d évaluer le pronostic du cancer de la prostate. En routine clinique, elles sont le plus souvent réalisées sous contrôle échographique en échantillonnant de façon aléatoire l ensemble de la prostate par des prélèvements. Les développements de l imagerie IRM permettent aujourd hui de localiser le cancer à l intérieur de la prostate. Les progrès récents de systèmes de fusion d images permettent de fusionner les images IRM et échographiques. Il devient ainsi possible de cibler les biopsies vers les zones suspectes IRM sans changer de façon significative la pratique clinique habituelle. Des études cliniques prospectives multicentriques sont en cours mais il semblerait que cette approche ciblée des biopsies permette d améliorer le diagnostic et l évaluation du pronostic du cancer tout en en diminuant la morbidité. Intervenant : Pierre CONORT (Paris) CONORT P(1), RENARD-PENNA R (2), COMPERAT E (3), CHARLON S (2), RICHARD F (1), BITKER MO (1), MOZER P (1) (Paris): Tolérance et efficacité de la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) en première intention pour cancer de prostate localisé : premiers résultats.(1) Service d Urologie (2) Service de Radiologie (3) Service d Anatomopathologie Hospitalier Pitié-Salpêtrière. Paris Introduction et Objectifs : L amélioration de la détection du cancer de la prostate (CaP) par l IRM multiparamétrique (IRM-mp) et les biopsies prostatiques (BP) repérées en 3 dimensions après fusion d images, permettent de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les cancers de petit volume confinés à la prostate. Les premières études cliniques de traitement focal (TF) ont déjà montré une évolution favorable. Une étude prospective sur la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) pour des CaP unifocaux a été initiée pour évaluer la tolérance et l efficacité (évaluée par la même méthode de suivi que la surveillance active dans notre pratique) : nous rapportons nos premiers résultats. Matériel et Méthodes : Depuis mars 2010, ont été inclus les CaP T1 ou T2a avec PSA 10 ng/ml, identifiés par un nodule visible en IRM-mp réalisée toujours avant les BP transrectales (utilisant l Urostation -Koelis, Grenoble-France) en sextants (soit 12 carottes) et additionnées de prélèvements ciblés sur le nodule qui doit être alors le seul site de biopsies avec adénocarcinome prostatique. Les critères d inclusion comprenaient le grade 4 de Gleason. Les patients ont signé un consentement pour un traitement par TF-HIFU (Ablatherm Imagerie Intégrée - EDAP TMS, Lyon-France) avec un suivi basé sur l IRM-mp à 1 semaine, à 6 et 24 mois, sur le PSA à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois. Les biopsies prostatiques de contrôle étaient prévues à 24 mois ou plus tôt selon l évolution clinique, la croissance du PSA après 6 mois ou l apparition, sur l IRM-mp, de zones suspectes (ESUR 10/15, score de Lickert 3/5). Résultats : L étude a porté sur 30 patients (72 ans, 57-79) prospectivement inclus de mars 2010 à septembre Principaux paramètres à l inclusion: PSA 6.5±2.0 ng/ml, volume prostatique (VP) 45±27cc (15-150) avec un nodule mesuré en IRM à 11.7±3.8 mm (5-21) ; les BP avaient montré un CaP uniquement dans cette zone : score de Gleason (SG) 3+3(18), 3+4 (9), 4+4 (3 : bilan d extension négatif, comprenant TEP à la fluoro-choline). Une résection de prostate (RTUP) de 4 à 6 copeaux au niveau de la commissure antérieure a été réalisée dans le même temps opératoire pour 26 patients : 1 seul CaP (SG 3+3) a été découvert, concordant avec un nodule antérieur vu en IRM-mp. La durée du traitement HIFU a été de 36 mn (15-90) pour un volume traité de 8.1cc ( ), soit en moyenne 20% (6%-50%) du VP. Le recul médian était de 15 mois en mars La tolérance a été très bonne en dehors de 2 rétentions urinaires (durée de 9 et 20 jours), 1 épididymite à J15. Les scores fonctionnels (mictionnel : IPSS et de sexualité : IEEF5) à l inclusion, à 3 mois et au-delà ont été inchangés. L efficacité a été évaluée sur l IRM-mp précoce qui a toujours confirmé la nécrose de la cible sans autre complication, avec parfois extension de la nécrose au-delà de la cible. A 6 mois l IRM-mp (n=30) a montré une diminution nette du volume prostatique (30±18cc, 19/24

20 contre 45±27cc avant TF-HIFU) et 5 lésions suspectes. Ces 5 lésions ont été biopsiées : 2 étaient positives avec SG 3+3 : un 2 ème HIFU a été réalisé. Le PSA (ng/ml) moyen à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 4.0±2.9, 4.3±2.7, 4.9±3.4, 4.7±3.3 respectivement. Au-delà de 6 mois, les patients (6) avec un PSA croissant ont eu une nouvelle IRM-mp et des BP : 2 avec SG 3+3 et 1 SG 4+3, 3 BP prévues. Au total 5 récidives (2 homolatérales, 2 controlatérales et 1 bilatérale), hors cible initiale, ont été mises en évidences, dont 2 sur l IRM-mp à 6 mois : 4 nouveaux traitements HIFU ont été réalisés et 1 patient reste en surveillance active. Conclusion : Le suivi sans BP systématiques semble une option raisonnable grâce à l aide de l IRM-mp et des variations (vélocité) du PSA. Le TF-HIFU est très bien toléré sans impact sur les scores et la qualité de vie des patients. Les résultats oncologiques initiaux sont encourageants mais nécessitent un suivi prolongé avant de conclure premièrement à une alternative à la surveillance active, et deuxièmement à une efficacité similaire au traitement complet pour les formes de CaP très limitées. AZZOUZI R (Angers) : Photothérapie dynamique dans le cancer de la prostate localisé Le dépistage du cancer de la prostate est sujet à controverse depuis déjà de nombreuses années. Bien que l Urologie française est largement contribuée aux avancées thérapeutiques ces deux dernières décennies, la France n échappe pas à ce débat (1). Plus que le dépistage, la réelle problématique en matière de cancer de la prostate localisé, notamment à bas risque, reste le surtraitement avec ses effets secondaires redoutés. La première réponse apportée par la communauté urologique a d abord été la surveillance active qui certes évite le surtraitement mais n a aucun impact sur l histoire naturelle de la maladie, laissant ainsi 60% des patients sortir de la fenêtre de curabilité (2). L avènement des thérapies focales comme alternatives thérapeutiques semblent donc répondre à une réelle attente tant en terme d efficacité oncologique que de bonne tolérance notamment sur la continence et surtout le maintien de la fonction érectile. La photothérapie dynamique de prostate est une technique chirurgicale qui vise, à l aide d un photosensibilisant activé par une lumière laser, à obstruer les vaisseaux de la zone traitée et par conséquent obtenir une nécrose de la tumeur et du tissu environnant. Les fibres laser sont positionnées en transpérinéale sous contrôle échographique endorectal. La prise en charge peut se faire en chirurgie ambulatoire mais dans le cadre des 3 phases 2 européennes et américaine ainsi que de la phase 3 européenne, les patients sortaient à J1. A 6 mois du traitement, les biopsies étaient négatives dans le lobe traité dans plus de 80% des cas. Dans le même temps, 85% des patients ne modifiaient pas leur qualité érectile et aucun n était incontinent. Il semble que la photothérapie de prostate dans le cancer de prostate localisé soit une alternative intéressante à continuer à évaluer dans le cadre de la phase 3 européenne actuellement en cours. Intervenant : Pierre MOZER (Paris) MERIA P, LEGRAND G, FROGER L, COFFIN A, BAZELAIRE DE C, PLOUSSARD G, CORTESSE A, KERVILER DE E, DESGRANDCHAMPS F, MONGIAT-ARTUS P : Cryothérapie des petites tumeurs rénales sous anesthésie locale, étude prospective monocentrique de faisabilité. Services d'urologie et d'imagerie médicale, hôpital St-Louis. Contexte et objectifs : Le cancer du rein est le 3ème cancer urologique avec 8000 nouveaux cas par an en France. Depuis 20 ans, l incidence du cancer du rein localisé et de petite taille est en constante augmentation, liée en grande partie à l essor de l imagerie médicale. Ces tumeurs de moins de 4 cm sont classiquement peu agressives et leur potentiel de croissance est faible, de l ordre de 3 à 4 mm par an. Le développement récent des techniques ablatives (radiofréquence, cryothérapie) a permis de proposer une option alternative à la surveillance et à la chirurgie partielle chez les patients fragiles et ceux répondant à des indications absolues de préservation du capital néphronique. La cryothérapie, jusque-là réalisée par voie laparoscopique, est devenue possible par voie percutanée, grâce au développement de cryosondes de 17 Gauge. Les objectifs de cette étude étaient d évaluer la faisabilité, la tolérance et les résultats à moyen terme de la cryothérapie percutanée sous anesthésie locale et contrôle scannographique pour les petites tumeurs du rein Patients et méthodes : Les patients ayant une tumeur rénale localisée de moins de 4cm et ayant soit une contre-indication anesthésique soit la nécessité d une préservation du capital néphronique ont été inclus prospectivement dans l étude. L évaluation préthérapeutique comprenait une IRM et une biopsie rénale. La cryothérapie était effectuée sous anesthésie locale sous contrôle scannographique. Les données ont été recueillies prospectivement et le suivi a été effectué par une IRM avec injection à 24 heures du traitement puis à trois mois puis tous les six mois. La faisabilité était définie par (i) l accès percutané à la tumeur, (ii) la tolérance à l intervention sous anesthésie locale exclusive (échelle visuelle analogique), (iii) l absence de complication et (iv) le traitement complet du volume de la tumeur (clinique et sur l IRM de contrôle à h24). L échec carcinologique était défini comme l apparition d une prise de contraste intra-lésionnelle ou l augmentation du volume lésionnel au cours de la surveillance radiologique. Nous n avons délibérément pas effectué de biopsies systématiques de contrôle. Résultats : Cent quarante-trois traitements par cryothérapie percutanée ont été réalisées chez 129 patients (âge moyen : 69,7 +/- 10 ans) et 131 tumeurs rénales de moins de 4 cm entre juin 2009 et septembre La faisabilité de la cryothérapie percutanée a été de 98%. Une anesthésie locale exclusive a permis de réaliser le geste dans de bonnes conditions et avec une excellente tolérance du patient (EVA moyenne peropératoire et post-opératoire respectivement de 1,59 et 0,70/10). La fréquence des complications a été de 9,1% dont 2 complications de grade 3 (1,4%). La durée d hospitalisation a été de 24h pour 93% des patients. Treize patients (10%) ont eu une deuxième cryothérapie pour échec (10 patients) ou apparition d une nouvelle tumeur (3 patients). Avec un suivi moyen de 17,3 mois, le taux de récidive a été de 10,5%. La survie sans récidive à 2 ans était de 82,5%, les survies spécifique et globale étaient de 100% Conclusion : La cryothérapie percutanée sous anesthésie locale est une technique faisable et bien tolérée. Elle offre des résultats oncologiques satisfaisants à moyen terme. Il est nécessaire d augmenter la durée de suivi pour juger de l efficacité carcinologique. Il sera aussi utile d optimiser le parcours de soins des patients pour pouvoir réaliser l intervention en ambulatoire. 20/24