Cancer du colon métastatique stratégies multimodales. Professeur Serge Leyvraz Centre Pluridisciplinaire d Oncologie CHUV-Lausanne

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1 Cancer du colon métastatique stratégies multimodales Professeur Serge Leyvraz Centre Pluridisciplinaire d Oncologie CHUV-Lausanne

2 Histoire fréquente Patient de : Adeno ca du rectum, moy différentié, ct3 N0M0 Rthérapie préop 41.6 Gray, : Résection ant basse : 6 métastases hépatiques, dans le I, VII, VI, VIII 2 de > 3cm, et les autres < 1 cm Hépatectomie dte, résection partielle du I et cryodestruction lésions du IV et II TS sain, une à 0.5mm Méta pulmonaire en Progression Irino/oxali/xeloda Résection cunéiforme par thoracoscopie

3 Histoire fréquente Patient de : récidive unique sur TS Segmentectomie IVb Embolisation d une fistule arterioporte dans seg II Métast pulmonaire unique Lobectomie moyenne dte CT scan thoraco-abdominale :NED

4 Cancer du colon Nbre NC en Suisse : 4000 / an Métastases synchrones 20 % soit 800/ an Métastastases métachrones 30 % soit 1200/ an Localisations des métastases: foie, poumon, péritoine, autres Survie sans résection des métastases hépatiques (N= 156) S.B ENGMARK et al, Cancer 1969, 23: : JS Wagner et al, Ann Surg : :

5 Métastases hépatiques résécables unique multiples Wilson SM and Adson MA, Arch Surg 1979, 111:

6 Liver metastases Strangl R et al, The Lancet 1994, 343:

7 Résectabilité des métastases hépatiques Critères d Ekberg 1. Nombre de métastases < 4 2. Marges de résection > 1cm 3. Absence de métastases extra-hépatiques (n=68) (n=68) < 4 metast. >10mm. > 4 metast. < 10mm. 0-10mm. Ekberg et al Br J Surg 73:727-31, 1986

8 Changement de dogme Résectabilité RFA et autres traitements focalisés Embolisation portale Chimiothérapie Agents biologiques Adjuvant Neoadjuvant Conversion Stratégie multidisciplinaire

9 Nombre de métastases (N= 159) # metastases: 5 (4-14) T Pawlik et al, J Gastointest. Surg : 240-8

10 Taille des métastases Taille metastases: cm (N=484) < 8cm 8-12 cm > 8cm > 12 cm Z.Z Hamady et al, Ann.Surg.Oncol 2006, 13:

11 Marges de résection des métastases hépatiques (N=557) TM Pawlik et al, Ann Surg, 2005, 241:

12 Métastases hépatiques + pulmonaires ou péritonéales Métastases pulmonaires (n=131) Métastases peritonéales (Cytoreductive surgery + CHIP) (N= 131) (N= 24) years G Miller et al, J Am Coll Surg 2007;205: D Elias et al, Eur J Surg Oncol, 2006; 32:

13 D Elias et al, Ann Surg Oncol, 2005; 12: Métastases hépatiques + autres sites

14 Résections répétées de métastases hépatiques Méta-analyse de 21 études (n=3741) A. Antoniou et al, Surgery 2007;141:9-18

15 Evolution des traitements systémiques

16 1 ère ligne de chimiothérapie Etude Patients # Thérapie RR Total % RR KRAS -WT OS mois OS KRAS -WT CRYSTAL 1198 FOLFIRI + Cetuxi OPUS 338 FOLFOX + Cetuxi COIN 729 KRAS-WT FOLFOX/XELOX + Cetuxi PRIME 656 KRAS-WT FOLFOX Panitimumab Hurwitz 813 IFL + Bevacizumab NO FOLFOX/XELOX + Bevacizumab PACCE 230 FOLFIRI/ Beva + Panitimumab PACCE 823 Oxali-CT / Beva + Panitimumab CAIRO2 736 XELOX+ Beva + Cetuxi

17 Combinaisons Chimiothérapie et Chirurgie pour les métastases hépatiques Traitement Adjuvant: Après la résection hépatique Traitement Néo-Adjuvant: Avant et Après la résection hépatique de métastases résécables. Traitement de Conversion : Traitement pour rendre des métastases non-résecables, résecables

18 Traitement Adjuvant: : AURC 9002 Surgery Bolus 5-FU + LV days 1-5 every 4 weeks x 6 R Surgery 171 patients Resected liver metastases 95% had 3 or fewer Goal: Improved DFS Portier, G. et al. J Clin Oncol 2006; 24:

19 Survival (%) Disease-free Survival After Liver Resection Chemotherapy No chemotherapy Group Surgery Chemotherapy (p=0.028) Median DFS 17.6 months 24.4 months Months 5-year overall survival: chemotherapy group, 51.1% v control group, 41.1%; odds ratio for death, 0.73; 95% CI, 0.48 to 1.10; P.13) Portier, G. et al. J Clin Oncol; 2006;24:

20 Chimiothérapie adjuvante par 5FU/LV après résection hépatique Median PFS: 27.9 mois Median PFS: 18.8 mois Median OS: 62.2mois Median OS: 47 mois E Mitry et al.j Clin Oncol 26:

21 Traitement néo-adjuvant EORTC (EPOC Trial) FOLFOX4 x 6 cycles Surgery FOLFOX4 x 6 cycles R Surgery 364 patients randomized Potentially resectable ( 4 liver metastases) Perioperative CT (n = 182) 159 (87.3%) underwent surgery 151 (83.0%) resected 80 (44%) completed the CT Surgery (n=182) 170 (93.4%) underwent surgery 152 (83.0%) resected Nordlinger B, et al. The Lancet Oncology 371: , 2008

22 Patients (%) Traitement néo-adjuvant EORTC (EPOC Trial) Response # (%) Complete response: 7 (3.8%) Partial response: 73 (40.1%) Stable disease: 64 (35.2%) Progressive disease: 12 (6.6%) 8 progressed after 3-4 cycles, 3 were resected 4 progressed after 6 cycles, 1 was resected PFS at 3 Years Resected patients HR: 0.73; 95% CI: ; P = Peri-Op CT Surgery Only Nordlinger B et al. Lancet Oncology 371: , 2008

23 Adjuvant ou néo adjuvant pour le métastases résecables d emblée? (N= 499) S. K. Reddy et al. Ann Surg Oncol (2009) 16: Voir aussi K Lehmann et al Ann. Surg. 255 :

24 Traitements de Conversion Authors Year Patients # Therapy RR % No Resection n(%) 5-Year Survival, % Bismuth Fu-Fol-Ox (16) 40 Giacchetti Fu-Fol-Ox (51) 51 Adam Fu-Fol-Ox 95 (14) 34 Wein Fu-Fol 42 6 (11) -- Rivoire Fu-Fol-Ox 57(43) 37 Alberts FOLFOX (33) Masi FOLFOXIRI 70 37(19%) 42

25 Traitement de Conversion CELIM randomised phase 2 trial FOLFOX6 + Cetuximab x 8 cycles x 6 cycles R FOLFIRI + Cetuximab x 8 cycles Résection Pas de résection x 4 cycles 111 patients with technically non-resectable or 5 metastases G.Folprecht et al., Lancet Oncol 2010, 11:38-47

26 CELIM: By R0 resection status Progression free survival Overall survival Not R0 resected n= ( ) 100% HR 2.07 ( ) p= % R0 resected n= ( ) 80% R0 resected n= ( ) Not R0 resected n= ( ) 100% HR 2.34 ( ) p= % 60% 40% 40% 20% 20% 0% Months 0% Months Folprecht et al, ECCO 2011

27 Qui bénéficie d une résection de métastases hépatiques? Ekberg/ patients Nordlinger/ patients Fong/ patients Rees/ patients Marges < 10mm Maladie extrahép # de métastases > 4 Marges < 10mm # de métast. >4 Taille métast > 5cm Temps à métast < 2 ans Gglions + 1 aire > T3 CEA > 30 Age > 60 ans R1 Maladie extrahép # de métast > 1 Taille métast > 5cm Temps à métast < 1 an Gglions + CEA > 200 R1 Maladie extrahép # de métastases > 3 Taille métast > 5cm Gglions + Peu différentié CEA > 60

28 Qui bénéficie d une résection de métastases hépatiques après FOLFOX Demain : Caractéristiques biologiques? ou génomique? H. Sorbye, et al Ann Surg 2012;255:

29 Conclusions But: Obtenir une situation où toutes les lésions métastatiques sont réséquées, en laissant % de foie fonctionnel Moyen: Multidisciplinarité et concertation: Radiologue Nucléariste Oncologue Chirurgien Pathologiste