COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE DE MOYEN ET LONG SÉJOUR LA GRAFENBOURG

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE DE MOYEN ET LONG SÉJOUR LA GRAFENBOURG 7 RUE ALEXANDRE MILLERAND BRUMATH OCTOBRE 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ DECEMBRE 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.15 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.15 II.1 Rappel du libellé de la réserve... p.15 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé... p.15 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé... p.15-2 / 15 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15 -

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15 -

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 15 -

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement Nombre de lits et places Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre de moyen et long séjour La Grafenbourg Ville : Brumath Région : Alsace Département : Bas-Rhin Public CH SSR 10 lits, USLD 60 lits (maison de retraite 86 lits autorisés SSIAD 30 places) 1 Soins de suite ; soins de longue durée. L activité de soins de suite et de réadaptation s adresse à des patients âgés adressés par des établissements de court séjour du département (essentiellement le centre hospitalier de Haguenau et le centre de traumatologie et d orthopédie d Illkirch-Graffenstaden) nécessitant des soins de rééducation. L activité de soins de longue durée s exerce au bénéfice de patients âgés (sauf dérogations) ayant perdu leur autonomie de vie. Pour l année 2005, moyenne d âge en moyen séjour : 82 ans, en long séjour : 84 ans. 117 entrées en moyen séjour, 23 en long séjour. L établissement gère un service de soins infirmiers à domicile de 30 places et une maison de retraite de 86 lits. Pour la pharmacie, convention avec le CH de Bischwiller dans l attente d une mise en place d un groupement de coopération sanitaire, pour les analyses biologiques, recours à un laboratoire d analyses médicales situé à Brumath, pour l imagerie, recours au service de radiologie du CH de Haguenau. Le traitement du linge est effectué par un groupement d intérêt public à l exception du linge personnel des résidants assuré en interne. Le recrutement s effectue dans le besoin de population avoisinant. L évolution récente de l établissement est marquée par le développement de la prise en charge médicale suite à l obtention d un poste, pourvu, de praticien gériatre à temps plein. Fermeture pour raison de sécurité de 26 lits de maison de retraite. -8 / 15 -

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - le Centre de moyen et long séjour la Grafenbourg, sis 7, rue Alexandre Millerand Brumath. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 9 février Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 30 mai au 02 juin 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 15 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique de respect des droits du patient n est pas formalisée. Le projet médical et le projet infirmier prennent en compte les droits du patient. Les droits du patient sont en pratique respectés : accès aux locaux facilité, accueil organisé, informations administratives et médicales recueillies et diffusées, besoins du patient identifiés et pris en compte, confidentialité respectée. L établissement a constitué sa Commission de relations avec les usagers et la qualité. Le programme récent d amélioration de la qualité comporte des actions d amélioration dont plusieurs ont déjà été mises en place. L établissement doit poursuivre l action engagée en mettant en place un dispositif de gestion des plaintes et réclamations et en évaluant le respect des droits des patients. I.2 Dossier du patient La politique du dossier n est pas formalisée. Cependant l établissement s est organisé pour élaborer et tester un nouveau dossier sur le point d être diffusé. Le recueil d informations réalisé permet d assurer la continuité des soins, dans le respect de la confidentialité des informations détenues. La gestion du dossier est maîtrisée par les professionnels. L établissement doit poursuivre la mise en place de son dossier du patient, en homogénéiser l archivage, et à terme en réaliser l évaluation. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement dispose d un projet médical et d un projet de soins élaborés à partir d une réflexion pluridisciplinaire approuvés par les instances représentatives de l établissement en octobre L accueil des patients est organisé, la présence des proches facilitée et l intervention de l association de bénévoles est bien ancrée dans l établissement. L évaluation initiale et régulière des besoins et de l état de santé du patient est réalisée. Le personnel est sensibilisé à la prise en charge des besoins spécifiques du patient et à la détection de la douleur et de la souffrance psychique. La coordination de la prise en charge du patient est organisée entre les personnels médicaux et paramédicaux. Des transmissions orales et écrites, avec planification murale, sont réalisées entre les équipes paramédicales au sein des secteurs de soins. L établissement envisage la mise en place de réunions de coordination interdisciplinaires associant simultanément l ensemble des -10 / 15 -

11 professionnels concernés, ce qui n a pu être réalisé jusqu à aujourd hui. Le manque d effectifs ne permet pas d assurer une présence infirmière la nuit. Le médecin responsable prend les mesures d orientation qui s imposent afin de prévenir dans toute la mesure du possible les risques pour les patients. En cas de nécessité un système de garde avec des médecins contractuels et libéraux est en place. Le recours à la garde est d ailleurs en diminution depuis la nomination du médecin plein temps. L établissement conscient de la nécessité d assurer la présence d Infirmières diplômées d État la nuit compte tenu de la présence de patients en réadaptation fonctionnelle, devra dés que possible organiser la continuité des soins 24h/24. Le circuit du médicament a fait l objet de mesures d amélioration. Le recours à une Pharmacie à usage intérieur a été organisé. Cependant la gestion du médicament peut être encore améliorée et le circuit de travail simplifié, notamment en liaison avec l informatisation du dossier du patient en projet. Il conviendra de supprimer les transcriptions infirmières. Dans la perspective de la certification, l établissement doit poursuivre la mise en place de protocoles thérapeutiques et organiser l évaluation de ses pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement est en cours de finalisation. La composante projet médical fixe des orientations claires pour l orientation de l établissement dans le dispositif de santé local. L établissement a connu quelques difficultés financières en voie de résorption et est engagé dans la négociation de la convention tripartite qui devrait contribuer à améliorer sa situation. Le fonctionnement institutionnel a été conforté avec la reprise des activités du Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail, la mise en place du Comité de lutte contre les infections nosocomiales et de la Commission de relations avec les usagers et la qualité. L engagement de toutes les composantes professionnelles au service du patient et de l établissement est un atout majeur qui permet à cet hôpital de fonctionner avec efficacité et de s inscrire depuis peu, mais en un temps record dans une démarche d amélioration de la qualité avec des résultats tangibles et quasi-immédiats. L aboutissement de ces efforts devrait se traduire par une reconnaissance de l autorité de tutelle qui permette à l établissement d envisager une programmation pluriannuelle de ses objectifs avec le financement qui les accompagne. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social a été élaboré à partir des attentes des personnels. Depuis 2000, l établissement a développé une politique de gestion des ressources humaines basée sur l adaptation des compétences aux besoins. Les recrutements de personnels paramédicaux, d un pharmacien et plus particulièrement d un médecin à temps plein, ont permis de renforcer la qualité globale de la prise en charge. Les professionnels démontrent leur implication par leur participation aux instances, par des actions liées aux conditions de travail ; par un dialogue social constructif et facilité par la taille de l établissement ainsi par leur participation à un plan de formation adapté aux besoins de l établissement. L évaluation des agents se développe. Elle est en cours de formalisation. Il reste à généraliser la procédure. Un travail sur l accueil des nouveaux personnels et sur les fiches de poste des agents est planifié. La dynamique d amélioration se traduit par les plans d actions qualité dans les différents domaines des ressources humaines ainsi qu une réflexion continue sur les conditions de travail. L établissement formalise depuis peu les procédures, une définition d indicateurs et d évaluations reste à concrétiser. -11 / 15 -

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement dispose de fonction logistiques opérationnelles et sert aux patients des prestations de qualité dans le domaine de la restauration, de l entretien du linge, de l hygiène des locaux et de la sécurité. L environnement de l établissement fort bien entretenu complète agréablement cet ensemble. Le personnel est engagé dans cette démarche au service du patient. Dans un contexte de mise en place récente de la démarche qualité, le développement de l évaluation de la satisfaction des utilisateurs internes et des patients viendra conforter ces bons résultats en apportant des pistes d amélioration complémentaire à exploiter. I.7 Gestion du système d information L établissement n a pas formalisé à ce jour de politique de gestion du système d information. Les projets de l établissement mentionnent des axes de progrès dans la structuration des informations. Le système d information est principalement oral. Les écrits se formalisent. L informatisation est peu développée. Un groupe de travail s est constitué autour du thème et a engagé une réflexion sur l archivage des données. Les professionnels respectent avec vigilance la confidentialité des éléments recueillis et transmis. Le médecin, référent Département d information médicale, est en train de développer le système d information médicale avec le suivi du Programme de médicalisation du système d information. Le projet social prévoit l organisation des informations en vue de l informatisation des données. Le schéma directeur du système d information reste à élaborer ainsi que l évaluation de la satisfaction des utilisateurs dans ce domaine. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement s est engagé très récemment dans la démarche qualité. Cet engagement a cependant été extrêmement rapide et bien coordonné. Des thèmes fédérateurs tels que l identification et la réponse aux besoins des usagers, la réactivité face aux dysfonctionnements, les vigilances sanitaires et la sécurité, le dossier du patient ont été identifiés à partir des résultats de l auto-évaluation et une structure réduite issue du comité de pilotage a pris le relais pour poursuivre le travail engagé. Les différentes composantes du personnel de l établissement ont fait preuve d un engagement très actif, les actions d amélioration définies en cours d auto-évaluation ont été réalisées en respectant le planning défini et un nombre important d entre elles dans un temps très court. L écoute patient, débutante, est à structurer et à développer. La notion d amélioration continue de la qualité a été intégrée sans délai et les changements produits tout à fait perceptibles. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sont désormais organisées et les correspondants identifiés pour la pharmaco-, matério-, infectiovigilance et le suivi transfusionnel. Une commission émanant de la Commission médicale d établissement s est constituée pour venir en relais du suivi des vigilances, de la qualité et de la sécurité. Les alertes sont transmises les professionnels sont informés. Le suivi posttransfusionnel est organisé et formalisé dans le dossier du patient. La fiche de déclaration des événements indésirables est en cours de réajustement. Les responsables -12 / 15 -

13 des vigilances sont les initiateurs du développement récent de ces surveillances. Les infirmiers mettent en œuvre les modalités de suivi définies. La dynamique de l établissement se constate par la réactivité des professionnels en matière de mise en place des organisations et le déploiement des procédures. Une information institutionnelle ciblée est prévue. La précision des modalités d évaluation des activités de vigilance sanitaire et de suivi posttransfusionnel permettra de finaliser le plan d action. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux est traduite dans le programme du Comité de lutte contre les infections nosocomiales, récemment créé. Il reprend l ensemble des actions d amélioration en cours et propose un plan annuel axé sur l hygiène en général. Les thèmes définis sont : la formalisation des procédures dans tous les domaines, la formation, la prévention et la surveillance du risque infectieux à travers les Bactéries multirésistantes, les Accidents d exposition au sang, la légionelle. L implication et l engagement de tous les professionnels sont repérables de par l envergure du travail accompli, notamment depuis la mise en évidence des axes d évolution et les nombreuses actions abouties. Les instances, le médecin du travail participent activement au programme. Des compétences extérieures sont recherchées pour optimiser l ensemble. Des actions correctrices sont en cours et vont se poursuivre. La dynamique d évaluation en est à ses débuts, quelques indicateurs sont en place. Il reste à finaliser le suivi des Bactéries multirésistantes et de la consommation des antibiotiques, le document unique sur les risques professionnels. -13 / 15 -

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Supprimer les transcriptions des prescriptions médicales. - Généraliser les entretiens annuels d évaluation des personnels. Réserve - Garantir la continuité des soins infirmiers 24 h sur 24 et notamment la nuit. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai de un an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -14 / 15 -

15 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en octobre 2007 Ce rapport de suivi a été communiqué à la HAS, pour délibération, en décembre II II.1 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Rappel du libellé de la réserve - Garantir la continuité des soins infirmiers 24 h sur 24 et notamment la nuit. II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé Appréciation de la Haute Autorité de santé A la suite de la réception du rapport d accréditation, l établissement a engagé une négociation pour l obtention de moyens en personnels supplémentaires auprès des autorités de tutelles. L évaluation du besoin a fait ressortir la nécessité de recruter des postes d Infirmières Diplômées d Etat supplémentaires. Plusieurs postes ont été obtenus en Les recrutements ont été lancés dès le mois de janvier Ceci a abouti à la prise de fonction de deux Infirmières Diplômées d Etat en équipe de nuit au mois de mai 2007, puis d une troisième infirmière en août L organisation du travail de jour de l équipe soignante a été revue en liaison avec l arrivée d infirmières travaillant la nuit. La continuité des soins infirmiers 24 heures / 24 est assurée par une équipe infirmières de nuit depuis le mois de juin II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -15 / 15 -